股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)與倒三角形空心螺釘治療Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折的回顧性對(duì)比研究

周正龍,陳曉磊,汪文錄

河南省第二人民醫(yī)院骨科二病區(qū),鄭州 451191

股骨頸骨折是一種常見的創(chuàng)傷類型,多由暴力損傷導(dǎo)致,臨床上常按骨折損傷程度分為4型(即Garden分型法),Garden Ⅰ型是不完全骨折,通常采用非手術(shù)治療,而Ⅱ～Ⅳ型屬于完全骨折,其中Ⅲ型和Ⅳ型分別伴輕度、完全移位,往往需要手術(shù)治療[1]。由于股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn),股骨頸骨折Pauwels 角較大(>50°),股骨距不完整,骨折斷面垂直,且股骨頸后下皮質(zhì)易出現(xiàn)粉碎,因此二次手術(shù)、骨不連、股骨頭壞死、內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高[2]。傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘、倒三角形空心螺釘(inverted triangle cannulated screws,ITCS)內(nèi)固定是Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折的常用治療方法,其中動(dòng)力髖螺釘能對(duì)骨折產(chǎn)生加壓作用,穩(wěn)定性好[3]。ITCS采用3枚呈倒 “品”字型空心加壓螺釘平行植入,可滑動(dòng)加壓、把持力強(qiáng),且創(chuàng)傷小,對(duì)局部血供影響小[4-5]。股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)(femoral neck system,FNS)是近年來(lái)根據(jù)股骨頸系統(tǒng)的生物力學(xué)性能開發(fā)的內(nèi)固定裝置,在治療不穩(wěn)定股骨頸骨折方面具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性,且可通過微創(chuàng)切口和通道完成操作[6]。本研究回顧性分析FNS和ITCS內(nèi)固定治療Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折患者的臨床資料,對(duì)比其療效,旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)X線片或CT提示新鮮單側(cè)股骨頸骨折;(3)Garden分型Ⅱ～Ⅳ型;(4)入組前下肢關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位損傷;(2)關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、骨結(jié)核;(3)術(shù)前難以控制的高血壓、高血糖;(4)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙?；仡櫺苑治?019年1月—2021年1月河南省第二人民醫(yī)院骨科收治的47例行FNS內(nèi)固定術(shù)股骨頸骨折患者的臨床資料,另選取同期于筆者醫(yī)院行ITCS內(nèi)固定術(shù)的43例Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、側(cè)別、Garden分型、致傷原因比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究獲河南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HN2018120116),患者及家屬均知情同意本研究,并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法

兩組手術(shù)均由筆者醫(yī)院骨科副主任及以上醫(yī)師操作完成。術(shù)前處置:術(shù)前皮牽引下手法復(fù)位,給予抗凝、消腫和鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉,患肢固定于專用牽引床支架床牽拉患肢,適當(dāng)內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)閉合復(fù)位骨折端。閉合復(fù)位不滿意者采用克氏針撬撥輔助復(fù)位或髖關(guān)節(jié)前直接切開復(fù)位。

FNS組:于大轉(zhuǎn)子外側(cè)作一縱行切口,自小轉(zhuǎn)子尖部向遠(yuǎn)端延伸,長(zhǎng)約4cm,依次切開皮膚、皮下及闊筋膜,分離股外側(cè)肌至骨膜,置入抗旋導(dǎo)針,采用成角導(dǎo)向器(130°)置入中央導(dǎo)針達(dá)軟骨下5mm內(nèi),X線透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頸中心后測(cè)深,沿中央導(dǎo)針擴(kuò)孔插入FNS,床旁X線透視儀確認(rèn)鎖定鋼板位于股骨干中央,擰入鎖定螺釘和抗旋螺釘,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)多功能桿加壓股骨頸骨折塊。床旁X線透視儀確定復(fù)位和內(nèi)固定完好,先對(duì)切口應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗,然后縫合和包扎。術(shù)后皮下注射低分子肝素4 000U(1次/d)以預(yù)防靜脈血栓,并給予鎮(zhèn)痛類藥物應(yīng)用。術(shù)后第2天復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片,術(shù)后第3天開始床上被動(dòng)鍛煉,術(shù)后2～6周扶雙拐部分負(fù)重鍛煉,骨折愈合后可逐漸過渡到完全負(fù)重鍛煉。

ITCS組:暴露骨折部位后分別于股骨距上方置入第1枚導(dǎo)針,股骨頸前上和后上方置入第2、3枚平行導(dǎo)針,3枚導(dǎo)針呈倒三角分布,導(dǎo)針深度達(dá)軟骨下5mm內(nèi)后沿導(dǎo)針方向擴(kuò)孔,依次擰入3枚空心釘(直徑7.3mm),擰緊加壓股骨頸骨折端。術(shù)后處理措施同F(xiàn)NS組。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)(包括術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間)。(2)骨折復(fù)位:術(shù)后2d拍攝正側(cè)位X線片,對(duì)兩組骨折復(fù)位情況通過Garden對(duì)線指數(shù)[7]和 Haidukewych 評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),Garden對(duì)線指數(shù)分為Ⅰ級(jí)復(fù)位(正位呈160°,側(cè)位呈180°)、Ⅱ級(jí)復(fù)位(正位呈155°,側(cè)位呈180°)、Ⅲ級(jí)復(fù)位(正位<155°或側(cè)位>180°)和Ⅳ級(jí)復(fù)位(正位呈150°,側(cè)位>180°)。Haidukewych評(píng)分分為優(yōu)(移位<2mm,成角<5°)、良(移位2～5mm,成角5°～10°)、可(移位>5～10mm,成角>10°～20°)、差(移位>10mm,成角>20°)。(3)髖關(guān)節(jié)功能:術(shù)前及術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月,通過髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),該評(píng)分從疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能(步態(tài)、行走時(shí)輔助、行走距離、功能活動(dòng))4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。(4)并發(fā)癥:股骨頸短縮、骨不連、股骨頭壞死等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FNS組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于ITCS組(P<0.05),見表2。FNS組和ITCS組Garden對(duì)線指數(shù)、Haidukewych評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。 經(jīng)整體比較(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析):兩組Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后均逐漸增高(P時(shí)間<0.05),且兩組交互效應(yīng)不顯著(P交互>0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)顯示FNS組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分均高于ITCS組(P<0.05),見表4。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組骨折復(fù)位效果比較 [n(%)]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較分)

術(shù)后并發(fā)癥方面,FNS組發(fā)生股骨頸短縮1例,ITCS組10例,ITCS組有3例骨不連,1例股骨頭壞死,FNS組股骨頸短縮發(fā)生率低于ITCS組(P<0.05),兩組骨不連、股骨頭壞死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。股骨頸短縮患者給予促骨生長(zhǎng)藥物,補(bǔ)充鈣劑治療;骨不連患者給予局部外敷活血化瘀藥物促使局部血液循環(huán),給予特立帕肽刺激骨形成,配合超聲波等治療以促使骨折愈合;股骨頭壞死患者給予活血、促骨質(zhì)生成藥物應(yīng)用以改善微循環(huán),緩解疼痛,加速骨質(zhì)生成。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,46歲,交通事故致左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),行股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)(FNS)內(nèi)固定治療。a.術(shù)前正位X線片;b、c.術(shù)中沿導(dǎo)針置入FNS;d、e.術(shù)后2d正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位、內(nèi)固定良好;f.術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示骨折愈合、股骨頸無(wú)短縮

圖2 患者男性,42 歲,交通事故致右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),行倒三角形空心螺釘(ITCS)內(nèi)固定治療。a.術(shù)前正位X線片;b.術(shù)中倒三角排列的導(dǎo)針,沿導(dǎo)針置入ITCS;c、d.術(shù)后2d正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位、內(nèi)固定良好;e.術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示股骨頸短縮;f.術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示股骨頭壞死、螺釘切出

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

討 論

目前股骨頸骨折內(nèi)固定物種類較多,動(dòng)力髖螺釘和ITCS是常見的兩種類型,傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘不僅創(chuàng)傷大,而且操作難度大,常引起股骨頸短縮[3],ITCS采用3枚空心釘呈倒三角向股骨頸置入可獲得較高的穩(wěn)定性,且較傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘創(chuàng)傷性小,但是其生物力學(xué)強(qiáng)度不及傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘[10]。部分暴力損傷導(dǎo)致的股骨頸骨折患者采用ITCS內(nèi)固定復(fù)位效果不理想,失敗率高,發(fā)生骨折不愈合和骨壞死的可能性更大[11],并可能出現(xiàn)股骨頸短縮,影響髖關(guān)節(jié)功能和行走姿勢(shì)及速度[12]。

FNS是基于微創(chuàng)和生物力學(xué)研發(fā)的股骨頸骨折專用內(nèi)固定系統(tǒng),包含主釘(鎖定空心螺釘)、防旋螺釘和角度板三部分,其中主釘圓柱狀螺栓設(shè)計(jì)可保證在置入過程中準(zhǔn)確復(fù)位,低切跡設(shè)計(jì)可減少外側(cè)突出,防旋螺釘與鎖定螺栓之間含滑動(dòng)設(shè)計(jì),可提供20mm滑動(dòng)空間,角度板則提供最佳的置入物占位[13-14]。本研究顯示FNS組骨折愈合時(shí)間短于ITCS 組,髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于ITCS 組,表明FNS可促進(jìn)術(shù)后骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因?yàn)?首先,FNS生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng),FNS螺栓與防旋螺釘之間角度固定,可提供成角穩(wěn)定性。其次,FNS主釘與防旋螺釘成角7.5°可保證抗旋性能和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,并避免“Z”字效應(yīng)切割股骨頭,因此FNS治療的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。第三,FNS滑動(dòng)設(shè)計(jì)可提供滑動(dòng)加壓,在骨折愈合過程中滑動(dòng)加壓可提供骨折端持續(xù)加壓,加速骨折愈合[15],進(jìn)而縮短骨折愈合時(shí)間。兩組術(shù)后復(fù)位效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明FNS和ITCS均可達(dá)到理想的手術(shù)復(fù)位效果,這與FNS和ITCS 穩(wěn)定性高,保證在置入過程中準(zhǔn)確復(fù)位有關(guān)。

本研究FNS組手術(shù)時(shí)間短于ITCS組,分析原因?yàn)镕NS主釘圓柱狀螺栓設(shè)計(jì)可保證置入過程中復(fù)位效果,因此大大減少反復(fù)調(diào)整螺釘位置的操作以及透視次數(shù),進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。

FNS組術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生率低于ITCS 組,推測(cè)原因?yàn)镕NS固定支撐強(qiáng)度和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高,可減少因生物力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的股骨頸短縮[13]。另外FNS可提供20mm的滑動(dòng)空間,可降低股骨頸短縮發(fā)生率,即便股骨頸短縮也不會(huì)對(duì)骨折端穩(wěn)定性造成太大的影響。而ITCS如果不能使3枚空心釘呈倒三角向置入,則有可能增加退釘、骨折移位和股骨頸短縮的發(fā)生率。另外ITCS術(shù)中反復(fù)置釘,調(diào)整螺釘位置可導(dǎo)致骨折端骨量丟失,影響內(nèi)固定穩(wěn)定性,繼而增加術(shù)后股骨頸短縮風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,FNS內(nèi)固定治療Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折操作簡(jiǎn)便,手術(shù)耗時(shí)短,術(shù)后骨折愈合快,有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生率低,優(yōu)于ITCS,更適合Garden Ⅱ～Ⅳ型股骨頸骨折的治療。但本研究存在部分不足或局限性,未對(duì)本研究結(jié)果從生物力學(xué)角度進(jìn)行考察分析,有待后期進(jìn)一步展開深入研究;同時(shí)由于病例收集時(shí)限原因,本次研究的病例僅隨訪1年,時(shí)間偏短,結(jié)果可能存在一定的偏倚,未來(lái)將對(duì)患者進(jìn)行3年以上的隨訪,以便收集更多的數(shù)據(jù)佐證FNS治療是否具有確切的優(yōu)越性。

作者貢獻(xiàn)聲明：周正龍:研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文撰寫與修改、資料收集;陳曉磊、汪文錄:試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析