我國心臟病介入治療呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢

文圖/《中國醫(yī)藥導報》主筆 潘鋒

陳義漢院士做學術報告

第二十六屆全國介入心臟病學論壇暨第十二屆中國胸痛中心大會（CCIF&CCPCC 2023），2023年4 月22 日在西安隆重開幕。大會主席、北京大學第一醫(yī)院霍勇教授在開幕致辭中說，當前在醫(yī)療技術普及的同時，更需要建立完善的醫(yī)療模式和醫(yī)療體系。過去十幾年來，在國家衛(wèi)生健康委員會的領導支持下，中國胸痛中心建設遍布全國，成為科學、高效、先進的醫(yī)療模式。在開幕式主題演講中，中國科學院院士、同濟大學副校長、同濟大學附屬東方醫(yī)院院長陳義漢教授以及霍勇教授等專家分別做了題為“醫(yī)學創(chuàng)新：嚴峻的挑戰(zhàn)，難得的機遇”“2022 全國冠心病介入治療從數(shù)據(jù)看發(fā)展”的主題報告。

心臟病學領域的機遇與挑戰(zhàn)

陳義漢院士在報告中從心臟病學發(fā)展的里程碑事件、心血管疾病失控的主要根源，心律失常、缺血性心臟病、心臟病藥物研發(fā)等領域亟待攻關的基本問題等視角，闡述了當前醫(yī)學創(chuàng)新所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)與難得機遇。

陳義漢院士首先回顧了心臟病學發(fā)展的重要里程碑事件，其中循環(huán)系統(tǒng)框架結構和工作原理的發(fā)現(xiàn)，心臟傳導系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)，心電圖機的發(fā)明，心導管術的發(fā)明，動作電位記錄技術的誕生，超聲心動圖技術的發(fā)明，起搏器與除顫器的誕生，多個重大心血管疾病藥物的發(fā)現(xiàn)和射頻消融術的誕生等。陳義漢院士表示，在上述里程碑式的進步中沒有中國學者的名字，期待未來中國人能夠為心臟病學作出世界性的貢獻。

陳義漢院士介紹說，2016 年全球1 790 萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%之多，預計2030 年心血管疾病年死亡人數(shù)將超過2 360 萬人，心血管疾病已經成為人類健康的第一殺手。中國城市居民死因的疾病分布中，心血管疾病占43.16%居第一，癌癥占26.06%居第二。中國心血管疾病發(fā)病率與死亡率下降的拐點還沒有到來，努力降低心血管疾病發(fā)病率與死亡率是中國心血管醫(yī)生的使命與奮斗目標。

陳義漢院士認為，心血管疾病失控的主要原因除了對心血管疾病的預防工作做得不夠以外，根源還在于基礎理論支撐乏力；技術瓶頸尚未突破。如以心律失常領域為例亟待攻關的重要科學問題有：起搏細胞自主節(jié)律的起源；心肌興奮和傳導的控制機制；顫動的物理學和生物學原理；心律失常的干預靶點和化學藥物研發(fā)；心律失常的生物治療；竇房結自主節(jié)律的起源和異位自主節(jié)律發(fā)生機制等。而在缺血性心臟病領域亟待攻關的基本問題則包括心肌不可再生，心肌細胞終末分化等。另外在心臟病藥物研發(fā)領域原創(chuàng)藥物少、新藥研制道路漫長、看病貴等“瓶頸”都源于缺乏前期的基礎研究。心血管疾病領域還有眾多科學問題還沒有解決，對于心臟病本質的研究和認識仍然任重而道遠。

陳義漢院士在報告中舉例介紹了其團隊的一項最新研究進展，即谷氨酸遞質系統(tǒng)控制心房心肌細胞興奮和傳導。研究人員發(fā)現(xiàn)，心臟的電活動還有另外一套傳導系統(tǒng)即谷氨酸遞質系統(tǒng)。心房心肌細胞富含谷氨酸囊泡，且心房心肌細胞中存在谷氨酸離子通道受體門控電流，增加心房心肌細胞的興奮易感性及傳導速度，改變了心臟電活動的基本單元，影響心律失常的發(fā)生和發(fā)展。

陳義漢院士強調，當前我們正處于最好的醫(yī)學學科探索時期，我國心臟病學基礎研究蓄勢待發(fā)，數(shù)十年后一定會為人類健康貢獻源頭發(fā)現(xiàn)和發(fā)明。改革開放以來，我們的主要工作在于新理論研究，而少在新產品上有所突破。心臟病學應用研究要秉持學以致用的理念，國內許多單位和團隊正在進行創(chuàng)新技術的研發(fā)，創(chuàng)新器械的研發(fā)，在創(chuàng)新產品的制造上砥礪奮進。未來需要在創(chuàng)造新方法、新技術、新產品上更加努力，需要有勇氣提出新概念，制定新指南、新標準、新規(guī)范，走出一條中國特色的醫(yī)學創(chuàng)新之路，中國學者在發(fā)現(xiàn)新規(guī)律，開拓新領域，發(fā)現(xiàn)新現(xiàn)象上將為人類為世界創(chuàng)造更多的新知識。

最新中國冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)發(fā)布

霍勇教授發(fā)布了2022 年中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)。2022 年中國大陸地區(qū)的冠心病介入治療數(shù)據(jù)主要來源于網絡直報數(shù)據(jù)（745 173 例）、省級質控中心核實后增加數(shù)據(jù)（548 759 例），統(tǒng)計得出的2022 年大陸地區(qū)冠心病介入治療的注冊總病例數(shù)為1 293 932 例，數(shù)據(jù)未包含軍隊醫(yī)院病例。2022年經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病例數(shù)增長率為11.15%，省、區(qū)、直轄市病例數(shù)前五名分別為河南省、山東省、廣東省、河北省、浙江省。2022 年全國百萬人口病例數(shù)920 例。

質控指標方面，2022 年我國大陸地區(qū)冠心病患者介入治療質量主要從支架/球囊使用數(shù)、藥物涂層球囊使用占比、手術入路、死亡率、PCI 病例臨床診斷、ST 段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）的PCI例數(shù)/直接PCI 比例、各省、區(qū)、直轄市非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST elevation type acute coronary syndromes，NSTE-ACS）危險分層百分比及漏報率等多個維度進行了評價。2022 年平均支架/藥物球囊數(shù)為1.47 個，從2014 年起，我國的冠心病介入平均支架/藥物球囊數(shù)始終穩(wěn)定保持在1.5個以下。近四年來（2019—2022 年），藥物涂層球囊的使用占比分別為6.4%、10.9%、15%和17.6%，呈持續(xù)提升態(tài)勢，藥物涂層球囊的應用越來越廣泛。相較于股動脈入路等入路方式，橈動脈入路是近10 年來較為主流的入路方式，其中2022年橈動脈入路占比為96.93%，相較去年的96.67%略有提升。手術死亡率方面，2022 年較2021 年略微下降，為0.37%。從2009 年起持續(xù)保持較低死亡水平。

PCI 病例臨床診斷方面，不穩(wěn)定型心絞痛占比最高，為41.61%；STEMI 占比為21.93%；穩(wěn)定型心絞痛為15.35%；非ST 段抬高型心肌梗死為13.13%；可疑心絞痛和無癥狀心肌缺血分別占比5.42%和2.54%。2022 年STEMI 病例數(shù)及直接PCI 例數(shù)分別為163 451 和121 817例，直接PCI 百分比為74.52%，較2021 年73.88%略有提高。NSTE-ACS 危險分層全國平均值為15.8%，較2021 年增長4.4%。各省/區(qū)/直轄市NSTE-ACS 危險分層百分比排名前5 位的分別為江西省、寧夏回族自治區(qū)、海南省、云南省、貴州省。

霍勇教授總結道，2022 年我國冠心病介入病例數(shù)穩(wěn)步增長，網絡漏報率有反彈上升趨勢。支架植入數(shù)穩(wěn)定控制在1.5 個以下，表明介入治療指征及器械使用較為合理。藥物涂層球囊等器械的應用比例提升說明如今冠心病介入治療手段更加豐富。介入治療死亡率依然控制在較低水平，且STEMI 患者急診PCI 的比例進一步提高，說明我國冠心病介入體系建設較為完善，胸痛中心優(yōu)勢得以體現(xiàn)。NSTE-ACS 危險分層等數(shù)據(jù)表明我國冠心病介入治療越來越重視質量的提升，這也對胸痛中心質控提出了更高的要求。

實現(xiàn)從介入大國到介入強國的跨越

霍勇教授在報告中對PCI 治療的總體趨勢與未來發(fā)展作出展望?；粲陆淌谥赋?，我國冠心病發(fā)病率已和發(fā)達國家相近，但介入治療率仍處在上升階段，要做好技術提升、患者管理、器械創(chuàng)新，進而實現(xiàn)從介入大國到介入強國的跨越。首先要“做加法”，提升PCI 介入療效。在過去十年時間里，中國冠心病PCI 介入病例數(shù)持續(xù)增長，數(shù)據(jù)顯示，我國STEMI 占比為21.93%，非ST 段抬高型心肌梗死為13.13%，為優(yōu)化患者管理與個體化治療的開展，對于這部分患者以及高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者的PCI 介入治療應該“做加法”，強調多做、早做、快做、做好。目前，中國胸痛中心網絡已實現(xiàn)全國31 個省、自治區(qū)、直轄市胸痛中心認證100%覆蓋，完成地市、州、地區(qū)94%覆蓋和96%縣域覆蓋，形成全國心血管救治基本網絡。胸痛中心的建設將院內救治擴展為全程管理，極大縮短了急性心肌梗死患者入院至首次導絲通過閉塞段（door to wire，DTW）的時間，院內死亡率顯著降低。

第二要“做減法”，給予患者精準治療。對于穩(wěn)定型冠心病、低危的不穩(wěn)定型心絞痛的PCI 治療應該做減法，要少做、緩做、進行判定并精準治療，對NSTE-ACS 患者建立有效的危險分層，同時重視冠心病二級預防中的藥物治療，強化降脂治療，優(yōu)化抗栓方案，尤其是對于非ACS 患者，藥物治療是重要且可能是唯一的治療方式。對于穩(wěn)定性冠心病患者，要加強冠脈腔內影像學的應用，識別易損斑塊和罪犯病變、優(yōu)化冠脈介入治療方案。PACMAN-AMI 研究將近紅外掃描OCT 和IVUS 結合可以有效地判斷斑塊，并發(fā)現(xiàn)強化降脂可以減少斑塊、增加斑塊穩(wěn)定性。要大力推動冠脈血流動力學/功能學評價，除了基于有創(chuàng)壓力導絲的FFR，還有FFR 衍生技術iFR/RFR/dPR、基于冠脈造影的 FFR 技術QFR/caFFR 以及基于腔內影像學的FFR 技術QFR/UFR，這些功能學評價手段將為未來優(yōu)化穩(wěn)定型冠心病和低危的不穩(wěn)定型心絞痛的介入治療提供幫助。

第三要“重創(chuàng)新”，加速滿足臨床需求。冠心病介入治療離不開器械創(chuàng)新，近年來，臨床上也不斷出現(xiàn)了各種新器械，其中就有我國自主研發(fā)的刻痕球囊、沖擊波球囊等多種醫(yī)療器械，創(chuàng)新器械對于臨床效果的改善、手術成功率的提升起到了重要作用。目前臨床中仍有許多尚未被滿足的需求，期待未來能持續(xù)不斷地推進科技成果轉化，助力臨床診治邁上新的臺階。

第四要“創(chuàng)未來”，全面發(fā)展實現(xiàn)PCI 強國。我國心血管疾病的防治仍然形勢嚴峻，在未來相當長的一段時間里，我國冠心病介入治療病例數(shù)仍將持續(xù)增加。未來中國冠心病介入治療要從數(shù)量到質量全面提升、從技術到體系有效融合、從救治到預防全程管理、從臨床到創(chuàng)新不斷突破，實現(xiàn)從PCI 大國到PCI 強國的跨越。

聚焦先心病介入治療新技術

經過50 余年的發(fā)展，我國先心病治療已歷經從傳統(tǒng)開胸手術，到經皮導管介入治療；從最初的球囊導管房間隔造口術的姑息性手術，到封堵缺損，狹窄瓣膜與血管球囊擴張及支架植入的根治性手術；從單一學科治療，到內外科鑲嵌的綜合治療模式的轉變。隨著具有中國特色自主研發(fā)的國產器材的臨床應用，以及不斷創(chuàng)新完善的操作技術的經驗積累，我國先心病介入治療取得了一系列令世界矚目的成就，病種和數(shù)量均已達到國際領先水平。在CCIF＆CCPCC 2023 期間舉行“先心病介入論壇之先心病診療規(guī)范化培訓課程+新技術論壇+病例專場”上，該領域多位知名專家學者，共同探討了先心病介入治療領域的最新研究成果、臨床實踐經驗和前沿技術。

先心病診療規(guī)范化培訓課程旨在加強年輕醫(yī)生、基層醫(yī)生對先心病的認知，提高臨床診斷和治療的規(guī)范化水平。在先心病診療規(guī)范化培訓課程專場上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院蔣世良教授介紹了房間隔缺損封堵術后遠期嚴重并發(fā)癥，包括頭痛、青紫、溶血、腦梗死、心臟磨蝕、封堵器脫落、下腔靜脈狹窄、肺動脈血栓形成、感染性心內膜炎、嚴重的心律失常等。雖然發(fā)生率較低，但若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當可造成患者重要器官嚴重功能障礙，甚至死亡。因此強調術前應向患者及其親屬或監(jiān)護人詳細交代病情，介紹ASD 的治療方法（介入及外科手術各自的優(yōu)勢及不足）及術中和術后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，請患者最終選擇并做好簽字手續(xù)。需要告知患者或親屬介入術后的注意事項，1、3、6 及12 個月以上定期到醫(yī)院復診復查，若有持續(xù)發(fā)熱、心慌、氣短或突感胸部嚴重持續(xù)性不適等，應及時到有條件的醫(yī)院就診。

先心病新技術論壇則更加側重于目前先心病介入領域的熱點、焦點和難點問題，如肺動脈瓣狹窄的介入治療、肺動脈瓣關閉不全的介入治療、卵圓孔未閉與室間隔缺損可降解封堵器相關問題等，系統(tǒng)展示和探討了先心病介入治療領域的最新技術和進展。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院王霄芳教授介紹，肺動脈瓣狹窄（pulmonary stenosis，PS）是常見的先天性心臟病，占先心病的8%～10%，約占活產嬰兒的0.5‰，亞洲人群發(fā)生率高于歐美國家，常與肺動脈瓣上狹窄及瓣下狹窄合并出現(xiàn)。目前經皮球囊肺動脈瓣成形術已成為治療PS 的首選方法，PS的評估是決定治療方式及治療效果的關鍵，需嚴格掌握適應證及手術時機。安貞醫(yī)院的近期研究表明，對于PA/IVS、PS 患者，新生兒及小嬰兒期介入較幼兒期，由于心肌受累時間短，右心室功能恢復更快，并有機會完全達到正常水平，提示盡早行經皮球囊肺動脈瓣成形術可更好改善PS 臨床預后。充分的術前準備，熟練的技術操作，術后監(jiān)護是重癥PS 手術成功的關鍵。對于危重患兒，心臟儲備差，術中麻醉最好選擇全麻氣管插管，球囊擴張前用藥物提高心率、血壓，保證心排量。術中導管操作規(guī)范，首先完成右心導管及右室造影，測量瓣環(huán)及開瓣徑；由于右房大，TI 重，肺動脈瓣口小，導管一旦通過肺動脈瓣，快速擴張；瓣口狹窄嚴重的小嬰兒，球囊選擇一般是瓣環(huán)徑1.0～1.2 倍，術中球囊可先選小球囊，再選目標球囊逐次擴張，也可選擇雙球囊；術中情況不允許充分擴張者，壓差下降為術前50%，可半年后再擴。

深圳市人民醫(yī)院袁杰教授分享了一例動脈導管未閉術后持續(xù)肺動脈高壓患者診療經過，最終該患者確診為先天性右肺動脈缺如；動脈導管未閉結扎術后；肺動脈高壓（低危組）；心功能Ⅱ級（WHO 分級）。袁杰教授指出，該病罕見，且缺乏特異性，極易誤診、漏診，臨床醫(yī)生應該提高對該病的認識，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時治療，避免誤診和漏診。之所以強調對該病要早期發(fā)現(xiàn)和診斷，是因為肺動脈重建是治療UAPA 最理想的方法，將肺動脈主干與患側肺內肺動脈進行吻合后，對降低肺動脈壓力、改善預后具有良好的效果，但需要在兒童時期前進行手術治療。對于成人的單側肺動脈缺如，目前予靶向藥物治療。嚴重肺動脈高壓患者可行肺移植和聯(lián)合心肺移植。（封面圖為中國科學院院士、同濟大學副校長、同濟大學附屬東方醫(yī)院院長陳義漢教授）