醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診管理

王月兒，蔡建利，張秀麗

·護(hù)理研究·

醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診管理

王月兒，蔡建利，張秀麗

浙江省湖州市第一人民醫(yī)院門診部，浙江湖州 313000

目的 開展醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診規(guī)范化管理實踐。方法 選取2019年1月至2021年6月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院兒科哮喘門診收治的哮喘患兒121例，所有患兒均開展醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診管理，觀察患兒的兒童哮喘控制測試問卷（childhood asthma control test，C-ACT）及哮喘控制情況、患兒生存質(zhì)量評分、用藥依從性及焦慮評分。結(jié)果 干預(yù)6個月，121例患兒，失訪人數(shù)3例，兒童哮喘測試問卷評分由（15.31±3.21）分提升至（24.66±4.11）分。患兒哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮評分；生存質(zhì)量評分由（68.32±12.85）分上升至（84.23±11.64）分?；純合刂扑接桑?9.49±3.91）分上升至（22.39±3.63）分，用藥依從性由（3.89±0.09）分上升至（4.71±0.51）分，焦慮狀態(tài)評分從（29.52±8.39）分下降至（25.58±5.78）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。結(jié)論 小兒哮喘門診開展有效提高了患兒哮喘的管理規(guī)范性，預(yù)防及減少了哮喘發(fā)作，提高了生存質(zhì)量。同時，醫(yī)共體內(nèi)開展以“護(hù)士”為主導(dǎo)管理，減輕了醫(yī)院兒科醫(yī)生的工作量，提高了基層護(hù)士的主動性，方便了患兒及家長。

哮喘患兒；哮喘門診；醫(yī)共體；護(hù)士；哮喘管理；生活質(zhì)量

支氣管哮喘是兒童常見的以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的呼吸道疾病，近年來其發(fā)病率逐年上升[1-2]。哮喘門診在兒童哮喘治方面發(fā)揮的作用至關(guān)重要，作為哮喘病診斷治療的重要場地，應(yīng)該積極尋找規(guī)范的管理辦法，許多門診的哮喘患兒數(shù)量過多，診療過程中需要加快速度，盡量縮短患兒和家屬的等待時間[3-4]。2019年1月依托醫(yī)共體資源優(yōu)勢，建立一支以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘管理團(tuán)隊，建立醫(yī)療區(qū)域內(nèi)哮喘患兒門診檔案，使用第三方研發(fā)的哮喘管理APP，跟蹤患兒院內(nèi)、院外哮喘治療、預(yù)防情況，對患兒家長進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)用藥、指導(dǎo)監(jiān)測肺功能等，取得了一定的效果，本文中醫(yī)共體由一家三級醫(yī)院，一家二級醫(yī)院和六家衛(wèi)生院及所在區(qū)域的72家衛(wèi)生服務(wù)點組成，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院兒科哮喘門診收治的哮喘患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合2017版全球哮喘防治倡議（Global Initiahive For Asthma，GINA）指南[5]中的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥3歲；②自愿接受哮喘規(guī)范化管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家長不會使用智能手機(jī)APP操作系統(tǒng)；②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究共納入患兒121例，失訪3例（家長工作地點更換，離開浙江省湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)共體服務(wù)區(qū)域），共118例完成研究。其中男72例，女46例，平均年齡（4.6±1.2）歲。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號2020KYLL045），患兒家屬同意加入本研究。

1.2 實施方法

1.2.1 構(gòu)建兒童哮喘管理護(hù)理團(tuán)隊 團(tuán)隊由1名負(fù)責(zé)人、2名?？漆t(yī)生、2名哮喘?？谱o(hù)士、5名骨科護(hù)士和1名計算機(jī)工程師共11名成員組成。其中負(fù)責(zé)人由霧化中心護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)整個團(tuán)隊的管控和協(xié)調(diào)工作；?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)患兒哮喘的診斷和治療；哮喘專科護(hù)士負(fù)責(zé)對患兒進(jìn)行管理、指導(dǎo)患兒家屬正確使用哮喘管理APP及向普通護(hù)士進(jìn)行哮喘的專業(yè)知識培訓(xùn)；骨干護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，在循證的基礎(chǔ)上與負(fù)責(zé)人共同制定哮喘管理策略、參與醫(yī)患之間的協(xié)調(diào)工作和負(fù)責(zé)患兒的隨訪、數(shù)據(jù)錄入工作；計算機(jī)工程師負(fù)責(zé)哮喘管理APP的技術(shù)維護(hù)。

1.2.2 哮喘管理APP APP功能包括：①患兒信息。②病情監(jiān)控。具體操作是：?？谱o(hù)士將離院后醫(yī)囑輸入APP，患兒如未按醫(yī)囑用藥或未上傳用藥信息及峰流速信息，APP會主動亮燈提醒專科護(hù)士，同時會發(fā)送提醒信息給患兒及家長。采用專業(yè)的APP來分區(qū)管理最大呼吸流量（peak expiratory flow，PEF）值、呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）值，不同情況分區(qū)：a.紅區(qū)：PEF個人最佳值在60%以下；患兒在靜止?fàn)顟B(tài)下哮喘明顯，應(yīng)該及時治療，屬于危險區(qū)。b.綠區(qū)：安全區(qū)，PEF個人最佳值為80%～100%，每天變異率在20%以下。c.黃區(qū)：警告區(qū)，PEF個人最佳值為60%～80%，每天變異率低于30%，常見為20%～30%。如果某一例患兒情況處于警告區(qū)或危險區(qū)，APP會顯示患兒姓名閃爍，提醒相關(guān)人員及時治療。③健康教育部分：向患兒及家屬介紹哮喘發(fā)作的原因和引發(fā)因素，以及藥物使用方法及作用，讓其觀看用藥教程，并不斷實時推送預(yù)防哮喘的健康教育處方。④信息交流模塊：患兒家長與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息溝通的平臺，完成兒童哮喘控制測試問卷（childhood asthma control test，C-ACT）[6-7]評分、生存質(zhì)量問卷測評等。⑤秘書模塊：用藥提醒、隨訪預(yù)約、預(yù)約提醒等。

1.2.3 門診管理工作 ①首診管理：哮喘?？谱o(hù)士收集患兒及家長的基本信息，對家長認(rèn)知水平做評價，根據(jù)此結(jié)果有針對性地對患兒、家屬進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容涵蓋藥物使用、疾病知識、哮喘救急知識、日常行為檢疫、飲食作息、哮喘控制量表記錄方法等，通過哮喘藥物吸入視頻的觀看讓其了解治療過程，然后由專業(yè)護(hù)士教導(dǎo)，后由家屬演示操作，直至合格為止。最后直至家屬安裝哮喘管理APP，并指導(dǎo)其正確的使用方法，填寫評分問卷、上傳用藥與峰流速、監(jiān)控哮喘的控制情況以及哮喘病信息讀取，家屬可通過該APP與哮喘病專家取得聯(lián)系，兒科病房確診的患兒由病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)以上工作。病歷建立后，根據(jù)患兒的居住地，與家長溝通復(fù)診的重要性后，將患兒病歷轉(zhuǎn)診至就近醫(yī)療點的?？乒芾硐到y(tǒng)中，并將APP中患兒的信息分入該醫(yī)療點哮喘管理群，由該區(qū)域?qū)？谱o(hù)士具體負(fù)責(zé)管理。②日常管理：患兒及家屬每天按時等來哮喘管理APP獲得相關(guān)知識，照顧患兒過程中任何疑問均可通過此APP讓專家答疑解惑。哮喘相關(guān)護(hù)士每天18：00～19：00通過APP檢查亮燈情況，對有亮燈的患兒及時聯(lián)系家長了解情況，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)，對有顏色燈提醒的患兒進(jìn)行干預(yù)，要求患兒家長每月通過APP正確填寫C-ACT及生存質(zhì)量評分量表，部分家屬沒能及時在哮喘管理APP上完成C-ACT及生存質(zhì)量問卷調(diào)查，應(yīng)提醒其盡快完成。C-ACT評分顯示患兒病情控制極差的情況，?？谱o(hù)士需要隨訪并通知其家屬到哮喘門診就診；而評分顯示控制不理想的情況，專科護(hù)士在隨訪過程中需要再次仔細(xì)評估其病情時可進(jìn)行再次干預(yù)。③轉(zhuǎn)診管理：對于哮喘控制不佳，或急性發(fā)作的患兒，哮喘?？谱o(hù)士將信息轉(zhuǎn)回至三級醫(yī)院哮喘管理系統(tǒng)，三級醫(yī)院專科護(hù)士根據(jù)病情最快時間預(yù)約專家門診或病房。哮喘門診病歷也可以為醫(yī)生給患兒下一步診治提供依據(jù)。

表1 患兒哮喘控制情況

1.3 評價方法

1.3.1 C-ACT 該量表開發(fā)于2004年[8-9]，根據(jù)患兒發(fā)病1個月內(nèi)的癥狀評估病情，適合4～11歲患兒，Cronbach’α系數(shù)為0.742。量表包含7個問題，滿分27分，問卷得分越高，代表患兒的哮喘控制情況越好。問卷總得分27分，根據(jù)C-ACT得分將患兒分為未控制組（得分≤19分）、部分控制組（20～22分）、完全控制組（≥23分）。

1.3.2 中文版兒童生存質(zhì)量量表哮喘專用量表3.0 中文版兒童生存質(zhì)量量表哮喘專用量表為家長報告問卷，量表總共100分，分?jǐn)?shù)越高，表示生存質(zhì)量越好[10]。

1.3.3 哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮狀態(tài) 用藥依從性評估標(biāo)準(zhǔn)參照支氣管哮喘用藥依從性量表，量表包含10個條目，每個條目計為0～5分，共0～50分，以4.5分為界，分?jǐn)?shù)≥4.5分為依從性良好。焦慮狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)參照焦慮自評量表，共100分，以50分為界，分?jǐn)?shù)越高，則為焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 哮喘控制情況

隨訪半年，入選患兒的C-ACT 評分隨著隨訪時間增加逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），而哮喘患兒的完全控制率也隨著隨訪時間增加而逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表1。

2.2 生存質(zhì)量情況

隨訪6個月后，患兒的癥狀相關(guān)評分、治療相關(guān)評分及生存質(zhì)量總分顯著高于初診時（<0.05）；初診與隨訪6個月后，患兒的焦慮相關(guān)評分、溝通相關(guān)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表2。

表2 患兒生存質(zhì)量評分（，分，n=118）

2.3 干預(yù)前后患兒哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮評分

干預(yù)后，患兒的哮喘控制水平評分及用藥依從性評分均高于干預(yù)前，焦慮評分顯著低于干預(yù)前（<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后患兒哮喘控制水平、用藥依從性及焦慮評分（，分）

3 討論

目前為止，哮喘尚無可治愈的方法，該病是一種慢性氣道炎癥，病情反復(fù)無常。相關(guān)研究顯示，哮喘患兒發(fā)病后需要進(jìn)行規(guī)范合理管理，才能控制病情[11-13]。根據(jù)2016年GINA，哮喘規(guī)范化管理有賴于良好的醫(yī)患關(guān)系和健康宣教，專科護(hù)士作為該病管理中的主要執(zhí)行者，在哮喘管理中的作用至關(guān)重要[14]。根據(jù)相關(guān)研究，良好的健康教育包含疾病知識和管理技能的教導(dǎo)和患兒家庭需求等，管理過程中，良好、互相信任的伙伴關(guān)系是重點[15]。

本研究中，以護(hù)士為主導(dǎo)、醫(yī)護(hù)同診室的哮喘門診設(shè)置，管理十分規(guī)范，在檔案建立、疾病診療等方面根據(jù)不同患兒不同家庭需求給予以循證為主的干預(yù)方式，盡量讓患兒及家長與醫(yī)生一對一溝通，增強(qiáng)了彼此之間的信任感，改善了醫(yī)生和患兒家屬之間的關(guān)系，也讓患兒家屬對哮喘病的認(rèn)知得到提高，通過專業(yè)的APP，患兒及家屬可在平臺上及時關(guān)注到可靠的哮喘知識，?？谱o(hù)士根據(jù)APP上傳的監(jiān)測數(shù)據(jù)及調(diào)查表情況，及時提供有效的指導(dǎo)方案，有效的減少及減輕哮喘發(fā)作。

GINA指南[4]和我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[6]均指出兒童哮喘尚不能根治，哮喘的反復(fù)發(fā)作不僅影響患兒的肺功能，反復(fù)的因病就醫(yī)，也是影響患兒課業(yè)和生活質(zhì)量的重要原因，同時也不同程度地影響患兒父母的生活質(zhì)量。本研究通過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒及其父母的生活質(zhì)量顯著提升。護(hù)士通過哮喘管理APP能夠及時了解到患兒居家時的情況，且能夠采取相應(yīng)的措施去干預(yù)，同時在醫(yī)共體的模式下，患兒就診更加便利，護(hù)士將醫(yī)療指導(dǎo)和健康教育相結(jié)合，更好地服務(wù)患兒，取得患兒家長的信任，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系，形成良性循環(huán)[17-18]。且患兒在醫(yī)共體的模式下，其哮喘控制水平、用藥依從性均有明顯提升，其焦慮程度也明顯降低，可見在醫(yī)共體模式下，護(hù)士給予患兒及家屬專業(yè)的健康指導(dǎo)，使患兒家長居家更好地對患兒進(jìn)行哮喘管理[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，患兒的哮喘水平評分及用藥依從性評分均高于干預(yù)前，焦慮評分顯著低于干預(yù)前，提示醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診管理能夠改善患兒的哮喘水平，提升了用藥依從性，緩解了其焦慮狀態(tài)。分析其原因是：醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診管理堅持“以患兒為中心”的管理理念，通過綜合評估患兒的具體情況為其提供個性化的管理服務(wù)，滿足其管理需求。醫(yī)共體內(nèi)以“護(hù)士”為主導(dǎo)的小兒哮喘門診管理借助哮喘管理APP能了解患兒用藥情況，若是患兒未遵醫(yī)囑用藥或未上傳用藥信息及峰流速信息，APP會主動亮燈提醒護(hù)士，同時會發(fā)送信息給患兒及家長，確?；純耗車?yán)格遵醫(yī)囑接受治療，提高治療配合度，進(jìn)而提升哮喘控制水平。

綜上，本研究利用信息化技術(shù)，物聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)學(xué)技術(shù)，在醫(yī)共體內(nèi)建立以“護(hù)士”為主導(dǎo)的兒童哮喘防治管理體系，切實落實了慢性病預(yù)防保健和分級診療服務(wù)，減輕了大醫(yī)院的壓力，減少了兒科醫(yī)生的工作量，同時提高了基層醫(yī)院護(hù)士的積極性，降低了哮喘門診患兒的失訪率，提高了患兒及家長的滿意度，值得推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組, 編輯委員會中華兒科雜志. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J]. 中華兒科雜志, 2016, 54(3): 167–181.

[2] 戴安, 林英, 王晴, 等. 哮喘患兒疾病護(hù)理管理的研究現(xiàn)狀[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2019, 40(6): 133–136.

[3] 周佳麗, 張芬, 殷勇, 等. 基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)哮喘護(hù)士培訓(xùn)用于兒童哮喘管理的效果評價[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2019, 34(22): 88–91.

[4] 葉翠嬌. 品管圈在小兒哮喘糖皮質(zhì)激素吸入治療中的應(yīng)用[J]. 慢性病學(xué)雜志, 2019, 20(5): 694–696.

[5] Global Initiative for asthma. Global stratey for asthma management and prevention[EB/OL]. (2017-06-30) [2021-02-10]. http://ginasthma.org/2017-gina-report-global- strate-gy-for-asthma-management—and—prevention/.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會肺功能專業(yè)組. 肺功能檢查指南——呼氣峰值流量及變異率檢查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017, 40(6): 426–430.

[7] LIU A H, ZEIGER R, SORKNESS C, et a1. Development and crossse-ctional validation of the childhood asthma control test[J]. J Anergy Clin Immunol, 2007, 119(4): 817–825.

[8] 張映芬, 馮麗芬, 郝元濤, 等. 兒童生存質(zhì)量量表PedsQLTM3.0哮喘模塊中文版4父母報告的信度效度分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版), 2010, 31(5): 710–714.

[9] 李君, 韓偉, 紀(jì)秉文, 等. ?？谱o(hù)士管理和常規(guī)自我管理應(yīng)用于成人哮喘控制的對比研究[J]. 中國護(hù)理管理, 2012, 12(7): 60–63.

[10] 陳宇, 盧田天, 劉穎, 等. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式在兒童哮喘管理中的臨床價值[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2019, 32(5): 14–16.

[11] 吳美賢, 薛征, 宋辰斐, 等. 兒童哮喘防治管理體系的構(gòu)建與實施[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2019, 19(4): 547–549.

[12] 秦娟. 以家庭為中心的護(hù)理模式對小兒哮喘伴胃食管反流病管理能力的影響[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 32(10): 1254–1256.

[13] 王旭. 健康管理與教育在提高小兒支氣管哮喘護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2021, 42(7): 1783–1784.

[14] 王云霞, 呂魏峰, 孫玲. 無縫隙管理在鹽酸班布特羅治療小兒哮喘中的應(yīng)用及對呼吸動力學(xué)指標(biāo)的影響[J]. 河北醫(yī)藥, 2021, 43(12): 1865–1868.

[15] 陳玲, 曾媚. 小兒哮喘間歇期實施健康管理措施的價值分析[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2021, 12(10): 22–24.

[16] 吳金穎, 崔妮, 李潔. PDCA循環(huán)管理模式在小兒哮喘治療中的效果及對患兒呼吸功能及癥狀恢復(fù)的影響[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 32(2): 255–256.

[17] 莊叢, 危文鋒, 林白浪, 等. 醫(yī)院–社區(qū)–家庭一體化服務(wù)在小兒支氣管哮喘護(hù)理管理中的應(yīng)用價值[J]. 中國實用護(hù)理雜志, 2020, 36(22): 1721–1726.

[18] 賀曉彤, 季瑤, 安燕. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理理念在小兒急性哮喘急診護(hù)理管理中的應(yīng)用效果[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2020, 17(19): 12–14.

[19] 盧歡歡. PDCA護(hù)理模式對小兒哮喘護(hù)理質(zhì)量的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2022, 20(26): 5–8.

Outpatient management of pediatric asthma led by “nurse” in the medical community

Department of Outpatient, the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province, Huzhou 313000, Zhejiang, China

Objective To carry out the practice of standardized management of pediatric asthma clinic led by nurses in medical community. Methods A total of 121 asthmatic children from pediatric asthma clinic the First People’s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province, were selected as the subjects of this study. The included time range was from January 2019 to June 2021. All children carried out outpatient management of pediatric asthma under the leadership of “nurses” in the medical community. A nurse-led pediatric asthma management team was set up in the medical community to standardize the management of pediatric asthma outpatients. The main contents include professional assessment, establishment of archives, improvement of personalized health education, demonstration and guidance of medication, guidance of atomization inhalation, peak flow rate and other operations, implementation of index monitoring by information technology, early warning prompts, and referral services. Results After 6 months of intervention, 121 children and 3 children were lost to follow-up. The asthma test questionnaire score increased from (15.31±3.21) points to (24.66±4.11) points. The quality of life score increased from (68.32±12.85) to (84.23±11.64). The asthma control level of the children increased from (19.49±3.91) score to (22.39±3.63) score, the medication compliance increased from (3.89±0.09) score to (4.71±0.51) score, and the anxiety state score decreased from (29.52±8.39) score to (25.58±5.78) score, with significant differences (<0.05). Conclusion The development of pediatric asthma clinic effectively improves the management standardization of asthma in children, prevents and reduces asthma attacks, and improves the quality of life. At the same time, the ?nurse? leading management in the medical community has reduced the workload of pediatricians in the hospital, improved the initiative of primary nurses, and facilitated children and parents.

Asthma children; Asthma outpatient; Medical community; Nurse; Asthma management; Quality of life

R725.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.023

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2020ZH046）

王月兒，電子信箱：wye1975@sohu.com

（2022–09–03）

（2023–05–25）