異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位遠(yuǎn)期療效分析

沈云龍，閔繼康

·論 著·

異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位遠(yuǎn)期療效分析

沈云龍，閔繼康

湖州市第一人民醫(yī)院骨科，浙江湖州 313000

探討異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位遠(yuǎn)期療效。選取2017年6月至2018年12月湖州市第一人民醫(yī)院骨科收治的98例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象，將入選患者根據(jù)治療方式分為Dd組（帶線鉚釘治療）和Lh組（異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療），比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、喙鎖間距，術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月美國肩肘外科協(xié)會評分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分；1年后復(fù)查兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Lh組患者手術(shù)時間和住院時間均顯著長于Dd組（<0.05），術(shù)中出血量顯著多于Dd組（<0.05）。術(shù)后3個月、6個月，兩組患者ASES評分均顯著高于術(shù)前（<0.05），VAS評分均顯著低于術(shù)前（<0.05），喙鎖間距測定值均顯著小于術(shù)前（<0.05）；Lh組患者ASES評分均顯著高于同期Dd組（<0.05），VAS評分均顯著低于同期Dd組（<0.05），喙鎖間距測定值均顯著低于同期Dd組（<0.05）。兩組患者術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。Lh組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于Dd組（<0.05）。異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果好于單獨應(yīng)用帶線鉚釘治療，聯(lián)合治療遠(yuǎn)期療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

異體肌腱；帶線鉚釘；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；遠(yuǎn)期療效

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較常見的外傷，在全身關(guān)節(jié)脫位中占4%～8%，肩鎖關(guān)節(jié)位于皮膚和脂肪組織層上，因此，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患肢組織狀況與健康肢體比較存在局部疼痛、腫脹、壓痛等的組織癥狀上的異常表現(xiàn)[1-2]。其中TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位癥狀多樣，如關(guān)節(jié)囊損傷、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂等，固定肩鎖關(guān)節(jié)保守治療的效果不理想[3-4]。臨床通常選擇帶線鉚釘治療，帶線鉚釘所使用的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶重建在理論上可以維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但肩部固定較長，可能出現(xiàn)重建韌帶松弛、脫結(jié)或撕裂[5]。同種異體肌腱組織不但能夠保留腱細(xì)胞的生物活性，降低腱細(xì)胞的抗原性，還能通過血管化、爬行替代以及膠原纖維重新排列等作用實現(xiàn)韌帶化，二者聯(lián)合可能會提高患者的治療效果。本研究旨在探討同種異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年6月至2018年12月湖州市第一人民醫(yī)院骨科收治的98例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。其中男65例，女33例，患者年齡19～61歲，平均（41.80±7.62）歲；左側(cè)脫位51例，右側(cè)脫位47例；受傷至手術(shù)時間1～6d，平均（3.91±2.32）d。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有外傷病史；②Rock-wood Ⅲ型脫位；③經(jīng)X線確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病；②其他類型骨折；③陳舊性骨折；④免疫功能、腫瘤、結(jié)核病患者；⑤骨質(zhì)疏松患者。將50例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用帶線鉚釘治療的患者納入Dd組，48例進(jìn)行同種異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療的患者納入Lh組，兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批同意（倫理審批號：201728723）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者入院后行鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)、消炎靜脈滴注。兩組患者仰臥取位進(jìn)行麻醉，患肢用枕墊起，切口經(jīng)肩峰、喙突的肩前方，關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的軟骨盤、瘢痕組織清除干凈，并進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除1.5cm，在同側(cè)喙突處固定1或2枚5.0mm帶線錨釘，于喙鎖韌帶鎖骨止點處沿鎖骨走行相距1cm鉆取2個6.0mm骨道，自兩骨道穿過帶線錨釘縫線，Lh組在Dd組基礎(chǔ)上進(jìn)行鎖骨復(fù)位操作并固定縫合線，在喙突基底部內(nèi)側(cè)分離胸小肌，用直角鉗通過喙突下方引入1個牽引線，將編織好的同種異體肌腱自喙突下方引出，同錨釘一起分別穿出備好的鎖骨骨隧道，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，經(jīng)皮外自肩峰向鎖骨遠(yuǎn)端置入1枚直徑2mm克氏針臨時固定，先將錨釘縫線打結(jié)固定，再用體肌腱加強(qiáng)固定?？p合三角肌及斜方肌鎖骨止點，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組患者均予以抗生素靜脈滴注48h，患肢需進(jìn)行三角巾懸吊，4d后進(jìn)行適當(dāng)關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練，傷口恢復(fù)后進(jìn)行主動關(guān)節(jié)訓(xùn)練活動。①被動運動：術(shù)后第1～3個月宜進(jìn)行被動訓(xùn)練，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動活動度，期間不能主動用力，同時避免牽拉。被動訓(xùn)練的具體方法包括鐘擺練習(xí)、爬墻練習(xí)等。鐘擺練習(xí)：患肢下垂，順時針方向做鐘擺動作或畫圈動作，在不出現(xiàn)疼痛的情況下反復(fù)多次練習(xí)。爬墻練習(xí)：健肢幫助患肢盡可能地做爬墻動作，循序漸進(jìn)。被動訓(xùn)練后，最好進(jìn)行冰敷，以減緩疼痛和減輕腫脹，防止炎癥的發(fā)生。②主動運動：術(shù)后第4～6個月可以增加一些肩關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的主動活動性。在無外力輔助的前提下，患者可以主動地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、外旋等動作。在此階段內(nèi)，肩關(guān)節(jié)的被動練習(xí)也不能停止。需要注意的是，康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，囑患者不可用力過猛。另外，訓(xùn)練過后的冰敷仍有必要，完全負(fù)重6個月左右。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月美國肩肘外科協(xié)會評分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）。③觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，采用VAS評分評估患者疼痛狀況，總分為10分，評分越高，表示患者疼痛越嚴(yán)重。④測量兩組患者喙鎖間距測定值，通過應(yīng)力下正位及腋位X線片測量喙鎖間距和肩鎖移位距離，對患者進(jìn)行影像學(xué)評估。⑤1年后復(fù)查，記錄兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，肩關(guān)節(jié)功能采用ASES評估，包括兩部分，總分100分，關(guān)節(jié)功能越好評分越高，其中正常90～100分，優(yōu)80～89分，良70～79分，差<70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

Lh組患者手術(shù)時間和住院時間均顯著長于Dd組（<0.05），術(shù)中出血量顯著多于Dd組（<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（）

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月ASES評分比較

術(shù)前兩組患者ASES評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。術(shù)后3、6個月，兩組患者ASES評分均顯著高于術(shù)前（<0.05），Lh組患者ASES評分均顯著高于同期Dd組（<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月ASES評分比較（，分）

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分比較

術(shù)前兩組患者VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。術(shù)后3個月、6個月，兩組患者VAS評分分別顯著低于本組術(shù)前（<0.05），Lh組患者VAS評分分別顯著低于同期Dd組（<0.05），見表4。

2.4 兩組患者喙鎖間距測定值比較

術(shù)前兩組患者喙鎖間距測定值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。術(shù)后3、6個月，兩組患者喙鎖間距測定值分別顯著小于術(shù)前（<0.05），Lh組患者喙鎖間距測定值分別顯著低于同期Dd組（<0.05），見表5。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月VAS評分比較（，分）

表5 兩組患者喙鎖間距測定值比較（，mm）

2.5 兩組患者術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能比較

Lh組肩關(guān)節(jié)功能正?；颊?9例，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例，無關(guān)節(jié)功能差的患者，Dd組肩關(guān)節(jié)功能正常21例，優(yōu)23例，差1例，兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能比較

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

Lh組患者并發(fā)癥總發(fā)生率4.16%顯著低于Dd組20.00%（2=4.703，<0.05），見表7。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位有多種類型，不同類型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者曾受過外傷，發(fā)生關(guān)節(jié)脫臼時易發(fā)現(xiàn)患側(cè)較正常側(cè)有高起，還伴隨局部肌肉組織的深度疼痛、腫脹、壓痛等臨床特征[6]。肩鎖關(guān)節(jié)是上肢進(jìn)行各種各樣運動的重要關(guān)節(jié)支點，是上肢的外轉(zhuǎn)和上舉不可缺少的關(guān)節(jié)之一，參與彎曲和伸展等肩關(guān)節(jié)功能運動，所以患肢很難進(jìn)行外轉(zhuǎn)或上舉動作，肩關(guān)節(jié)損傷伸展或上舉時雖有肌肉牽引但運動仍受到極大的限制[7-8]。局部肌肉根據(jù)過度的牽引力增加患者的疼痛，檢查肩鎖關(guān)節(jié)脫位時能觸摸肩鎖關(guān)節(jié)處的凹陷，肩關(guān)節(jié)松動觸摸時可會感到明顯的疼痛[9]。臨床常用帶線鉚釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因此種手術(shù)方式費用低廉易被患者接受，但常見關(guān)節(jié)固定不牢靠引起的關(guān)節(jié)相連骨質(zhì)劈裂、肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、再次復(fù)發(fā)等關(guān)節(jié)二次損傷的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果顯示，Lh組患者手術(shù)時間和住院時間均顯著長于Dd組，術(shù)中出血量顯著多于Dd組；術(shù)后3、6個月，兩組患者ASES評分均顯著增加，且 Lh組顯著高于Dd組，兩組患者VAS評分均顯著下降，且Lh組顯著低于Dd組，表明通過同種異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療可提高Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果，降低疼痛，提高肩部的恢復(fù)?？赡艿脑颍簡为毷褂勉T釘治療需要對肩關(guān)節(jié)的運動進(jìn)行早期限制，至治療后期因為長期固定，肩關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥出現(xiàn)粘連，粘連后的肩關(guān)節(jié)呈纖維性關(guān)節(jié)愈合，因此關(guān)節(jié)運動疼痛程度的增加[11]。通過應(yīng)用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶，在鎖骨及喙突上轉(zhuǎn)孔，鎖骨的轉(zhuǎn)孔處位于斜方韌帶、錐狀韌帶于鎖骨止點的中點，喙突的轉(zhuǎn)孔位于其基底處，如此建立的骨一肌腱界面非常接近正常喙鎖韌帶的解剖形態(tài)，在患者喙鎖韌帶嚴(yán)重撕裂不能修復(fù)時，有效重建喙鎖韌帶。術(shù)中不切斷韌帶，能有效穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)，療效肯定。研究證實，自體或同種異體肌腱從人體采集應(yīng)用，在維持活力的前提下可減輕免疫反應(yīng)，抑制炎癥的發(fā)生和進(jìn)展，組織愈合能力、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也會加快[12]。另有研究證實，自體或同種異體肌腱術(shù)前進(jìn)行滅菌和滅活處理，在無菌狀態(tài)下進(jìn)行帶鉚釘固定，患者術(shù)后疼痛感明顯降低，與本研究結(jié)果相符[13]。

本研究結(jié)果顯示，與Dd組術(shù)后3、6個月比較，Lh組喙鎖間距測定值降低，與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6個月喙鎖間距測定值顯著降低，但兩組患者肩關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且Lh組發(fā)生感染、關(guān)節(jié)粘連、血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于Dd組，表明通過同種異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生較少?？赡艿脑蚴牵簡渭儜?yīng)用鋼絲重建喙鎖韌帶時，鋼絲穿過喙突，在鎖骨骨干上打孔穿過，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，將鋼絲擰緊打結(jié)，這種重建方式早期固定可靠，但因肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，隨著肩關(guān)節(jié)活動增加，鋼絲會發(fā)生疲勞斷裂。同種異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療提高了關(guān)節(jié)的重建能力，保持肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性，符合肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性解剖重建，固定療效可靠[14]。自體或同種異體肌腱是取自人體組織的一部分，在保持活力的前提下重建喙鎖韌帶可減小機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)，減輕炎癥的發(fā)生、發(fā)展，組織愈合性高。研究證實，經(jīng)過重建的韌帶治愈后，其效果是永久的，再脫位的發(fā)生率降低，而患者不需要做進(jìn)行第二次手術(shù)，從根本上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并避免了二次手術(shù)的痛苦，顯著提升了患者的遠(yuǎn)期療效。重建的喙鎖韌帶中因有相應(yīng)人體纖維組織而使在受到牽拉力時能夠保持較高的彈性模量和彈性限度而不至失去形變量。自體或同種異體肌腱是在滅活各種細(xì)菌微生物后在無菌的狀態(tài)植入人體肩關(guān)節(jié)中以重建喙鎖韌帶再聯(lián)合鎖骨鉤鋼板，患者術(shù)后的疼痛感降低[15]。研究證實，異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘于同一切口內(nèi)完成，未增加患者患肢損傷，且喙鎖韌帶得以重建，從力學(xué)觀點來講，存在多點固定，肩鎖關(guān)節(jié)處應(yīng)力減輕，固定牢靠，有助于肩關(guān)節(jié)的早期運動和遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)[16-17]。通過應(yīng)用異體肌腱聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶，用1根克氏針經(jīng)肩峰置入鎖骨遠(yuǎn)端增強(qiáng)固定，早期肩關(guān)節(jié)活動時因有克氏針的堅強(qiáng)固定，為同種異體肌腱重建的喙鎖韌帶在無張力下愈合創(chuàng)造條件。

綜上所述，異體肌腱聯(lián)合帶線鉚釘治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果優(yōu)于單獨應(yīng)用帶線鉚釘治療，聯(lián)合治療遠(yuǎn)期療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

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Long-term effect of allogeneic tendon combined with line rivet in the treatment of type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

Department of Orthopedics, Huzhou First People’s Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China

To explore the long-term efficacy of allogeneic tendons combined with threaded rivets in the treatment of typeⅢ acromioclavicular joint dislocation.A total of98 patients with type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation admitted to the Department of Orthopedic, Huzhou First People’s Hospital, the First People’s Hospital of Huzhou City from June 2017 to December 2018, and were divided into Dd group (treated with suture rivets) and Lh group (treated with allogeneic tendons combined with suture rivets) based on their treatment methods. The surgical time, intraoperative bleeding, hospital stay, coracoclavicular distance, preoperative and postoperative rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), and visual analogue scale (VAS) scores were compared between the two groups; The joint function recovery of two groups of patients after 1 year were compared.The surgical time and hospitalization time of the Lh group were significantly longer than those of the Dd group (<0.05), and the intraoperative bleeding volume was significantly higher than that of the Dd group (<0.05). At 3 and 6 months after surgery, the ASES scores of both groups of patients were significantly higher than before surgery (<0.05), the VAS scores were significantly lower than before surgery (<0.05), and the measured values of coracoclavicular distance were significantly lower than before surgery (<0.05); The ASES scores of patients in the Lh group were significantly higher than those in the Dd group during the same period (<0.05), and the VAS scores were significantly lower than those in the Dd group during the same period (<0.05). The measured values of the coracoclavicular distance were also significantly lower than those in the Dd group during the same period (<0.05). There was no statistically significant difference in shoulder joint function between the two groups of patients one year after surgery (>0.05). The total incidence of complications in the Lh group was significantly lower than that in the Dd group (<0.05).The effect of allograft tendon combined with wire rivet in the treatment of type Ⅲ acromioclavicular dislocation is better than that of wire rivet alone. The long-term effect of combined treatment is better, and the incidence of complications is less.

Allogenic tendon; Rivet with thread; Acromioclavicular joint dislocation; Long-term effect

R683

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.016

沈云龍，電子信箱：medicando@163.com

（2022–09–08）

（2023–05–14）