基于CiteSpace的圍術(shù)期低體溫研究熱點的可視化分析

陶麗欽,崔蘇敏

臨床工作中病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸和疼痛五大生命體征一直是醫(yī)務(wù)人員的重點觀察內(nèi)容,保持體溫的恒定,是促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、各系統(tǒng)器官正常工作的重要保障。2017年國內(nèi)的專家共識提出圍術(shù)期意外低體溫(inadvertent perioperative hypothermia,IPH),是指區(qū)別于醫(yī)療手段的計劃性低體溫,圍術(shù)期病人的體核溫度<36 ℃,可能會導(dǎo)致手術(shù)病人代謝紊亂,產(chǎn)生一系列不良后果[1-2]?？v觀國內(nèi)現(xiàn)有的圍術(shù)期低體溫研究進(jìn)展,更多是基于主觀的內(nèi)容解讀,使用科學(xué)計量工具進(jìn)行客觀分析的少見。CiteSpace是將文獻(xiàn)庫的各種數(shù)據(jù)可視化,方便用戶分析理論知識的軟件[3]。本研究通過該軟件繪制科學(xué)知識圖譜,對圍術(shù)期體溫管理的關(guān)鍵詞、作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)等進(jìn)行量化研究,客觀分析目前這一領(lǐng)域的發(fā)展動向和趨勢,為我國學(xué)者對圍術(shù)期低體溫的進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索方式

數(shù)據(jù)庫來源于中國知網(wǎng)(CNKI)的學(xué)術(shù)期刊,采用高級檢索方式,檢索式為“主題:圍術(shù)期低體溫OR主題:術(shù)后保溫”,時間為起始日期至2022年8月27日,通過閱讀文題、摘要和全文,排除與主題不相干論文,以refworks格式導(dǎo)出知網(wǎng),以download.txt格式存儲到文件夾中,作為數(shù)據(jù)源備用。

1.2 研究方法

采用CiteSpaceV 5.8.R3軟件對CNKI期刊論文進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理和剔重后共有1 109篇論文納入研究。時間設(shè)為1994—2022年,年度切片設(shè)為1,節(jié)點形式選擇關(guān)鍵詞(keywords)、作者(auther)、機(jī)構(gòu)(institution),運(yùn)行程序,繪制共現(xiàn)、聚類知識圖譜及突現(xiàn)詞表。

2 結(jié)果

2.1 作者共現(xiàn)情況

共575名作者發(fā)表了圍術(shù)期低體溫研究相關(guān)論文,閾值設(shè)置為2,名字越大發(fā)文越多,節(jié)點顏色代表不同的發(fā)文時間,兩個節(jié)點的連線代表作者間合作,E值=335,共有335次合作,合作密度Density值=0.002,發(fā)文量3篇及以上的作者有14人,發(fā)文較多的作者依次是莫新少(6篇)、陳似霞(6篇)、劉洪珍(5篇)、王麗(4篇)、邵麗(4篇)、李湘(4篇)、陳冬梅(4篇)。另外,近幾年陳哲穎團(tuán)隊、梁愛群團(tuán)隊對圍術(shù)期低溫關(guān)注度較高,還可見一些散在的作者間合作,核心作者發(fā)文量≥2篇的人數(shù)為118人,作者間尚未形成作者群。詳見圖1。

圖1 圍術(shù)期低體溫研究作者共現(xiàn)可視化圖譜

2.2 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)情況

共有438個機(jī)構(gòu)發(fā)表圍術(shù)期低體溫研究論文,閾值為 2,出現(xiàn)名字的為發(fā)文2篇及以上的機(jī)構(gòu),E值=79,機(jī)構(gòu)間合作只有79次,Density值=0.000 8,發(fā)文機(jī)構(gòu)較多的是廣西醫(yī)科大學(xué)(4篇)、佛山市南海區(qū)婦幼保健院(4篇)。詳見圖2。

圖2 圍術(shù)期低體溫研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)可視化圖譜

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況

關(guān)鍵詞是作者對一篇文章的高度概括和中心提煉,對整個數(shù)據(jù)庫的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析可以探討該領(lǐng)域的知識基點,關(guān)鍵詞的中介中間性高代表了這個詞在該領(lǐng)域的重要性。圍術(shù)期低體溫研究高頻關(guān)鍵詞見表1,合并同義詞后重點研究內(nèi)容為保溫護(hù)理、麻醉、并發(fā)癥、腹腔鏡、凝血功能、老年患者、應(yīng)激反應(yīng)。

表1 圍術(shù)期低體溫研究高頻關(guān)鍵詞情況

2.4 關(guān)鍵詞聚類

選擇LLR算法一共有41個類團(tuán),較有意義為前12個類團(tuán)(見圖3)。聚類模塊值Q值=0.446(>0.3),代表聚類結(jié)構(gòu)顯著,聚類平均輪廓值S值=0.768(>0.7),代表聚類結(jié)果令人信服。提取其中聚類內(nèi)容最多的前12類,結(jié)合高頻關(guān)鍵詞表進(jìn)行整合分類,總結(jié)出圍術(shù)期低體溫的研究重點,見表2。第一類是影響因素,包括#3麻醉、#6全身麻醉、#9外科手術(shù)、#10手術(shù)體位等;第二類干預(yù)措施,包括#1護(hù)理、#8復(fù)溫;第三類不良預(yù)后,主要包括#2凝血功能、#4寒戰(zhàn),#7術(shù)后疼痛、#11恢復(fù)率。

表2 圍術(shù)期低體溫研究關(guān)鍵詞聚類研究重點分析

圖3 圍術(shù)期低體溫研究關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.5 關(guān)鍵詞突變

突現(xiàn)詞是某一時期突然開始受到眾多學(xué)者關(guān)注的熱門關(guān)鍵詞,分析開始年份(begin)、結(jié)束年份(end),紅色線段越長,表示這一關(guān)鍵詞被持續(xù)關(guān)注的時間越久,突現(xiàn)強(qiáng)度(strength)越高代表這個話題在這段時間的熱度越高,見圖4。“體外循環(huán)”最早出現(xiàn),2011—2016年關(guān)鍵詞“老年患者”突現(xiàn),隨即關(guān)鍵詞“老年”從2016年爆發(fā)至今,持續(xù)時間最長。“應(yīng)激反應(yīng)”自2020年出現(xiàn)一直爆發(fā)持續(xù)至今,突現(xiàn)強(qiáng)度也最高,是目前學(xué)者最關(guān)心的課題。

圖4 圍術(shù)期低體溫研究突變詞可視化圖譜

3 討論

3.1 作者與機(jī)構(gòu)分析

莫新少和陳似霞發(fā)文量較多,形成一個持續(xù)性研究肝癌病人圍術(shù)期體溫研究團(tuán)隊,內(nèi)容包括不同保溫措施效果比較、體質(zhì)指數(shù)對復(fù)溫速度的影響、復(fù)溫對免疫功能的影響。以劉洪珍作者為中心也形成一個研究團(tuán)隊,研究內(nèi)容涉及圍術(shù)期保溫對于老年病人免疫功能影響、麻醉前保溫等方面,但近幾年相關(guān)論文產(chǎn)出較少。近幾年陳哲穎團(tuán)隊、梁愛群團(tuán)隊對圍術(shù)期低溫關(guān)注度較高,還可見一些散在的作者間合作。根據(jù)普萊斯定律計算[4],核心作者的發(fā)文量≥2篇的人數(shù)應(yīng)該達(dá)到總?cè)藬?shù)(575人)的一半,但實際只有118人,表明該領(lǐng)域并未形成核心作者團(tuán)體。發(fā)文機(jī)構(gòu)間也缺乏合作,可能是發(fā)文作者都只在自己機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行交流合作。筆者認(rèn)為提高未來圍術(shù)期低體溫論文的產(chǎn)出質(zhì)量,作者與機(jī)構(gòu)間相互的學(xué)術(shù)交流和臨床合作尤為重要,不只局限于醫(yī)療領(lǐng)域,開展與信息技術(shù)、心理學(xué)等學(xué)科的交叉,將高科技運(yùn)用在體溫動態(tài)監(jiān)測等方面,提高圍術(shù)期低體溫研究的廣度。

3.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析

3.2.1 影響因素

麻醉、外科手術(shù)、手術(shù)體位、環(huán)境溫度、低溫液體的輸入、病人個人因素都與圍術(shù)期意外低體溫的發(fā)生風(fēng)險有關(guān),而其主要發(fā)生的原因還是全身麻醉的藥物,劑量依賴性地抑制了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞[5-6],全身麻醉會引起血管擴(kuò)張,也會導(dǎo)致血管收縮的閾值溫度降低,機(jī)體體溫防御系統(tǒng)功能減弱,導(dǎo)致圍術(shù)期體溫波動更加明顯。另外,肌松藥物使得機(jī)體無法產(chǎn)生寒戰(zhàn),從而引起熱量再分布來影響病人的核心溫度,最終導(dǎo)致圍術(shù)期非計劃性低體溫的發(fā)生[7]。除全身麻醉外,椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉也是圍術(shù)期低體溫的獨立危險因素[8],會影響人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng),使病人失去寒冷的感覺。隨著外科手術(shù)的時間延長,器官暴露的時間和術(shù)中補(bǔ)液的用量隨之增加,增加了術(shù)中低體溫的風(fēng)險[9]。Zhang等[10]對圍術(shù)期低體溫影響因素的Logistic回歸分析顯示,截石位和側(cè)臥位與更高的圍術(shù)期低體溫風(fēng)險相關(guān),可能是由于這兩種體位與仰臥位和俯臥位相比與手術(shù)床接觸面積更小,被動保溫措施更難實行有關(guān)。

3.2.2 干預(yù)措施

目前已有多種保溫方式在臨床中運(yùn)用,如被動保溫(被服遮蓋)、主動保溫(加溫毯加溫儀)、術(shù)前預(yù)保溫(液體加溫和氣道濕化加熱)、環(huán)境控溫、藥物升溫、輸注氨基酸、穴位刺激等[11]。一篇椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期保溫的Meta分析,與被動保溫相比,主動加溫對緩解核心體溫下降、減少寒戰(zhàn)發(fā)生效果更好[12]。有些醫(yī)院會常規(guī)采用復(fù)合保溫方式干預(yù)圍術(shù)期體溫變化,利用多模式復(fù)合保溫減輕病人術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、降低出血風(fēng)險、保護(hù)凝血功能[13-14]。但董瑞等[15]的研究顯示,升溫毯與輸液加溫聯(lián)合組與單純升溫毯組的病人鼓膜前后溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。饒裕泉等[16]的研究顯示,術(shù)前預(yù)熱+加溫毯+輸液加溫組、加溫毯+輸液加溫組、單純空氣毯加溫組對病人術(shù)后恢復(fù)無明顯差異。提示并不是復(fù)合保溫方式疊加越多加溫效果越好,從節(jié)省醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)成本的研究角度考慮,可以針對不同的病人人群、手術(shù)方式、手術(shù)時長,調(diào)整不同的保溫方式,此研究方向還需更多樣本量、多維度的精準(zhǔn)實驗。賀麗萍等[17-18]的研究都證實了38 ℃充氣毯更有利于小兒康復(fù)。陳潔等[19]將胃癌老年病人隨機(jī)分成3組,低溫組(37 ℃)、高溫組(45 ℃)和綜合組(45 ℃,1 h后調(diào)至37 ℃),認(rèn)為空氣毯設(shè)置45 ℃1 h后調(diào)至37℃最有利于病人的體溫保護(hù)。方平等[20]研究在3組的基礎(chǔ)上增加了1組,低溫組(38 ℃)、高溫組(43 ℃)、綜合1組(43 ℃1 h后調(diào)至38 ℃)、綜合2組(43 ℃2 h后調(diào)節(jié)為38 ℃),結(jié)果顯示綜合1組的保溫策略在4組中效果最好,這與陳潔等[19]研究結(jié)果基本一致,其中綜合2組保溫時間過長,影響了熱交換效率,病人體溫升高,身體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)啟動導(dǎo)致出汗。根據(jù)病人年齡、體質(zhì)指數(shù)調(diào)整保溫策略,合理設(shè)置溫度和保溫時間,是這一領(lǐng)域未來研究的重要方向。

3.2.3 不良預(yù)后

有研究顯示,圍術(shù)期低體溫不僅增加病人寒戰(zhàn)的風(fēng)險,還會影響機(jī)體的凝血功能、免疫功能、循環(huán)系統(tǒng),造成術(shù)后感染、蘇醒時間延長[21]。2022年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心Sessler教授和北京協(xié)和醫(yī)院黃宇光、裴麗堅教授等合作的一篇國際多中心研究成果表示,術(shù)中輕度低體溫(35.5 ℃)與正常體溫(37 ℃)病人在心肌損傷、術(shù)后感染率、住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,認(rèn)為將病人核心體溫維持在35.5 ℃以上是安全的[22]。臨床研究證明,圍術(shù)期體溫保護(hù)措施可減少術(shù)中失血量,改善病人凝血功能[14,23]。李帥等[24]對不同體溫組的血栓彈力圖(thrombelastograph,TEG)結(jié)果進(jìn)行分析,輕度低體溫時輕微影響凝血酶的生成,中度低體溫(<34 ℃)時,則凝血酶功能被明顯抑制,術(shù)中低溫也會影響血小板黏附和聚集功能,對纖溶系統(tǒng)的影響則尚不明確。低體溫是術(shù)后感染的誘發(fā)因素,會影響病人的恢復(fù)質(zhì)量[25]。廖澤娟等[26]對國內(nèi)外學(xué)者研究總結(jié)對剖腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、急性燒傷手術(shù)病人進(jìn)行體溫干預(yù)能減少其傷口感染率,但腸道手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中低體溫引起感染的風(fēng)險還需進(jìn)一步探討。

3.3 關(guān)鍵詞突變分析

因老年病人的基礎(chǔ)代謝下降、血管阻力增加、肌肉萎縮等自身原因,加上麻醉、手術(shù)、患病各種原因,體溫管理更為困難,故老年病人一直是該領(lǐng)域的持續(xù)關(guān)注重點。“應(yīng)激反應(yīng)”自2020年出現(xiàn)一直爆發(fā)至今,且爆發(fā)強(qiáng)度最高,有持續(xù)成為今后熱點的潛力。多位學(xué)者的研究證明,干預(yù)后的血清應(yīng)激指標(biāo)腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[27-29],可見保溫護(hù)理雖然無法完全抑制應(yīng)激反應(yīng),但能一定程度上減輕手術(shù)對機(jī)體的刺激,保護(hù)病人血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

4 小結(jié)

目前只有少數(shù)作者團(tuán)體將圍術(shù)期低體溫作為研究重點跟蹤研究,未來不僅應(yīng)擴(kuò)大作者間的交流合作,也應(yīng)開展多中心、多機(jī)構(gòu)的合作,提高研究的綜合影響力。圍術(shù)期低體溫領(lǐng)域目前的研究主要沿著影響因素、干預(yù)措施、不良預(yù)后3個方向展開,老年病人、復(fù)合保溫、凝血功能是目前的熱點,應(yīng)激反應(yīng)和老年病人可能是未來持續(xù)研究熱點。本文納入的是知網(wǎng)的中文文獻(xiàn),并未加入國內(nèi)學(xué)者發(fā)表的外文文獻(xiàn),也并未探討國外的研究,具有一定的局限性,未來可以將Web of Science(WOS)的外文文獻(xiàn)一起納入研究,進(jìn)行國內(nèi)外比較,為該領(lǐng)域的發(fā)展提供參考。