1例多部位游離皮瓣瓦合修復(fù)手部脫套傷病人的護(hù)理

陳麗佳,毛雷音,莫 蘭,傅育紅,朱曉丹,高麗婷

脫套傷是手部極嚴(yán)重的一類損傷,常表現(xiàn)為大面積的皮膚缺損并伴有肌腱或骨骼等損傷外露,其致殘率和截肢率較高,是手外科救治的一大難題[1-2]。以往對(duì)大面積的手部脫套傷多采用腹部帶蒂手術(shù),但此類手術(shù)缺點(diǎn)明顯:容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、皮瓣臃腫、無感覺、血液循環(huán)差、創(chuàng)緣愈合欠佳的現(xiàn)象,且需要多次手術(shù),進(jìn)而嚴(yán)重影響手的外觀及功能[3]。隨著生活質(zhì)量的不斷提升,病人要求保留和恢復(fù)手指外觀及功能的意愿愈發(fā)強(qiáng)烈。目前,顯微外科技術(shù)蓬勃發(fā)展,游離皮瓣瓦合修復(fù)脫套患肢的手術(shù)方法已應(yīng)用于臨床,即利用相鄰足趾的甲瓣及側(cè)腹皮瓣,將類似瓦片的兩塊游離皮瓣移植修復(fù)脫套患指掌側(cè)和背側(cè)[4],使病人免去了患肢腹部帶蒂的痛苦,手部功能得以重建,明顯縮短了治療時(shí)間[5]。我院于2022年4月收治了1例2～5指脫套傷病人,采用股前外側(cè)皮瓣、足背皮瓣及雙側(cè)足 母甲瓣、側(cè)腹皮瓣瓦合修復(fù)創(chuàng)面的方式并配以精細(xì)的專科護(hù)理,最大限度地修復(fù)并保留了病人手指及足部的外觀和功能,從整體上降低了手術(shù)帶來的副損傷,病人滿意出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男,25歲,已婚,于2022年4月11日23:12因右手被滾筒絞傷3 h伴疼痛、出血、活動(dòng)障礙,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡單包扎后急送我院就診,X線片檢查結(jié)果顯示:右手環(huán)指末節(jié)骨折,小指末節(jié)骨折可能,示指末節(jié)部分骨折缺損。?？魄闆r:右2～5指軟組織自掌指關(guān)節(jié)近端平面脫套;示指末節(jié)指骨離斷,3～5指末節(jié)指骨存留;掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙,診斷為右2～5指脫套傷。護(hù)理查體:體溫36.6 ℃,脈搏72/min,呼吸18/min,血壓116/72 mmHg,意識(shí)清楚,查體配合,病人既往體健,無過敏史,無吸煙史。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞8.52×109/L,血小板287×109/L, 血紅蛋白108 g/L,D-二聚體1.05 μg/L。病人入院后立即完善術(shù)前檢查,在臂叢麻醉下行右手清創(chuàng)+創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù),經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理和治療,成功度過感染壞死的危險(xiǎn)期,并于2022年4月15日在全身麻醉下行游離左股前外側(cè)皮瓣、足背皮瓣及雙足足 母甲瓣、第2足趾側(cè)腹皮瓣瓦合修復(fù)右2～5指,術(shù)中出血300 mL,手術(shù)順利,術(shù)程14 h。術(shù)后予補(bǔ)充血容量、消炎、抗凝、抗痙攣、止痛、活血、消腫等藥物治療,皮瓣局部使用烤燈保暖,嚴(yán)密觀察移植皮瓣血液循環(huán)情況。術(shù)后31 d病人右手所有手指得以保留,瓦合皮瓣區(qū)膚色紅,毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏,手部功能得以重建。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)見性護(hù)理與觀察,去除危險(xiǎn)因素

2.1.1 參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)討論

責(zé)任護(hù)士全程參與由手外科專家團(tuán)、麻醉科、康復(fù)科、手術(shù)室以及營養(yǎng)科組成的MDT討論,了解病人的手術(shù)方案、皮瓣設(shè)計(jì)、復(fù)合游離皮瓣血管蒂部縫合的位置以及手術(shù)過程中微血管吻合的質(zhì)量和數(shù)量,以便于掌握各個(gè)游離瓦合皮瓣的血液供應(yīng)情況,為皮瓣血液循環(huán)觀察做好準(zhǔn)備,且有助于術(shù)后體位的擺放,避免血管吻合部位受壓,影響皮瓣血液循環(huán)[6]。術(shù)后組織足踝科、營養(yǎng)科、手外科、康復(fù)科、傷口治療?？菩〗M等進(jìn)行MDT護(hù)理會(huì)診,全面評(píng)估,制訂護(hù)理計(jì)劃。

2.1.2 多元化保溫處理

游離皮瓣為失神經(jīng)組織,溫度調(diào)節(jié)功能喪失,局部溫度的變化會(huì)影響血管吻合,局部溫度過低或下降都會(huì)引起血管頑固性痙攣,影響游離皮瓣成活[7]。防止低體溫現(xiàn)象而誘發(fā)血管痙攣的護(hù)理措施:1)術(shù)畢回室轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用我院自制太空保暖被進(jìn)行保暖;2)在準(zhǔn)備麻醉床時(shí)提前鋪置充氣式保溫毯,術(shù)畢回室前30 min開啟預(yù)熱,溫度維持在38～40 ℃,24 h持續(xù)使用;3)保持室溫22～25 ℃,患肢局部予60 W鵝頸燈持續(xù)照射保暖,距離患肢30～40 cm,做好防燙傷安全宣教;4)術(shù)后72 h內(nèi)每隔2 h監(jiān)測局部皮膚溫度,3 d后皮瓣溫度穩(wěn)定改為每天2次,當(dāng)皮瓣局部溫度高于36 ℃時(shí)停用烤燈2 h,僅使用保溫毯[8];5)該病人采用多元化保溫處理后,皮瓣溫度恒定,于術(shù)后第7天停用保溫毯及烤燈治療。

2.1.3 改良式觀察法

由于游離皮瓣移植術(shù)后血管危象發(fā)生率達(dá)2.83%～9.10%,血管危象的發(fā)生會(huì)直接影響移植手術(shù)的成功與失敗[9],因此游離皮瓣的血液循環(huán)觀察是術(shù)后護(hù)理中最重要的部分。1)通過看、摸、壓、測、對(duì)比的方法:看每一塊皮瓣的顏色在自然光線下是否紅潤;用手指輕輕撫摸皮瓣,感受皮瓣組織張力,檢查有無積血和(或)積液;用無菌棉簽在每一塊皮瓣上分別施加適當(dāng)壓力,然后迅速抬起,觀察毛細(xì)血管反應(yīng)的時(shí)間;使用皮膚溫度監(jiān)測儀測量皮瓣溫度,與鄰近正常皮膚相比溫差不超過2 ℃;動(dòng)態(tài)拍攝皮瓣圖片發(fā)于微信工作群內(nèi)并存檔進(jìn)行前后對(duì)比。2)將每次觀察結(jié)果對(duì)照本院自制的改良版皮瓣血管危象評(píng)分卡[10],對(duì)皮瓣顏色、腫脹度、毛細(xì)血管反應(yīng)進(jìn)行血管危象評(píng)分。并將三者結(jié)果相加,得到血液循環(huán)評(píng)分:總得分0分為正常,低于0分且分值越低則發(fā)生動(dòng)脈危象的可能性越大,高于0分且分值越高則發(fā)生靜脈危象的可能性越大。3)每次觀察后的結(jié)果及血管危象評(píng)分記錄于血供單觀察。4)術(shù)后72 h內(nèi)是血管吻合重建血液循環(huán)的關(guān)鍵時(shí)期,由于病人瓦合皮瓣數(shù)目多且術(shù)后易發(fā)生血管危象,因此遵醫(yī)囑適當(dāng)增加觀察頻次并延長觀察時(shí)間,每隔30 min觀察1次,共持續(xù)4 d;術(shù)后4～7 d在血管危象緩解且評(píng)分維持在0分2 d后改為1 h觀察1次;術(shù)后8～10 d改為2 h觀察1次,持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的皮瓣情況。

2.2 早期識(shí)別血管危象,采取個(gè)性化處理方案

在術(shù)后19 h病人床上用力排便后,右手背側(cè)股前外皮瓣顏色變?yōu)樽霞t,出現(xiàn)花斑,面積約為1.5 cm×2.0 cm,腫脹度(+),皮膚溫度稍低,針刺出血試驗(yàn)顯示皮瓣出血緩慢,顏色暗紅,血管危象評(píng)分3分,提示靜脈血管危象。當(dāng)班護(hù)士立即匯報(bào)值班醫(yī)生并采取措施:1)協(xié)助醫(yī)生拆除皮瓣邊緣縫線,并予肝素棉球擦拭縫線處,1 h擦拭1次。2)遵醫(yī)囑予罌粟堿30 mg肌肉注射,尿激酶4萬×104U+0.9%氯化鈉注射液20 mL靜脈注射,氫溴酸山莨菪堿10 mg+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈輸注。3)按照皮瓣按摩法操作流程對(duì)皮瓣進(jìn)行按摩。護(hù)士用棉簽從皮瓣遠(yuǎn)端開始,沿著血管走向進(jìn)行反復(fù)按摩,不留縫隙,按摩時(shí)按壓深度以皮瓣下陷3～5 mm為準(zhǔn),2 h按摩1次,每次10 min[11]。4)皮瓣局部予面罩高流量直接持續(xù)給氧,氧流量8～10 L/min,持續(xù)3 d后改為4 h給氧1次,每次1 h,5 d后停止局部用氧[12]。在給予上述措施21 h后皮瓣花斑狀顏色逐漸轉(zhuǎn)紅,針刺出血試驗(yàn)見新鮮血液滲出,毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)正常,靜脈血管危象得以緩解。

2.3 多模式鎮(zhèn)痛,預(yù)防血管痙攣[13]

游離皮瓣移植術(shù)后病人吻合處常發(fā)生疼痛和痙攣,此類病例出現(xiàn)與疼痛相關(guān)的血管危象發(fā)生率達(dá)14.7%～25.0%,因此疼痛是影響皮瓣血液循環(huán)的重要參考指標(biāo)。采取鎮(zhèn)痛方案:1)指導(dǎo)病人根據(jù)病房張貼的疼痛評(píng)分尺進(jìn)行疼痛評(píng)估,術(shù)后每小時(shí)1次,連續(xù)4次;術(shù)后3 d內(nèi)每班評(píng)估;遵循張雯等[14-15]主張的病人報(bào)告結(jié)局理念,充分聽取病人的直接報(bào)告。2)術(shù)前晚20:00予以塞來昔布膠囊0.2 g口服,以達(dá)到提前鎮(zhèn)痛的效果。3)術(shù)后實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。使用自控式鎮(zhèn)痛泵告知病人使用方法及注意事項(xiàng);按時(shí)定量給予氟比洛芬酯注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注,每天2次。4)在醫(yī)生換藥前30 min,給予曲馬多緩釋膠囊100 mg口服。5)配合使用中醫(yī)鎮(zhèn)痛技術(shù):耳穴埋籽。6)遵醫(yī)囑予以患肢超聲波治療,每天2次。術(shù)后25 h病人主訴疼痛嚴(yán)重,無法入睡,數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)7分,匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑予曲馬多注射液100 mg肌肉注射,25 min后病人入睡。術(shù)后4 d內(nèi)病人NRS評(píng)分持續(xù)在2～3分,予以停用止痛藥物。病人住院期間未出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致血管痙攣的情況。

2.4 醫(yī)康護(hù)協(xié)作,促進(jìn)功能康復(fù)[16]

督促病人術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,實(shí)行醫(yī)康護(hù)協(xié)作的模式,根據(jù)病人的具體情況制訂循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后1～2周,在維持生命體征的穩(wěn)定、保證游離皮瓣的成活及防止并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,進(jìn)行早期功能鍛煉。由醫(yī)生、康復(fù)師及護(hù)士共同討論運(yùn)動(dòng)方案,通過運(yùn)動(dòng)處方管理系統(tǒng)生成分階段、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方,并使用督查量表進(jìn)行每日督查:1)回室后護(hù)士立即幫助病人進(jìn)行健側(cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2)待麻醉恢復(fù)后,健側(cè)上肢正?；顒?dòng),雙下肢進(jìn)行等長收縮運(yùn)動(dòng),每天4組,每組20次。3)由于病人術(shù)后發(fā)生血管危象,因此適當(dāng)延長了患側(cè)上肢制動(dòng)時(shí)間,術(shù)后7 d內(nèi)右上肢予以抬高制動(dòng),石膏以外部位進(jìn)行局部按摩被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每天4次,每次20 min。4)7 d后鼓勵(lì)病人進(jìn)行右上肢的等長收縮、聳肩及緩慢屈伸肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每天4組,每組10次;根據(jù)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行雙下肢直腿抬高、屈膝屈髖及髖外展的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每天3組,每組20次。5)病人游離皮瓣血液循環(huán)穩(wěn)定,于術(shù)后第11天開始協(xié)助其根據(jù)六步起床法逐步下床并借助輪椅外出活動(dòng)。術(shù)后3～4周,患側(cè)肢體游離皮瓣存活后患側(cè)上肢由被動(dòng)活動(dòng)循序漸進(jìn)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng),進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。由醫(yī)生及康復(fù)師共同制訂物理治療方案,予低頻脈沖電治療,預(yù)防肌肉萎縮、促進(jìn)局部血液循環(huán),在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行患肢感覺功能康復(fù)訓(xùn)練。

3 小結(jié)

本例手部脫套傷病人行多部位吻合血管游離皮瓣術(shù)后,其發(fā)生血管危象的風(fēng)險(xiǎn)與普通皮瓣相比明顯提高,對(duì)護(hù)士的護(hù)理能力及皮瓣觀察技術(shù)也提出了更高的要求。術(shù)后通過預(yù)見性護(hù)理與觀察、多模式鎮(zhèn)痛等,提前去除危險(xiǎn)因素,在出現(xiàn)血管危象時(shí)能早期識(shí)別并積極采取個(gè)性化處理方案,使血管危象得以緩解。護(hù)士通過與醫(yī)生、康復(fù)師積極有效地溝通、配合,協(xié)助病人術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,杜絕了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后31 d該病人所有手指得以保留,瓦合皮瓣均成活,手部部分感覺功能得以恢復(fù),順利康復(fù)出院。