不同入路下腹腔鏡根治性遠端胃切除術治療胃癌的效果對比

張世奇

（河南襄城縣人民醫(yī)院普外科二病區(qū)，河南 許昌 461700）

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，與飲食、地域、幽門螺桿菌感染等因素有關，早期胃癌通常無典型癥狀，多少確診時已發(fā)展至中晚期。目前，手術是治療胃癌患者的首選方式，而理想的手術入路不僅可將患者腫瘤病灶清除，還可促進患者術后機體功能恢復，降低患者術后癌癥復發(fā)率[1]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡因具有創(chuàng)傷小、易恢復等特點已被廣泛應用于胃癌患者的胃切除術治療中[2]。其中腹腔鏡根治性遠端胃切除術是治療胃癌的一種有效手段，但由于胃癌手術解剖較為復雜，淋巴結清掃難度較大，器械操作范圍也存在一定局限性，因此需尋求合適的手術入路在保證手術視野的同時，利于術后恢復，降低患者術后癌癥復發(fā)具有重要意義[1,2]。

左側與右側入路均是腹腔鏡根治性遠端胃切除術的常規(guī)手術入路，但目前關于這兩種手術入路在胃癌患者中的具體應用效果尚無統(tǒng)一定論。鑒于此，本研究分析對比不同入路下腹腔鏡根治性遠端胃切除術在胃癌患者中的應用效果，旨在為臨床入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已獲院內醫(yī)學倫理委員會審核批準?；仡櫺允占?018-05-2020-10本院采用左側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術治療的37例胃癌患者的臨床資料，將其納入A組；另收集同期襄城縣人民醫(yī)院采用右側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術治療的37例胃癌患者的臨床資料，將其納入B組。

病例納入標準：①符合《內科學（第8版）》[3]中胃癌診斷標準；②無麻醉、手術禁忌癥；③行超聲或CT檢查胃癌無轉移；④臨床資料完整。排除標準：①既往腹部手術史患者；②重要臟器功能損傷患者；③術前檢查腫瘤侵犯周圍臟器患者。其中A組男21例，女16例；年齡40-69歲，平均（55.63±3.27）歲；腫瘤直徑2-8cm，平均（4.55±1.19）cm；病理分期：I期14例，Ⅱ期23例。B組男25例，女12例；年齡43-70歲，平均（56.08±3.29）歲；腫瘤直徑2-8 cm，平均（4.58±1.21）cm；病理分期：I期12例，Ⅱ期25例。兩組一般資料對比（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均對本次研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組

A組行左側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術。前期操作：術前實施全麻，對術區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，建立氣腹，維持腹內壓為12-15 mmHg。置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹部，于右側鎖骨中線平齊位置作切口，置入12 mm的Trocar作為手術主操作孔。左側入路：向頭側掀起左側大網膜，在橫結腸上中緣偏左位置切開胃結腸韌帶，進入網膜囊，分離大網膜到結腸脾區(qū)至脾下極，將胃大彎向右牽引，顯露脾靜脈，于胰尾處暴露出胃網膜左血管，并從根部離斷胃網膜左血管。預防性清掃第10組淋巴結與胃網膜左血管根部淋巴結；將胃短血管從根部離斷，清掃胃短動脈和胃網膜左動脈淋巴結；緊貼脾動脈干裸化胃后血管將血管離斷，清掃第11組淋巴結；于右側分離胃小彎，并完成胃小彎處淋巴結清掃，向左離斷肝胃韌帶，分離賁門脂肪淋巴結組織，清掃第1組與第3組淋巴結，最后離斷十二指腸；實施吻合術，重建消化道，留置胃管后關閉腹腔。

1.2.2 B組

B組行右側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術。前期操作與A組一致，右側入路：切開大網膜適當擴展至肝區(qū)、結腸脾區(qū)，沿胃竇方向游離，切斷胃網膜右側動靜脈，清掃第6組淋巴結；裸化并切斷十二指腸，牽起殘胃，剝離橫結腸系膜至胰腺上緣。提起胰腺被膜，下壓胰腺，拉直胃左動脈，充分顯露出脾動脈，然后到達胃后動脈，清掃第11組淋巴結。將脾動脈根部作為手術起點，沿腹腔動脈清掃、裸化脾動脈，結扎胃左動靜脈，同時清掃第7組、第9組淋巴結。顯露并結扎胃網膜左右血管，清掃胃網膜左血管根部與胃網膜右動脈根部淋巴結；挑起肝左葉，清掃第1組、第3組淋巴結；實施吻合術，重建消化道，留置胃管后關閉腹腔。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標

記錄兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量與手術、出院時間。

1.3.2 胃癌復發(fā)情況

通過門診進行隨訪6 m，每2 m回院隨訪，1 m電話隨訪；比較兩組隨訪6 m的胃癌復發(fā)情況。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄兩組術后切口感染、吻合口出血、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，全部計量資料經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以±SD表示，組間用獨立樣本t檢驗；組內用配對樣本t檢驗，%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較

與B組相比，A組手術、出院時間更長，術中出血量更多，淋巴結清掃數(shù)量更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 胃癌復發(fā)情況比較

隨訪6 m，A組共有5例復發(fā)，復發(fā)率為13.51%（5/37），B組共有2例復發(fā)，復發(fā)率為5.41%（2/37），但兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組復發(fā)情況比較n（%）

2.3 并發(fā)癥比較

A組術后發(fā)生1例切口感染，1例吻合口出血，1例十二指腸殘端瘺，發(fā)生率為8.11%（3/37），B組術后發(fā)生1例切口感染，1例吻合口出血，2例十二指腸殘端瘺，發(fā)生率為10.81%（4/37），但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

3 討論

隨著微創(chuàng)技術與手術器械的發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸成為胃癌的主要手術方式，多項研究證實腹腔鏡胃癌根治術在胃癌的治療中具有顯著的療效[4]。但由于胃癌手術解剖較為復雜，淋巴結清掃難度較大，器械操作范圍也存在一定局限性，因此需尋求合適的手術入路方式具有重要意義。左側與右側入路是腹腔鏡根治性遠端胃切除術的兩種常用入路，但目前針對這兩種術式在胃癌患者中的應用效果仍需進一步討論[5]。

本研究結果顯示，A組淋巴結清掃數(shù)量少于B組，手術時間與出院時間長于B組，術中出血量高于B組，說明與左側入路相比，右側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術可縮短胃癌患者手術時間與出院時間，增加患者術中淋巴結清掃數(shù)量，并可降低患者術中出血量。

分析原因在于，腹腔鏡根治性遠端胃切除術是一種醫(yī)師與助手高度配合的手術，左側入路需先由助手抬起胃體，由醫(yī)師完成淋巴結清掃術后再對十二指腸實施離斷操作，該種手術入路需消耗助手大量體力。對于解剖復雜、體重指數(shù)較高、腫瘤體積較大的胃癌患者，會延長主操作醫(yī)師手術時間，助手容易產生手疲勞感，影響胃網膜血管穩(wěn)定性，損傷患者脾臟，導致患者術中出血量增加[6]。另一方面，醫(yī)師行淋巴結清掃術時，左側入路操作空間較小，由于醫(yī)師術野受限，無法徹底清掃淋巴結組織，因此左側入路淋巴結清掃數(shù)量較少[6]。而右側入路由于事先離斷十二指腸，避免助手術中產生手疲勞感，且助手向下牽拉胃竇時，可使胃右血管與肝固有動脈形成適當角度，醫(yī)師行淋巴結清掃術時清掃更為順利，可增加胃癌患者淋巴結清掃數(shù)量，還能避免損傷患者肝固有動脈，降低患者術中出血量，縮短患者手術時間，有利于促進患者術后機體恢復[5,6]。

梁小娥[7]等研究表明，右側入路可降低患者術后胃癌復發(fā)率。但本研究中兩組并無顯著差異，考慮可能與本研究納入樣本例數(shù)較少有關。右側入路進行手術通過分步驟的手術操作，使手術過程更加規(guī)范化、程序化，利用特定的配合充分暴露手術區(qū)域，術中更容易尋找中結腸靜脈，且此入路的間隙內結締組織疏松，更有利于分離橫結腸系膜前葉，降低了手術的難度，也提高了手術治療效果[8]。此外，本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異，說明左側與右側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術均具備較高的安全性。

綜上所述，右側入路腹腔鏡根治性遠端胃切除術可縮短胃癌患者手術時間與出院時間，減少患者術中出血量，增加患者淋巴結清掃數(shù)量，且左側與右側入路均具備較高的安全性，臨床可根據(jù)實際情況，選擇合適的手術入路。