胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉用于冠心病行非心臟手術(shù)的臨床觀察

王延強(qiáng) 趙四杰

【摘要】目的：研究在冠心病非心臟手術(shù)患者中行胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的效果。方法：選擇我院2019年1月—2021年1月收治的20例冠心病非心臟手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組的方式將其分為觀察組和對(duì)照組，各10例，其中對(duì)照組采用全麻處理，觀察組給予胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，分析兩種麻醉措施的效果。結(jié)果：麻醉后，觀察組術(shù)后4h、術(shù)后12h以及術(shù)后48h的血氧飽和度（SaO2）均高于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后4h、術(shù)后12h及術(shù)后48h，觀察組的平均動(dòng)脈壓（MAP）低于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后4h、術(shù)后12h及術(shù)后48h，觀察組的心率（HR）低于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后4h、術(shù)后12h及術(shù)后48h，觀察組的肌鈣蛋白Ⅰ（cTn-Ⅰ）以及疼痛評(píng)分（VAS）優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在非心臟手術(shù)的冠心病患者中，胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，并改善冠狀動(dòng)脈血流量，緩解心肌缺血，穩(wěn)定其各項(xiàng)生命體征變化，值得研究和借鑒。

【關(guān)鍵詞】胸硬膜外阻滯麻醉；冠心病；非心臟手術(shù)；生命體征

Clinical Observation of Thoracic Epidural Block Anesthesia Combined with General Anesthesia for Non-cardiac Surgery for Coronary Heart Disease

WANG Yanqiang， ZHAO Sijie

Affiliated Hospital of Gansu Medical College， Pingliang， Gansu 744000， China

【Abstract】Objective：To study the effect of thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia in non cardiac surgery patients with coronary heart disease.Methods：Twenty non cardiac surgery patients with coronary heart disease admitted to our hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the study subjects，and they were randomly divided into the observation group and the control group，with 10 cases ineachgroup，among which，the control group was treated with general anesthesia，and the observation group received thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia.The effects of the two anesthesia measures were analyzed.Results：After anesthesia，the SaO2 in the observation group was higher than that in the control group at 4 h，12h and 48 h after operation（P<0.05）；The mean arterial pressure （MAP）in the observation group was lower than that in the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05）；The heart rate （HR） of the observation group was lower than that of the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05）；The troponin I （cTn-I） and pain score （VAS） in the observation group were better than those in the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05），and the difference was statistically significant.Conclusion：In patients with coronary heart disease undergoing non-cardiac surgery，thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia can play a good analgesic effect，improve coronary artery blood flow，relieve myocardial ischemia，and stabilize the changes of various vital signs，which is worthy of research and reference.

【Key？Words】Thoracic epidural block anesthesia； Coronary heart disease； Non-cardiac surgery； Vital signs

隨著近年來我國冠心病患者數(shù)量的增加以及低齡化的發(fā)展趨勢(shì)，尤其是在外科患者中合并冠心病的數(shù)量較多，并且冠心病非心臟手術(shù)屬于麻醉處理的重要方向，確定安全有效的麻醉措施是保證麻醉效果的途徑[1]。在此類患者中，行非心臟手術(shù)時(shí)，會(huì)促進(jìn)心肌缺血的情況，所以麻醉應(yīng)當(dāng)避免心肌氧供的降低，預(yù)防心肌氧耗的增加，以保證心肌氧供的平衡。胸段硬膜組織麻醉在冠心病患者中具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用，該麻醉方式的主要機(jī)制在于通過阻滯支配心臟的交感神經(jīng)干擴(kuò)張狹窄的冠狀血管，對(duì)患者的心肌代謝以及心率起到調(diào)整作用，緩解負(fù)荷以及心功能，調(diào)節(jié)氧利用度，促進(jìn)血供而緩解缺血，能夠預(yù)防因心肌缺血所導(dǎo)致的顯著胸痛，在ST段下移幅度方面可恢復(fù)正常[2]。故本文將研究胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉在冠心病非心臟手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行說明。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月—2021年1月收治的20例冠心病非心臟手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組的方式將其分為觀察組和對(duì)照組，各10例，其中對(duì)照組，男7例，女3例，年齡57～75歲，平均年齡（62.76±4.31）歲，冠心病病史3～14年，平均病程（7.61±3.22）年；觀察組，男5例，女5例，年齡60～74歲，平均年齡（64.23±3.52）歲，冠心病病史4～15年，平均病程（7.82±3.42）年。所有患者均存在心絞痛、心律失常以及心肌梗死病史，且動(dòng)態(tài)心電圖ST-T段有改變或束枝傳導(dǎo)阻滯等心肌缺血改變，兩組患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料對(duì)比無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組給予胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)前30min予以東莨菪堿0.3mg肌肉注射，右美托咪定1ug·kg-1滴鼻。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，選擇T5～T6（胃、胰腺部位的手術(shù)）或T8～T9（結(jié)、直腸等中下腹部位的手術(shù)）間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺置管后，硬膜外腔注入2%利多卡因試驗(yàn)劑量3mL，5min后測(cè)定麻醉平面，確定無全脊麻征象時(shí)，再注入局麻藥2%鹽酸利多卡因5mL，15min測(cè)定麻醉平面，麻醉效果理想，平面控制在T4～T10，硬膜外導(dǎo)管置入術(shù)后的48h，行術(shù)后鎮(zhèn)痛，個(gè)別鎮(zhèn)痛需求高的患者可延長(zhǎng)至術(shù)后72h。循環(huán)穩(wěn)定，經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、丙泊酚1.5mg·kg-1、羅庫溴銨0.4～0.6mg·kg-1全麻誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉機(jī)間歇正壓通氣，潮氣量6～8mL·kg-1，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1：2。硬膜外腔間隔30min注射1%利多卡因5mL。

1.2.2 對(duì)照組術(shù)前處理同觀察組，且全麻誘導(dǎo)同觀察組，麻醉維持間斷靜脈注射羅庫溴銨，持續(xù)微量泵入丙泊酚4～8mL·kg-1、持續(xù)吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后12h以及術(shù)后48h的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ，使用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組患者各時(shí)間段的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的指標(biāo)變化

經(jīng)分析后，觀察組的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ在術(shù)后4h、術(shù)后12h以及術(shù)后48h均較之對(duì)照組差異明顯，P<0.05，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后4h、術(shù)后12h及術(shù)后48h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3 討論

針對(duì)合并冠心病的非心臟手術(shù)患者，麻醉應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注避免應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心臟的損傷，促進(jìn)心肌血氧供平衡，降低冠脈血栓的發(fā)生率。與單純?nèi)橄啾?，胸段硬膜外阻滯麻醉?lián)合全身麻醉能夠減少全身麻醉藥物用藥量，維持患者圍術(shù)期的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡管該麻醉方式會(huì)導(dǎo)致患者血壓輕微下降，影響冠狀動(dòng)脈血供，但是經(jīng)降低心肌氧耗代償?shù)拇胧善鸬秸{(diào)整作用。若患者存在血壓下降明顯，需注意血容量的補(bǔ)充，調(diào)整麻醉藥物的劑量以及濃度，必要時(shí)，間斷靜脈推注去氧腎上腺素25～50ug /次，最大程度地維持血流動(dòng)力學(xué)的平衡[3]。

在本研究中，利多卡因作為窄譜抗心律失常藥物，在室性心律失常的急?；颊咧袘?yīng)用廣泛且效果顯著[4]。在急性心肌梗死所引起的室性期前收縮、室性心動(dòng)過速以及心室顫動(dòng)中效果理想，同時(shí)在急性期心肌梗死中可發(fā)揮預(yù)防心室顫動(dòng)的效果。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，經(jīng)麻醉后，觀察組的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ在術(shù)后4h、術(shù)后12h以及術(shù)后48h均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在開胸手術(shù)中，在疼痛的影響下，患者可能會(huì)表現(xiàn)出血壓上升、心率加速等情況，從而進(jìn)一步消耗了心肌耗氧量，尤其是在冠心病患者中會(huì)加重心肌缺血的嚴(yán)重情況，提高心絞痛發(fā)作頻率以及心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胸硬膜外阻滯麻醉能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用。因?yàn)樾募∪毖陌l(fā)生和交感神經(jīng)活性具有一定聯(lián)系，心外膜冠狀動(dòng)脈以及冠狀小動(dòng)脈交感神經(jīng)分布廣泛，胸段硬膜外阻滯麻醉能夠?qū)ζ浠钚云鸬揭种谱饔?，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，以此方式起到調(diào)節(jié)心肌血供的作用。cTn-Ⅰ屬于肌鈣調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合體中的亞單位，在心肌損傷以及微小心肌損傷的診斷中具有良好作用，當(dāng)心肌損傷發(fā)生后，該指標(biāo)會(huì)在2～4h呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在正常情況下，該指標(biāo)在0.03～0.10μg/L，當(dāng)水平>0.10μg/L后則提示心肌損傷。在相關(guān)研究中顯示，咽喉以及氣管表面麻醉、深麻醉、強(qiáng)肌松全麻誘導(dǎo)插管不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成影響，從而證明了該麻醉措施可避免插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，避免插管以及麻醉過淺對(duì)心臟的損傷。胸硬膜外阻滯麻醉在心功能穩(wěn)定方面可以起到改善缺血心肌供血，促進(jìn)氧供平衡的作用，主要是通過降低心率、減緩心肌收縮、降低心肌代謝、心臟做功的途徑，調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷。阻斷缺血、應(yīng)激、缺血的循環(huán)，調(diào)節(jié)血漿兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素的指標(biāo)，起到細(xì)胞保護(hù)以及體液免疫的作用，緩解應(yīng)激反應(yīng)。支配心臟的交感神經(jīng)主要在T1～T5的節(jié)段交感神經(jīng)纖維，參與心臟的傳入和傳出，腎上腺素能受體主要以β-受體為主，β受體可對(duì)心肌電生理特性造成影響，從而對(duì)心肌氧代謝造成影響；α-受體則能夠促進(jìn)血小板聚集，降低冠脈血流。而胸硬膜外阻滯麻醉對(duì)心臟交感神經(jīng)可起到抑制作用，并降低上述受體的敏感度，避免了心肌缺血的發(fā)生，改善心臟交感張力，緩解心率發(fā)揮負(fù)性肌力效果，有效降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在冠心病非心臟手術(shù)患者中，胸硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉可維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期應(yīng)激對(duì)患者心臟的損傷，保證心肌氧供平衡，再通過麻醉深度的合理調(diào)整，確保手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)

[1] 金鑫，高守琳，柳陽，等.達(dá)克羅寧復(fù)合丁卡因?qū)谛牟』颊邭夤懿骞芷趹?yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（33）：141-145.

[2] 暢艷娜，馮秀玲.吸入不同濃度七氟烷麻醉對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌功能的保護(hù)作用探討[J].中外醫(yī)療，2021，40（25）：5-8.

[3] 殷占君，蔡展飛，莊麗麗.七氟烷靜吸復(fù)合麻醉與丙泊酚靜脈麻醉在老年冠心病患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（24）：141-144.

[4] 白澤明，李曉芳.依托咪酯靶控輸注復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年冠心病患者心肌的保護(hù)價(jià)值探討[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2021，19（16）：95，97.