前饋控制與反饋激活訓(xùn)練對腦卒中后偏癱伴認(rèn)知障礙恢復(fù)期患者軀干控制能力的療效觀察

梁韜 李偉杰 楊宇德 梁振宇

腦卒中患者因神經(jīng)損傷,除偏側(cè)肢體運(yùn)動障礙、平衡障礙、感覺障礙、情緒障礙外,還會出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)等認(rèn)知障礙的癥狀［1］,此類患者在臨床康復(fù)中,因配合度差、肌力差、軀干控制能力差,很難執(zhí)行治療師的口頭指令,導(dǎo)致康復(fù)療效欠佳。目前的對癥治療方法如藥物治療、認(rèn)知訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、音樂療法等［2］,有一定效果。在臨床治療過程中,采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合前饋控制與反饋激活訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療,能明顯提高患者配合度,在增強(qiáng)軀干的控制能力上有較好效果。前饋即提前預(yù)測活動產(chǎn)生的后果,并干預(yù)影響動作完成的不利因素,盡可能避免風(fēng)險(xiǎn)因素影響動作的完成［3］。反饋則是通過視覺、聽覺、動作等方式對患者的動作進(jìn)行即時反應(yīng),使人們能夠有意識地控制自己的動作和狀態(tài),以達(dá)到正確訓(xùn)練的目的?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月1 日～8 月31 日在茂名市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的60 例腦卒中后偏癱伴認(rèn)知障礙恢復(fù)期患者為研究對象,均符合《中國腦血管疾病分類2015》中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并有影像學(xué)診斷佐證。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組30 例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者及家屬均知曉實(shí)驗(yàn)過程,并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病,病程1～6 個月；年齡30～75 歲的腦卒中患者；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分17～27 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或病癥,如老年癡呆。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括作業(yè)治療、軀干功能控制訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。40 min/次,1 次/d,共4 周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加前饋控制與反饋激活訓(xùn)練。首先對治療師進(jìn)行前饋控制-行動-反饋理論的培訓(xùn),培訓(xùn)考核合格后方可獨(dú)立開展康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練具體操作如下：①以作業(yè)治療“插木釘”為例：首先康復(fù)治療師指導(dǎo)患者對夠取物體的距離、形狀、溫度、角度等進(jìn)行預(yù)測,要求患者自行想象并由健側(cè)手展示怎么夠取物體、軀干需要怎樣維持穩(wěn)定、手需要維持什么形狀,然后做好核心軀干的穩(wěn)定、手的構(gòu)型等,通過對任務(wù)分解、預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)來激活患者大腦前饋控制系統(tǒng)。其次輔助患者患側(cè)抬肩、伸肘、抬手腕、伸指等,在此過程中治療師應(yīng)不斷用“抬高點(diǎn)、堅(jiān)持住、不能放松”等即時反饋詞語提醒患者隨時調(diào)整動作,直至完成目標(biāo)任務(wù)。最后治療師根據(jù)完成情況進(jìn)行言語及行為指導(dǎo),對患者的動作進(jìn)行評價(jià),指導(dǎo)患者修正動作,同時給予適當(dāng)?shù)莫剟詈蛻土P。②治療師需要將“前饋控制-行動-反饋”理論結(jié)合到作業(yè)治療、軀干功能控制訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等訓(xùn)練項(xiàng)目對患者進(jìn)行治療?？祻?fù)治療時間為40 min/次,1 次/d,共4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 軀干功能 采用軀干損傷量表(Trunk impairment scale,TIS)評估,分為靜態(tài)坐位平衡、動態(tài)坐位平衡和協(xié)調(diào)3 個大項(xiàng)。起始動作相同,要求患者自然放松坐在床邊,不要有任何支撐輔助,屈膝 90°,背部及手臂放于腿上,兩足與肩同寬,平放在地面上,如因肌張力或關(guān)節(jié)攣縮等限制關(guān)節(jié)活動度,則處于舒適體位即可。評估3 次,取最高值。TIS 總分0～23 分,評分越高提示軀干功能越好。

1.4.2 平衡功能 采用Berg 平衡量表(Berg Balance scale,BBS)評估,包含坐位平衡、閉眼平衡、站位平衡等14 項(xiàng)評定動作,總分56 分,評分越高提示平衡功能越好。

1.4.3 康復(fù)治療依從性 采用自制康復(fù)治療依從性評估量表進(jìn)行判定,根據(jù)患者配合完成治療項(xiàng)目的程度分依從、基本依從、不依從3 個等級,依從率=(依從+基本依從)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TIS 及BBS 評分比較 治療前,兩組TIS 及BBS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組TIS 及BBS 評分均顯著高于本組治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后TIS 及BBS 評分比較(,分)

表2 兩組治療前后TIS 及BBS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.2 兩組康復(fù)治療依從性比較 觀察組治療康復(fù)依從率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)治療依從性比較(n,%)

3 討論

腦卒中后認(rèn)知障礙是指在腦卒中后6 個月出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征,認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)發(fā)生的繼發(fā)性損傷為其發(fā)生機(jī)制［4］。該類患者除難以正常溝通交流外,還可出現(xiàn)精神癥狀,大大降低肢體康復(fù)訓(xùn)練的配合程度,康復(fù)訓(xùn)練效果差,是康復(fù)的難題［5］。目前臨床治療主要集中在心理行為學(xué)干預(yù)、康復(fù)運(yùn)動鍛煉和藥物療法3 個方面［6］。

有研究表明,腦卒中后偏癱患者姿勢控制系統(tǒng)異常,維持軀干姿勢的肌肉無法被正確調(diào)動,患者軀干難以維持正常的動態(tài)的穩(wěn)定,根據(jù)任務(wù)要求做出正確的動作和運(yùn)動則更加困難［7］,因此容易形成異常運(yùn)動模式,而伴有認(rèn)知覺障礙的患者,因注意力缺陷、大腦無法有效整合指令信息,往往更難有效獲取各類感覺信息,導(dǎo)致平衡功能障礙加重。由于人體各種功能活動均離不開軀干的參與,并協(xié)調(diào)其他部位均衡協(xié)調(diào)發(fā)力,因此才能達(dá)到較好的平衡狀態(tài),可以說軀干功能的恢復(fù)為其他肢體功能恢復(fù)及機(jī)體維持平衡的基礎(chǔ),軀干功能的喪失,還會導(dǎo)致呼吸肌癱瘓等癥狀［8］,直接妨礙患者康復(fù)訓(xùn)練的正常進(jìn)行。因此本實(shí)驗(yàn)著重探討能增強(qiáng)軀干控制能力的治療方法。

前饋控制即在動作之前全面評估現(xiàn)有情況,對動作的完成度以及會出現(xiàn)的錯誤動作及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)估,控制影響結(jié)果的因素,從而實(shí)現(xiàn)在事件發(fā)生之前將其阻止的目的,有效控制不良動作及不安全事件的發(fā)生。在訓(xùn)練之前進(jìn)行前饋控制激活訓(xùn)練,可以降低患者動作反應(yīng)時間,降低反應(yīng)時肌肉活動強(qiáng)度,促進(jìn)四肢感覺信息的輸入和平衡協(xié)調(diào)能力增強(qiáng),進(jìn)而能使其形成正確的運(yùn)動方式,提高其肢體的協(xié)調(diào)和平衡能力［9］,有實(shí)驗(yàn)證明,對患者實(shí)施前饋控制聯(lián)合反饋式健康教育,可以有效提高患者對運(yùn)動過程的認(rèn)識以及康復(fù)訓(xùn)練的自護(hù)能力,改善不良情緒,增加其主觀能動性［10］。

本實(shí)驗(yàn)在患者進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練之前,采取前饋控制、反饋激活訓(xùn)練,通過總結(jié)問題原因并制定針對性的干預(yù)計(jì)劃,將可能出現(xiàn)的錯誤及風(fēng)險(xiǎn)控制在可控的范圍內(nèi),以期來激發(fā)運(yùn)動整合和姿勢控制的能力,治療后,兩組TIS 及BBS 評分均顯著高于本組治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組康復(fù)依從率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明前饋控制與反饋激活訓(xùn)練,可有效提高患者訓(xùn)練依從性,結(jié)合其他康復(fù)療法能有效提高腦卒中偏癱伴認(rèn)知障礙患者的軀干控制能力。考慮前饋控制、反饋激活結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的過程中,需要提前預(yù)想動作完成過程的風(fēng)險(xiǎn)及需要注意事項(xiàng),同時也是運(yùn)動想象結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的過程,在訓(xùn)練中將多種感覺刺激、主動訓(xùn)練充分結(jié)合,感覺信息的輸入增加、前饋對風(fēng)險(xiǎn)和目標(biāo)問題的預(yù)警、反饋的刺激,使患者在完成動作過程中不斷得到正向和負(fù)向的反饋,促使運(yùn)動模式不斷調(diào)整優(yōu)化,同時,該訓(xùn)練體現(xiàn)了治療的個體化和針對性,治療師與患者交流更加深入、密切,如步態(tài)訓(xùn)練中,由于前饋提醒,患者出現(xiàn)跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)大大降低,信任感得到提升,更有益于提升患者的治療依從性,提升康復(fù)治療效果,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［11,12］。

綜上所述,前饋控制與反饋激活訓(xùn)練可有效提高患者訓(xùn)練依從性,結(jié)合其他康復(fù)療法能有效提高腦卒中偏癱伴認(rèn)知障礙患者的軀干控制能力。由于本研究以最基礎(chǔ)的軀干訓(xùn)練為主要的評估點(diǎn),對于其他功能的增強(qiáng)效果,尚需進(jìn)一步推廣驗(yàn)證。