肥厚型梗阻性心肌病患者并發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全的機(jī)制及其治療策略研究進(jìn)展

王秋雨, 張帥朋, 徐熙若, 李 馨, 商麗華

（1.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100084；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，安徽 合肥 230032；3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，北京 100016）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以左心室壁不對稱性肥厚為解剖特征的遺傳性心臟病，發(fā)病率約為0.2%，其中有家族史者約占50%，男女患者比例為2∶1，平均發(fā)病年齡為（38±15）歲，病死率約為1%～2%［1］。約70% 的HCM 患者會(huì)發(fā)生左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），進(jìn)展成肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM），這也是臨床上導(dǎo)致青少年和運(yùn)動(dòng)員心源性猝死的最常見疾病之一［2-4］。大部分HOCM 患者伴有二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency，MI），其成因既可能是因其先天發(fā)育異常，也可能是其自身病變進(jìn)展所致。二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)（systolic anterior motion，SAM）使二尖瓣前葉與室間隔接觸，被認(rèn)為是HOCM 患者發(fā)生LVOTO和導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度MI 的重要原因［5］。有關(guān)HOCM 并發(fā)MI 相關(guān)治療進(jìn)展的報(bào)道較少，本文作者對HOCM 患者發(fā)生SAM 的機(jī)制和處理策略進(jìn)行綜述，為患者的精準(zhǔn)治療提供新的思路。

1 MI 在HOCM 中發(fā)生的機(jī)制

HOCM 中LVOTO、SAM 和MI 是互相作用的［6］。從物理學(xué)角度分析，文丘里效應(yīng)可以解釋HOCM 中的SAM 現(xiàn)象，由于間隔肌肥厚導(dǎo)致左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）相對狹窄和梗阻，血液流經(jīng)LVOT 時(shí)血流速度加快，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)壓，使二尖瓣前葉向LVOT 方向移位，產(chǎn)生SAM。SAM 進(jìn)一步加重LVOT 的梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致MI［7］。但文丘里效應(yīng)無法解釋全部的SAM 現(xiàn)象，部分患者在進(jìn)行肥厚間隔肌充分切除和LVOT血液流速降低至正常值后仍無法消除SAM［8］。因此，盡管文丘里效應(yīng)很早就被提出，但SAM 的產(chǎn)生機(jī)制一直是研究者爭論的焦點(diǎn)。RO 等［9］采用矢量流成像超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)：在HOCM 患者中血流撞擊二尖瓣前葉的夾角＞60°時(shí)均產(chǎn)生SAM，并可見左心室收縮早期噴射流和等容渦流撞擊突起的二尖瓣葉引發(fā)SAM，證實(shí)文丘里效應(yīng)在SAM 的發(fā)生中僅起部分作用。SHERRID 等［10］研究顯示：在SAM 發(fā)生起始階段，左心室流出道的血流速度和正常血流速度比較并無明顯差異，表明文丘里效應(yīng)并非產(chǎn)生SAM 的決定性因素，血流對二尖瓣的推力才是SAM 的主要?jiǎng)恿?。血流對二尖瓣瓣葉推力見圖1［10］。

圖1 血流對二尖瓣瓣葉推力示意圖Fig.1 Schematic diagram of pushing force of blood flow on mitral valve leaflet

隨著科技的不斷進(jìn)步，研究［11-13］發(fā)現(xiàn)：二尖瓣自身的結(jié)構(gòu)因素對SAM 產(chǎn)生也起重要的作用。二尖瓣裝置包括前后瓣葉、瓣下腱索和乳頭肌。在腱索和乳頭肌的牽拉下，二尖瓣前葉在收縮期可以保持在相對靠后的位置，不會(huì)造成SAM。但在HOCM 患者中，肥厚的間隔肌導(dǎo)致血流經(jīng)過LVOT 時(shí)變?yōu)榍€血流撞擊二尖瓣瓣葉，使二尖瓣前葉向LVOT 位移產(chǎn)生SAM，SAM 又進(jìn)一步加重梗阻。此外，二尖瓣瓣葉對合點(diǎn)至室間隔距離過短、瓣葉自身器質(zhì)性病變導(dǎo)致的瓣葉結(jié)構(gòu)冗長、乳頭肌位置前移對瓣葉的牽拉作用和腱索松弛也可以促進(jìn)SAM 的形成［14］。因此，SAM 的誘因包括文丘里效應(yīng)、二尖瓣自身結(jié)構(gòu)因素、血流動(dòng)力因素及瓣葉幾何因素等，且各因素間存在復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致HOCM 患者出現(xiàn)SAM 和MI［12，15-16］。因此，HOCM 并發(fā)MI 是多種因素共同參與作用的綜合表現(xiàn)，HOCM 并發(fā)MI 的治療涉及肥厚間隔肌切除、二尖瓣瓣葉和瓣下裝置處理等多個(gè)方面。

2 HOCM 并發(fā)MI 的治療

HOCM 的患者應(yīng)首選藥物治療，可供選擇藥物包括β 受體阻斷藥、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和丙吡胺等，目前也出現(xiàn)了以Mavecamten 為代表的精準(zhǔn)生物學(xué)藥物。對于藥物治療無效的HOCM患者，可選擇外科手術(shù)切除或介入治療，治療的目的均為修復(fù)異常解剖結(jié)構(gòu)和解除SAM 的危險(xiǎn)因素［17］。目前經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式均是經(jīng)“Morrow”手術(shù)演變而來，主要是對肥厚間隔肌進(jìn)行切除以降低LVOT 壓力［18］。而對于HOCM 并發(fā)MI 的患者外科治療是否同期處理二尖瓣及如何處理二尖瓣，仍存在較大爭議。

2.1 一般治療對于已確診HOCM 的患者，無論其年齡、性別、種族、是否接受過間隔肌切除治療和是否置入心臟復(fù)律除顫器，均不應(yīng)參加劇烈運(yùn)動(dòng)［19］。同時(shí)，建議患者禁酒，戒煙，不去增加血管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)的場所。應(yīng)避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，防止回心血量減少，加重LVOT 梗阻。正性肌力藥物如地高辛和多巴胺等也不應(yīng)使用，避免病情加重。當(dāng)患者出現(xiàn)心律失常時(shí)可加重因LVOT 梗阻而引起的癥狀，應(yīng)盡快恢復(fù)竇性心律或控制心室率。

2.2 藥物治療藥物治療的目的是緩解勞力性呼吸困難、心悸和心絞痛等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但尚未有研究證實(shí)藥物治療能夠有效預(yù)防疾病的進(jìn)展［20］。

β 受體阻滯劑是臨床一線用藥［21］。HOCM 患者建議采用無血管擴(kuò)張作用的β 受體阻滯劑，其劑量可升高至最大耐受劑量，以改善患者癥狀。其負(fù)性肌力作用可減少收縮力和梗阻，降低心率，提高舒張期充盈度，減少心肌需氧量和消耗量，進(jìn)而改善患者癥狀。β 受體阻滯劑通常耐受性良好，在HOCM 患者中較少有禁忌證。但關(guān)于β 受體阻滯劑對患者死亡率和心源性猝死影響的長期研究較少，目前已知的藥物無法降低室性心律失?；蜮赖陌l(fā)生率［22］。

對于β 受體阻滯劑無效或不耐受的HOCM 和有LVOTO 癥狀的患者，建議改用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如維拉帕米或地爾硫卓，也可以通過減少梗阻和降低心率改善患者癥狀。但對于癥狀較重的患者和年齡＜6 周歲的兒童患者，維拉帕米具有一定潛在的危害性。

丙吡胺是一種抗心律失常藥物，具有極強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，可以使HOCM 患者的LVOT 梯度降低甚至消失，改善患者癥狀［23］。對于單獨(dú)采用β 受體阻滯劑或維拉帕米無效的HOCM 患者，在心電監(jiān)護(hù)下采用丙吡胺聯(lián)合β 受體阻滯劑或維拉帕米也可改善患者癥狀。但對于并發(fā)房顫的HOCM 患者，應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用丙吡胺。

迄今，相關(guān)臨床試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)血管緊張素受體阻斷劑對于HOCM 成年患者有明顯的臨床獲益。研究［24］發(fā)現(xiàn)：對于具有肌節(jié)蛋白變異基因的早期青少年患者，纈沙坦可改善心臟重構(gòu)的相關(guān)參數(shù)，如氨基末端腦利鈉肽前體、左室舒張末容積和二尖瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)速度等，對于基線左室壁厚度較小的患者療效更佳。但該試驗(yàn)隨訪時(shí)間短且受試者人數(shù)較少，平均年齡較小，研究結(jié)果可能存在偏倚。

Mavacamten 是一種新型口服選擇性心肌肌球蛋白結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)劑，通過減少肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白交叉橋的形成，降低心肌收縮性并改善心肌能量消耗。研究［16］顯示：變構(gòu)肌球蛋白抑制劑MYK-461即Mavacamten 可以有效削弱甚至逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)基因小鼠模型中HCM 關(guān)鍵表型，開辟了心臟能量代謝選擇性抑制劑的創(chuàng)新渠道。隨后的Ⅱ期臨床試驗(yàn)［25］證實(shí)：其可部分逆轉(zhuǎn)基因突變導(dǎo)致的鈣敏感性增加，改善心室收縮功能，消除SAM。近期Ⅲ期臨床試驗(yàn)［26-27］也均證實(shí)其在減少LVOTO、改善運(yùn)動(dòng)能力和心臟功能及HOCM 患者健康狀況方面的有效性和安全性。

2.3 介入治療經(jīng)導(dǎo)管室間隔酒精消融術(shù)（alcohol septal ablation，ASA）是一種有效的微創(chuàng)治療策略，其原理是選擇性地向靶間隔支內(nèi)注入無水乙醇，使肥厚的室間隔心肌缺血和壞死，進(jìn)而減輕LVOTO，適用于在接受最大劑量藥物治療后臨床癥狀仍未緩解的HOCM 患者。ASA 的有效性和安全性已被多次證實(shí)，目前已成為治療HOCM 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一［28］；其術(shù)后發(fā)生完全束支傳導(dǎo)和室性心律失常的概率較低，且患者恢復(fù)較快。但不同患者可能存在解剖變異，需要制訂個(gè)體化的治療方案，避免可能產(chǎn)生的大面積心肌梗死和室間隔穿孔等并發(fā)癥。ASA 主要局限性是其依賴于合適的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)以提供靶向消融的途徑，并非所有患者均適用ASA。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）又稱Liwen 術(shù)。該手術(shù)通過經(jīng)皮心肌內(nèi)途徑在經(jīng)胸心臟超聲引導(dǎo)下將射頻電極針通過經(jīng)皮心肌內(nèi)途徑插入肥厚的室間隔，將尖端置于室間隔基底段區(qū)域，通過射頻消融解除LVOT梗阻治療HOCM，避免了胸骨切開和對冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的依賴。PIMSRA 可精準(zhǔn)識別導(dǎo)致阻塞的區(qū)域，避開右心內(nèi)膜和左心內(nèi)膜邊界，以保護(hù)傳導(dǎo)系統(tǒng)并防止心肌過度消融和纖維化，可能有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。研究［29］顯示：200 例接受PIMSRA 的HOCM 患者術(shù)后LVOT 峰值梯度持續(xù)降低，中期隨訪癥狀明顯改善，且發(fā)病率和死亡率均較低。但目前該術(shù)式的臨床研究仍是來自單中心的單臂觀察性研究，且隨訪時(shí)間較短，仍需長期隨訪觀察和多中心大型臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融治療（endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy，ERASH）是一種新的治療手段，可用于不適合行外科間隔肌切除術(shù)或ASA 的患者。ERASH 通過消融導(dǎo)管在室間隔梗阻區(qū)釋放射頻電流，使該區(qū)域心肌壞死攣縮，從而減弱LOVTO。2004 年，LAWRENZ 等［30］對1 例45 歲男性患者首次使用了ERASH 技術(shù)并取得較好效果。隨著心臟三維電解剖標(biāo)測和心腔內(nèi)三維超聲技術(shù)（intracardiac echocardiography，ICE）的發(fā)展，在其指導(dǎo)下的ERASH 能夠清晰定位梗阻區(qū)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可精準(zhǔn)消融室間隔區(qū)肥厚心肌，并可降低消融損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生率，減少無效消融范圍，且不依賴于合適的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)來提供靶向消融的途徑。近期國內(nèi)外研究［31-32］均證實(shí)：患者術(shù)后LOVTO 較術(shù)前明顯減弱，心功能有所改善，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較少。但ERASH 仍處于發(fā)展期，數(shù)據(jù)相對匱乏，其可行性和可靠性尚需更多研究證實(shí)。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（transcatheter mitral valve repair，TMVR）用于肥厚型心肌病左心室流出道梗阻的治療，是另一種新型治療方式［33］，其原理是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下或在放射線透視下通過經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾系統(tǒng)限制SAM，進(jìn)而降低或解除LVOTO，同時(shí)改善MI。但TMVR 目前僅有少量回顧性研究及個(gè)案報(bào)道，仍缺乏大型的臨床對照研究以探討其確切療效和長期安全性及可靠性。

2.4 外科手術(shù)治療對藥物治療不耐受或癥狀持續(xù)無法緩解的患者，可以將肥厚室間隔切除術(shù)作為治療方法。外科室間隔切除術(shù)由MORROW 等［34］創(chuàng)立，即經(jīng)典Morrow 術(shù)。但經(jīng)典Morrow 術(shù)僅切除部分瓣下心肌，無法完全解除梗阻，后經(jīng)改良和擴(kuò)大，形成了改良Morrow 術(shù)。該術(shù)式可有效擴(kuò)大左心室容積，與經(jīng)典的Morrow 手術(shù)比較，其切除范圍更廣泛［35-36］，可消除SAM 的病理生理改變以解決梗阻，是臨床上治療HOCM 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［37］。目前肥厚室間隔切除入路包括經(jīng)典的經(jīng)主動(dòng)脈切口入路、經(jīng)左心房二尖瓣入路和經(jīng)心尖入路［18］。經(jīng)主動(dòng)脈切口入路需于胸骨正中作切口，對于主動(dòng)脈瓣環(huán)小、室間隔嚴(yán)重肥厚和二尖瓣前葉冗長的患者，經(jīng)主動(dòng)脈途徑較為困難，可能會(huì)導(dǎo)致切除不充分或發(fā)生SAM，有時(shí)也易損傷主動(dòng)脈瓣［38］。LILLEHEI 等［39］提出開胸經(jīng)二尖瓣入路進(jìn)行室間隔切除術(shù)，對于并發(fā)心房顫動(dòng)、卵圓孔未閉或需繼續(xù)干預(yù)二尖瓣時(shí)較為方便，后續(xù)操作在同一切口即可完成，避免了切開主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣的創(chuàng)傷。盡管入路的選擇有所優(yōu)化，傳統(tǒng)正中開胸心肌切除術(shù)仍存在學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)創(chuàng)傷大和切口不美觀等缺點(diǎn)。隨著科技的發(fā)展，在胸腔鏡或機(jī)器人輔助下完成室間隔切除的技術(shù)也日漸成熟［40-41］。采用3D 重建和打印技術(shù)，術(shù)者在術(shù)前可確定肥大心肌的切除范圍，術(shù)中結(jié)合胸腔鏡放大視圖功能和視野優(yōu)勢，輔以機(jī)器人精準(zhǔn)切除肥厚室間隔區(qū)域，極大提高了手術(shù)的安全性和有效性［42］。與胸骨正中切開比較，機(jī)器人輔助經(jīng)二尖瓣瓣口室間隔切除術(shù)治療HOCM 的創(chuàng)傷更小，尤其適用于需同期行二尖瓣修復(fù)的患者。經(jīng)心尖入路切除肥厚心肌適用于心室中部梗阻、梗阻長度＞60 mm 和并發(fā)心尖室壁瘤的HCM 患者［43］，但該術(shù)式在處理HOCM 患者中并不常見。因此，對藥物治療無效的HOCM 患者，尤其是LVOT 壓力梯度極高的患者，外科手術(shù)具有良好效果［44］。在手術(shù)過程中切除肥厚室間隔是治療的關(guān)鍵，需要根據(jù)臨床患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)行室間隔切除，以降低左室流出道壓力梯度。

二尖瓣由纖維環(huán)、前后瓣葉、交界瓣葉、腱索和乳頭肌組成。纖維環(huán)形成膠原框架，使瓣膜組織附著于房室口。二尖瓣環(huán)呈馬鞍狀，前內(nèi)側(cè)面與主動(dòng)脈瓣的左冠狀尖和部分非冠狀尖相連。二尖瓣前葉和后葉的表面積是二尖瓣環(huán)面積的2 倍，以實(shí)現(xiàn)最佳的瓣尖對合。若對合的長度短于環(huán)的大小，即會(huì)發(fā)生MI。二尖瓣前葉呈三角形，其長度約為后葉的2 倍，且后葉的活動(dòng)度較前葉小。二尖瓣前瓣和后瓣通過一級和二級腱索的廣泛分支網(wǎng)絡(luò)連接至相應(yīng)的乳頭肌，乳頭肌位于左心室頂端和中間三分之一交界處，并向腔內(nèi)的瓣葉連接處投射。乳頭肌對于瓣葉的對齊和防止反流較為關(guān)鍵。目前關(guān)于HOCM 并發(fā)MI 的患者二尖瓣治療方面最權(quán)威的是以美國梅奧診所為首的單純切除心肌觀點(diǎn)［45］和以美國克利夫蘭診所為首的可積極干預(yù)二尖瓣觀點(diǎn)［46-47］。研究［45］顯示：大部分HOCM 患者中，與SAM 相關(guān)的MI 可通過充分的肌切除術(shù)得到緩解。較少需同時(shí)進(jìn)行二尖瓣的干預(yù)手術(shù)。當(dāng)二尖瓣存在器質(zhì)性病變時(shí)，與二尖瓣置換比較，行二尖瓣修復(fù)的患者生存率較高，故應(yīng)作為首選。因此，梅奧診所主張對非器質(zhì)性二尖瓣異常的HOCM 患者，無論其反流程度輕重，均首選室間隔擴(kuò)大切除術(shù)。研究［46-47］表明：HOCM 患者二尖瓣存在器質(zhì)性病變時(shí)，在進(jìn)行室間隔充分切除同時(shí)對二尖瓣干預(yù)治療是一種有效的輔助手段。因此主張對二尖瓣自身器質(zhì)性病變的患者積極進(jìn)行二尖瓣干預(yù)，在切除肥厚室間隔的同時(shí)對器質(zhì)性病變的二尖瓣進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)其正常的幾何結(jié)構(gòu)，使前后瓣葉的對合后移，充分解除SAM 現(xiàn)象，降低LVOT 的壓力梯度。歐洲ESC 指南［48］顯示：約11%～20% 的HOCM 患者在接受心肌切除的同時(shí)可能需要同期處理二尖瓣，且在術(shù)前室間隔厚度較低（≤16 mm）的患者中該比例可能更高，室間隔切除同時(shí)二尖瓣干預(yù)患者的死亡率為3%～4%。國內(nèi)研究［49］表明：對術(shù)前超聲提示無二尖瓣器質(zhì)性病理改變的患者，擴(kuò)大心肌切除術(shù)可消除絕大部分患者的LVOT 梗阻和SAM相關(guān)二尖瓣反流。在未并發(fā)二尖瓣器質(zhì)性病變時(shí)，HOCM 患者極少需要同期處理二尖瓣。

HOCM 并發(fā)MI 的患者存在二尖瓣器質(zhì)性病變時(shí)，二尖瓣修復(fù)可采取多種方式。部分高齡和有酒精消融史的HOCM 患者，二尖瓣長期碰撞室間隔，導(dǎo)致前葉纖維化和面積縮小，當(dāng)二尖瓣前葉面積＜12 cm2時(shí)可采用二尖瓣前葉擴(kuò)大術(shù)［50-51］。若二尖瓣前葉的高度小于其寬度，可以在瓣環(huán)下5 mm 橫行切開，若寬度明顯小于高度，可以做垂直切口（圖2）［52］。二尖瓣前葉擴(kuò)大術(shù)將一片自體心包補(bǔ)片縫合至二尖瓣前葉中央切口中。對于前葉面積縮小的患者，補(bǔ)片擴(kuò)大彌補(bǔ)了面積不足和前后葉長度比例小的問題；而對于二尖瓣前葉面積較大的患者，補(bǔ)片擴(kuò)大沿水平方向增大二尖瓣面積，二級腱索因此隨之外移伸展。同時(shí)，補(bǔ)片將二尖瓣上的曲折點(diǎn)硬化，增強(qiáng)瓣葉的對合，加之流出道空間已擴(kuò)大，可抵消SAM 所帶來的負(fù)面影響。

圖2 二尖瓣前葉擴(kuò)大術(shù)Fig.2 Expansion of anterior mitral valve leaflet

HOCM 并發(fā)MI 的患者二尖瓣瓣葉松弛和冗長時(shí)也可采用切除-折疊-松解術(shù)式［53］。該技術(shù)除基本的心肌切除外，還將增大和冗長的二尖瓣前葉在水平方向上折疊，瓣葉由此縮短，二尖瓣對合點(diǎn)隨即向后位移，有利于SAM 的消除（圖3）［54］。研究［55］顯示：HOCM 患者平均隨訪時(shí)間為5.6 年，5 年和10 年生存率分別為98%和92%，盡管其術(shù)后效果良好，但仍需要在術(shù)前嚴(yán)格篩選患者，還需要大中心的隨機(jī)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的療效。

圖3 切除-折疊-松解術(shù)Fig.3 Resection-Plication-Release repair

德國柏林心臟中心推薦采用前瓣葉保留成形術(shù)，在進(jìn)行室間隔充分切除的同時(shí)，將最靠近三角區(qū)的二尖瓣前葉段縫合至兩側(cè)相應(yīng)的后瓣環(huán)上（圖4）［56］。當(dāng)HOCM 并發(fā)MI 患者的二尖瓣前瓣葉冗長時(shí)，該術(shù)式使前瓣葉運(yùn)動(dòng)的根部后移，以達(dá)到消除SAM 的目的。術(shù)后87%的患者M(jìn)I 消失，其他患者均為輕度MI，所有患者SAM 完全消除，20 年累積生存率分別為92.9%和91.2%。盡管術(shù)后效果較好，但在術(shù)中應(yīng)注意縫合的區(qū)域不可過度，以免造成二尖瓣的狹窄。

圖4 前瓣葉保留成形術(shù)Fig.4 Anterior mitral leaflet retention plasty

名古屋大學(xué)心臟中心采用了漂浮縫合技術(shù)，將縫線穿過A2 區(qū)的前瓣葉邊緣，再將該縫線縫合至P2 區(qū)的瓣環(huán)［57］。漂浮縫合技術(shù)限制了前瓣葉向LVOT 的過度運(yùn)動(dòng)，消除HOCM 患者的SAM，降低左心室流出道梗阻，在降低前葉運(yùn)動(dòng)的同時(shí)又不影響后葉的運(yùn)動(dòng)功能，并保證了二尖瓣瓣口的面積（圖5）［57］。但仍需要大型臨床試驗(yàn)和長期隨訪來驗(yàn)證該技術(shù)的有效性及安全性。

圖5 漂浮縫合術(shù)Fig.5 Floating stitch technique

當(dāng)HOCM 患者由SAM 單獨(dú)引起的MI 未出現(xiàn)二尖瓣瓣膜結(jié)構(gòu)異?；蚱髻|(zhì)性病變時(shí)，可僅行室間隔切除術(shù)。而對于嚴(yán)重二尖瓣反流HOCM 患者的手術(shù)決策仍存在爭議。即使是在大體量的心臟中心，SAM 患者同時(shí)行二尖瓣手術(shù)的百分率也僅為8%～25%［58］。對于LVOTO≥50 mmHg 且非由SAM 單獨(dú)引起的中度至重度二尖瓣反流的HOCM患者，Ⅱa 級推薦二尖瓣修復(fù)或置換［59］。對于室間隔嚴(yán)重肥厚的HOCM 患者，修復(fù)二尖瓣較為困難，需要進(jìn)行充分的術(shù)前評估和心臟團(tuán)隊(duì)的密切配合。HE 等［60］研究顯示：HOCM 患者除進(jìn)行室間隔切除術(shù)外，還分別進(jìn)行了二尖瓣修復(fù)和置換，術(shù)后取得了相似的結(jié)果，即消除SAM、二尖瓣反流和LVOT 梗阻。研究［61］顯示：由于二尖瓣修復(fù)術(shù)后總生存率和血栓栓塞事件發(fā)生率低，因此二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)為HOCM 并發(fā)瓣膜疾病患者首選的手術(shù)方式。在退行性瓣膜疾病中，二尖瓣修復(fù)較為困難。KLUES 等［62］研究顯示：二尖瓣修復(fù)后的殘余SAM 主要在退行性疾病患者中存在。但肥厚室間隔切除和二尖瓣修復(fù)具有死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，也可應(yīng)用于HOCM 并發(fā)退行性瓣膜病需行二尖瓣修復(fù)術(shù)的患者［11］。

二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)解剖異常也可導(dǎo)致HOCM 患者發(fā)生MI，在進(jìn)行充分室間隔切除的同時(shí)也需要對異常的瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理。克利夫蘭診所主張對瓣下結(jié)構(gòu)異常的HOCM 患者行外科干預(yù)，包括拴扎、切除異常腱索、切除異常乳頭肌和將肥大或前移的乳頭肌頭部與后乳頭肌頭部捆綁重新定位［47］。捆綁異常乳頭肌限制了前乳頭肌的活動(dòng)，改善瓣葉松弛，對合點(diǎn)遠(yuǎn)離流出道，有利于消除SAM。正常心臟的腱索有利于保證心室收縮期正常的形態(tài)和二尖瓣的功能，但HOCM 患者的異常腱索可能使纖維組織增厚或松弛冗長，在乳頭肌的牽拉下導(dǎo)致SAM 產(chǎn)生。因此，F(xiàn)ERRAZZI 等［63］將類似患者的乳頭肌和二尖瓣前葉間的二級腱索及增生纖維組織一并切除，可使二尖瓣前后葉的對合點(diǎn)向后移位，保證左心室流出道不受SAM 的影響。目前關(guān)于HOCM 并發(fā)MI 患者二尖瓣瓣環(huán)的處理尚存在爭議。研究者［45-47］認(rèn)為：存在二尖瓣器質(zhì)性病變時(shí)需進(jìn)行瓣環(huán)成形術(shù)，不存在器質(zhì)性病變時(shí)則無需處理。CARPENTIER 等［52］認(rèn)為：在進(jìn)行二尖瓣前葉擴(kuò)大術(shù)時(shí)患者應(yīng)植入成形環(huán)以調(diào)整瓣環(huán)尺寸并適應(yīng)重建后的前葉，可輕微擴(kuò)大前后徑的經(jīng)典成形環(huán)較佳。最常用的成形環(huán)尺寸為32 mm 和34 mm。此特殊手術(shù)技術(shù)中成形環(huán)的作用是擴(kuò)大二尖瓣瓣口面積，將二尖瓣后葉向后移位并對抗瓣環(huán)的過度收縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也有利于將二尖瓣前后葉對合點(diǎn)向后位移，有利于消除殘余SAM。

3 總 結(jié)

目前對于HOCM 并發(fā)MI 患者的治療新進(jìn)展較多，但ASA 和外科干預(yù)仍是較為重要的方式，其核心在于修復(fù)異常的解剖結(jié)構(gòu)，解除SAM 產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于SAM 產(chǎn)生的機(jī)制和原理尚存在較大爭議，而手術(shù)策略的制訂較大程度上取決于個(gè)體中誘發(fā)SAM 產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致不同中心在治療HOCM 并發(fā)MI 患者時(shí)采用不同的手術(shù)方式，但其本質(zhì)均是為解除LVOT 梗阻的同時(shí)消除SAM 的危險(xiǎn)因素。當(dāng)HOCM 并發(fā)MI 患者的二尖瓣存在器質(zhì)性病變時(shí)，恰當(dāng)?shù)亩獍晖饪聘深A(yù)手術(shù)可以作為室間隔切除術(shù)的輔助治療方式，有利于消除殘余SAM，提高療效，而二尖瓣手術(shù)方式的選擇需依據(jù)二尖瓣瓣葉形態(tài)和瓣下結(jié)構(gòu)。SAM 產(chǎn)生機(jī)制涉及多個(gè)方面，文丘里現(xiàn)象不足以解釋所有HOCM 患者中發(fā)生的SAM，LVOT 和SAM 與MI之間互相影響構(gòu)成復(fù)雜的病理生理機(jī)制，需要進(jìn)一步研究明確HOCM 患者中LVOT、SAM 和MI 發(fā)生的確切機(jī)制，針對不同個(gè)體選擇合適的治療措施，才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。