B超聯(lián)合PAS對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷價(jià)值研究

殷前稀

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲中心 貴州 貴陽 550004）

急性闌尾炎是小兒外科中常見的疾病，若診治延誤可能導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，增高患兒的病死率，及時(shí)診斷并制定醫(yī)療計(jì)劃是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[1]。兒科闌尾炎評(píng)分（pediatric appendicitis score，PAS）是近年來用于評(píng)估急性闌尾炎的評(píng)分系統(tǒng)[2]，是依據(jù)患兒臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所獲得的評(píng)分。但在臨床上，因急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不具特異性，主要臨床癥狀有腹痛、惡心、發(fā)熱等，但此類患兒自身難以準(zhǔn)確表述臨床癥狀及體征，家屬描述臨床癥狀及體征、病程變化客觀性欠佳，因此單純依據(jù)患兒臨床癥狀及體征診斷存在局限；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等僅能提示機(jī)體處于炎癥感染狀態(tài)或反映感染程度，不能特異性幫助臨床鑒別感染部位，因此PAS診斷急性闌尾炎存在局限性[3]。B超是臨床診斷急性闌尾炎的重要影像學(xué)檢查方式，但小兒闌尾僅能在發(fā)生急性炎癥刺激時(shí)才能顯示闌尾炎聲像圖，正常狀態(tài)下小兒闌尾難以發(fā)現(xiàn)，且檢查過程中患兒哭鬧、肥胖、腹部脹氣等均會(huì)影響檢查結(jié)果[4]。研究報(bào)道，盡管小兒急性闌尾炎的臨床診斷逐漸完善，但仍有2%～30%的闌尾切除手術(shù)患者系陰性闌尾切除[5]。因此，本研究將超聲與PAS聯(lián)合用于小兒急性闌尾炎的臨床診斷，以期為提升小兒急性闌尾炎的診斷鑒別效能，降低闌尾陰性切除風(fēng)險(xiǎn)，完善超聲與PAS評(píng)分在小兒急性闌尾炎中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年11月—2022年11月因急腹癥于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的300例疑似急性闌尾炎患兒資料。300例患兒中男152例，女148例；年齡2～13歲，平均（7.39±1.56）歲；惡心嘔吐96例、厭食/食欲不振111例、轉(zhuǎn)移性右下腹痛119例、右下腹壓痛133例、反跳痛115例、腹部肌緊張105例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.41±2.19）×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.67±0.03） ×109/L；其中138例術(shù)中可見闌尾膿腫，闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑＞6 mm，闌尾周圍可見明顯滲出，診斷為急性闌尾炎；其余162例臨床確診為腸系膜淋巴結(jié)炎，經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療1～2周后超聲復(fù)查顯示淋巴結(jié)明顯縮小，直徑＜1 cm或消失。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡為0～13歲；②有明確臨床診斷結(jié)果；③入院24 h內(nèi)PAS及超聲檢查結(jié)果完善，且PAS及超聲檢測(cè)前未接受任何相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失不能滿足研究需求者。

1.2 方法

查閱超聲影像學(xué)資料，超聲檢查設(shè)備為Philips-iU22型超聲診斷儀，凸陣探頭頻率（3.0～3.5）MHz，線陣探頭頻率為（9～12）MHz，掃查范圍為全腹部；超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患兒右下腹回盲區(qū)出現(xiàn)不蠕動(dòng)的管狀結(jié)構(gòu)，短軸成靶環(huán)且寬度＞6 mm，加壓探頭有壓痛感則診斷為陽性，即急性闌尾炎。

PAS：依據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分[6]，評(píng)分細(xì)則：伴有咳嗽、叩痛或右下腹壓痛，輕觸診時(shí)右下腹壓痛均為2分，食欲不振，體溫≥38℃，惡心、嘔吐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.0×109/L，中性粒細(xì)胞 ≥0.75×109/L，轉(zhuǎn)移性右下腹痛均為1分，各項(xiàng)得分之和即為PAS總得分。超聲聯(lián)合PAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合急性闌尾炎B超診斷標(biāo)準(zhǔn)，或PAS總得分＞7分即可診斷為陽性，即急性闌尾炎[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值

B超診斷陽性131例、陰性169例，與臨床診斷結(jié)果對(duì)照，B超鑒別診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為71.74%（99/138）、80.25%（130/162）、76.33%（229/300）、75.57%（99/131）、76.92%（130/169），見表1。

表1 B超檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷結(jié)果 單位：例

2.2 PAS對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值

PAS診斷陽性130例、陰性170例，與臨床診斷結(jié)果對(duì)照，PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為66.67%（92/138）、76.54%（124/162）、72.00%（216/300）、70.77%（92/130）、72.94%（124/170），見表2。

表2 PAS對(duì)急性闌尾炎的診斷結(jié)果 單位：例

2.3 B超聯(lián)合PAS對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值

B超聯(lián)合PAS診斷陽性161例、陰性139例；與臨床診斷結(jié)果對(duì)照，B超聯(lián)合PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.68%（121/138）、75.31%（122/162）、81.00%（243/300）、75.16%（121/161）、87.77%（122/139），見表3。

表3 B超聯(lián)合PAS對(duì)急性闌尾炎的診斷結(jié)果 單位：例

2.4 B超檢查、PAS及二者聯(lián)合對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷價(jià)值比較

B超檢查、PAS及二者聯(lián)合診斷小兒急性闌尾炎的特異度、陽性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），二者聯(lián)合診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值差異均高于單一B超、PAS診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 B超檢查、PAS及二者聯(lián)合對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷價(jià)值比較[%（n/m）]

2.5 影像資料

圖1 急性闌尾炎典型B超圖像

圖2 腸系膜淋巴結(jié)炎典型B超圖像

3 討論

急性闌尾炎是小兒急性腹痛中最常見的疾病之一，但其與腸系膜淋巴結(jié)炎癥在臨床表現(xiàn)、癥狀十分相似，臨床對(duì)兩種疾病診斷時(shí)極易發(fā)生誤診[9-10]。這在本研究中也有體現(xiàn)，本研究顯示急性闌尾炎患兒主訴癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛發(fā)生率高于腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，臨床體征右下腹壓痛、反跳痛及腹部肌緊張發(fā)生率高于腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，且實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，提示上述癥狀分析及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為初步診斷依據(jù)，但由此也可見，兩組臨床癥狀高度相似，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均可見異常上升，因此單純依據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)難以發(fā)揮診斷鑒別效能。PAS是依據(jù)患兒臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等制定的急性闌尾炎診斷性評(píng)分[11-12]，本研究中PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為66.67%、76.54%、72.00%、70.77%、72.94%；因此，單純依據(jù)PAS診斷鑒別急性闌尾炎與腸系膜淋巴結(jié)炎存在局限性，這一局限性在靈敏度上更顯著。

超聲是臨床診斷急性闌尾炎的重要影像學(xué)檢查方式之一，臨床應(yīng)用廣泛，可顯示闌尾清晰結(jié)構(gòu)，具有良好的連續(xù)性及可重復(fù)性，但由于闌尾位置和方向的可變性較強(qiáng)，單純超聲診斷時(shí)難以顯示部分急性闌尾炎的直接征象，可能出現(xiàn)誤漏診風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究顯示單一超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為71.74%、80.25%、76.33%、75.57%、76.92%，較單一PAS有不同程度上升，但PAS、超聲單一診斷的靈敏度仍然欠佳。因此本研究進(jìn)一步將PAS評(píng)分與超聲檢查聯(lián)合，結(jié)果顯示B超聯(lián)合PAS診斷急性闌尾炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.68%、75.31%、81.00%、75.16%、87.77%；且B超、PAS聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)顯著高于單一B超、PAS。這與謝瓊等[14]的研究結(jié)果相似，說明B超聯(lián)合PAS對(duì)于鑒別診斷急性闌尾炎與腸系膜淋巴結(jié)炎具有較高的效能，可在不顯著降低特異度的基礎(chǔ)上，提升診斷鑒別的靈敏度及準(zhǔn)確率。分析原因，單純超聲診斷時(shí)部分患者易因缺乏直接急性闌尾炎征象而被誤診，但PAS評(píng)估內(nèi)容包括患者臨床癥狀、體征及主要生化指標(biāo)，輔助診斷可彌補(bǔ)超聲不足，二者聯(lián)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而提高診斷效能[14-15]。

綜上所述，B超、PAS用于小兒腸系膜淋巴結(jié)炎與急性闌尾炎的鑒別診斷均具備一定效能，但B超聯(lián)合PAS鑒別診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率更高，特異度也與單一B超或PAS診斷相當(dāng)，值得臨床推廣使用。