床旁超聲心動(dòng)圖與計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影在主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值

劉 影，王明俠，張 萍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院懷柔醫(yī)院功能科，北京 101400

主動(dòng)脈夾層屬于心腦血管疾病中的一種，具有較高的病死率[1-2]，由主動(dòng)脈壁應(yīng)力和主動(dòng)脈壁中層的異常共同導(dǎo)致中層破裂和內(nèi)膜撕裂，隨后血液穿透使主動(dòng)脈壁層分裂，進(jìn)而在中層內(nèi)形成一個(gè)空腔，即所謂的假腔，通過(guò)分離膜將其與天然真腔隔開[3-6]，這一過(guò)程可能導(dǎo)致外膜破裂（主動(dòng)脈破裂）或分離膜的第二次撕裂，從而使血液重新進(jìn)入真腔，假腔部分血栓化使得主動(dòng)脈直徑增加，主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。其中，假腔部分血栓化的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者病死率較高，是患者院外死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，若主動(dòng)脈夾層發(fā)生在升主動(dòng)脈，40%的患者立即死亡，此后每小時(shí)病死率增加1%～2%，48 h病死率約為50%[7-8]。隨著臨床檢測(cè)儀器的精密化以及高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增加，主動(dòng)脈夾層檢出率逐年增加，其具有病死率高、進(jìn)展快等特點(diǎn)，因此，臨床上早期診斷并積極制定治療方案具有重要意義[9-10]。目前，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA對(duì)管腔外結(jié)構(gòu)顯示效果不理想且對(duì)人體有創(chuàng)，因此亟需開發(fā)新的診斷方法[11-14]。床旁超聲心動(dòng)圖與計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）在血管疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且具有較高的靈敏度，因此，本研究旨在探討床旁超聲心動(dòng)圖與CTA單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)在主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院懷柔醫(yī)院就診的主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似初發(fā)主動(dòng)脈夾層；神志清醒；臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神性疾病；肝、腎等功能不全。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入67例主動(dòng)脈夾層患者，年齡34～75歲，平均（55.91±17.37）歲；男性37例，女性30例；發(fā)病至入院時(shí)間為5～41 h，平均（17.62±4.81）h。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖、CTA、DSA 檢查。床旁超聲心動(dòng)圖：采用荷蘭飛利浦CX50便攜式床旁彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，患者取左側(cè)臥位，靜臥5 min后，采用探頭對(duì)其胸骨上窩、鎖骨上窩及劍突下進(jìn)行掃描，獲取圖像后觀察主動(dòng)脈瓣受累情況及主動(dòng)脈瓣反流情況，測(cè)量主動(dòng)脈根部直徑，由超聲科2名資深醫(yī)師閱片、診斷。CTA：患者取左側(cè)仰臥位，靜臥5 min后采用荷蘭飛利浦128排CT掃描儀，設(shè)置管電壓為120 kV、管電流為320 mA、層厚為5 mm、重建層厚為0.625 mm、準(zhǔn)直器寬度為0.5 mm、螺距為0.6、層間距為64×0.6，采用軟組織重建算法先行平掃，掃描范圍從胸口入口至下腹部，必要情況下可擴(kuò)大掃描范圍至髂動(dòng)脈，平掃結(jié)束后以高壓注射器肘靜脈注入100 ml非離子型對(duì)比劑碘美普爾，注射速率為3.5～4.0 ml/s，開始注射后20～25 s 可行增強(qiáng)掃描，選取升主動(dòng)脈為觸發(fā)點(diǎn)，設(shè)置觸發(fā)閾值為100～120 Hu，采集原始圖像數(shù)據(jù)。掃描圖像經(jīng)過(guò)螺旋CT 機(jī)處理站對(duì)圖像擬合和重建，由2名資深放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片、診斷。DSA：采用德國(guó)西門子第三代Artis Zee Ceiling DSA 系統(tǒng)，患者取仰臥位，于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，對(duì)患者胸主動(dòng)脈進(jìn)行正位、側(cè)位造影，再啟動(dòng)三維DSA模式進(jìn)行曝光掃描，將對(duì)比劑注入靶血管，獲取造影圖像后由放射科2名資深醫(yī)師閱片、診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察主動(dòng)脈瓣受累情況、主動(dòng)脈瓣反流情況，測(cè)量主動(dòng)脈根部直徑，比較單純床旁超聲心動(dòng)圖、CTA及兩者聯(lián)合檢測(cè)主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確度以及主動(dòng)脈夾層破裂口、血栓、心包積液檢出率。以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算床旁超聲心動(dòng)圖、CTA及兩者聯(lián)合對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。CTA陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈根部受累，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈竇部出現(xiàn)膨突，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；主動(dòng)脈管腔分成真腔、假腔，真腔小，假腔大，真腔內(nèi)血流速度快且色彩鮮艷，假腔內(nèi)血流速度慢且色彩暗淡。兩者聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：符合床旁超聲心動(dòng)圖或CTA檢查陽(yáng)性即可診斷為兩者聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性。DSA陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈壁內(nèi)存在血腫，血腫分布于多個(gè)主動(dòng)脈部位，累及主動(dòng)脈根部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁超聲心動(dòng)圖、CTA 及兩者聯(lián)合檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷結(jié)果

67例疑似主動(dòng)脈夾層患者中，47例經(jīng)DSA確診為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（陽(yáng)性），其他20例為陰性。兩者聯(lián)合檢測(cè)主動(dòng)脈夾層的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單純床旁超聲心動(dòng)圖、CTA檢查。（表1、表2）

表1 床旁超聲心動(dòng)圖、CTA及兩者聯(lián)合檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷結(jié)果

表2 床旁超聲心動(dòng)圖與CTA檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷效能（%）

2.2 主動(dòng)脈夾層分型情況

參照De Bakey分類法[4]將主動(dòng)脈夾層進(jìn)行分型，Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈，甚至達(dá)腹主動(dòng)脈（圖1）；Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈（圖2）；Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層僅累及降主動(dòng)脈（圖3），其中，向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型，向下累及腹主動(dòng)脈為ⅢB 型。

圖1 主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈

圖2 升主動(dòng)脈夾層

圖3 腹主動(dòng)脈夾層

2.3 床旁超聲心動(dòng)圖與CTA 診斷主動(dòng)脈夾層分型的準(zhǔn)確度比較

床旁超聲心動(dòng)圖、CTA及兩者聯(lián)合診斷主動(dòng)脈夾層分型的準(zhǔn)確度分別為82.09%[（27+17+11）/67]、94.03%[（35+16+12）/67]、100%[（36+17+14）/67]，兩 者 聯(lián) 合 診 斷 主動(dòng)脈夾層分型的準(zhǔn)確度均高于單純的床旁超聲心動(dòng)圖及CTA，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 床旁超聲心動(dòng)圖與CTA診斷主動(dòng)脈夾層的分型情況

2.4 主動(dòng)脈夾層破裂口、血栓、心包積液檢出情況的比較

DSA檢查示主動(dòng)脈夾層破裂口67例，血栓35例，心包積液21例。兩者聯(lián)合檢測(cè)主動(dòng)脈夾層破裂口、血栓、心包積液的檢出率均高于單純床旁超聲心動(dòng)圖、CTA，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 不同檢測(cè)方法對(duì)主動(dòng)脈夾層破裂口、血栓、心包積液的檢出情況[n（%）]

2.5 不同預(yù)后結(jié)局患者床旁超聲心動(dòng)圖、CTA 及兩者聯(lián)合檢查的影像學(xué)指標(biāo)的比較

隨訪3個(gè)月后，67例患者中死亡15例，生存52例。床旁超聲心動(dòng)圖、CTA 及兩者聯(lián)合檢查中死亡患者的主動(dòng)脈受累率、主動(dòng)脈瓣重度反流率均高于生存患者，死亡患者的主動(dòng)脈根部直徑大于生存患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 不同預(yù)后結(jié)局患者床旁超聲心動(dòng)圖、CTA及兩者聯(lián)合檢查影像學(xué)指標(biāo)的比較

3 討論

胸主動(dòng)脈由升主動(dòng)脈、弓主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈組成，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜[15-17]。主動(dòng)脈壁分為3層：內(nèi)膜層較薄，由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成；中膜層較厚，由同軸的彈性膠原纖維和平滑肌組成；外膜層主要由膠原、動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管和淋巴管組成。研究顯示，年齡、性別、體重指數(shù)等均會(huì)影響主動(dòng)脈根部直徑變化，主動(dòng)脈根部為包含左室流出道在內(nèi)的主動(dòng)脈瓣葉基底附著處至遠(yuǎn)端的竇管交界處，主動(dòng)脈根部直徑的測(cè)量在臨床評(píng)估和診治主動(dòng)脈疾病中有重要意義，主動(dòng)脈夾層屬于主動(dòng)脈綜合征，累及胸主動(dòng)脈，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括多種病因、病理、臨床特征等，最常見的急性主動(dòng)脈綜合征類型為DeBakey型和Stanford型[18-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，67例疑似主動(dòng)脈夾層患者中，47例患者經(jīng)DSA確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層（陽(yáng)性）。DeBakey 型將主動(dòng)脈綜合征分為Ⅰ型（累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈）、Ⅱ型（局限于升主動(dòng)脈）和Ⅲ型（累及左鎖骨下動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈）[22-25]。Stanford型將主動(dòng)脈綜合征分為A型（累及升主動(dòng)脈）和B型（未累及升主動(dòng)脈）。主動(dòng)脈夾層是一種病情兇險(xiǎn)的心腦血管疾病，盡早確診和治療能夠顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

DSA一直作為主動(dòng)脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性限制了臨床使用[26-28]。而無(wú)創(chuàng)檢查手段中的CTA可通過(guò)注射造影劑對(duì)血管進(jìn)行造影檢查，可清晰顯示血管情況，在主動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用效果良好[29]。床旁超聲心動(dòng)圖作為一種便攜式的無(wú)創(chuàng)檢查手段，在主動(dòng)脈夾層診斷中逐漸得到應(yīng)用，其可清晰顯示心血管情況。也有學(xué)者認(rèn)為超聲心動(dòng)圖是診斷主動(dòng)脈夾層的首選工具[30-33]，超聲心動(dòng)圖能夠及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地觀察主動(dòng)脈夾層，患者不需移動(dòng)，減少了夾層破裂的危險(xiǎn)，越來(lái)越被臨床醫(yī)師所青睞。本研究67例疑似主動(dòng)脈夾層患者經(jīng)床旁超聲心動(dòng)圖檢出的準(zhǔn)確率為82.09%，漏診率約為18%。盡管床旁超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷較為可靠，診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)主動(dòng)脈夾層的早期診斷尤為重要，但也存在漏診，尤其Debakey Ⅲ型的漏診，同時(shí)，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及超聲掃查的手法也會(huì)在一定程度上影響檢測(cè)的準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，床旁超聲心動(dòng)圖破裂口率僅為47.76%，因此不能僅依靠床旁超聲心動(dòng)圖對(duì)該類患者進(jìn)行確診和治療，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查[34]。目前，各大醫(yī)院基本都配置CT，使得主動(dòng)脈夾層診治過(guò)程中較容易得到床旁超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CTA的共同檢測(cè)結(jié)果，CTA檢查時(shí)間短，可降低檢查中的主動(dòng)脈夾層發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，CTA檢測(cè)主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確度為94.03%，與Hayter等[35]的研究一致，破裂口檢出率為71.64%。本研究結(jié)果顯示，67例主動(dòng)脈夾層患者床旁超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CTA檢測(cè)主動(dòng)脈夾層的檢出率為100%，破裂口檢出率為92.54%，由此可見兩者聯(lián)合檢測(cè)具有較好的臨床使用價(jià)值，檢出率更可靠。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以完整地反映主動(dòng)脈夾層患者的主動(dòng)脈及其他血管受累情況、主動(dòng)脈瓣受累情況、主動(dòng)脈瓣反流以及分型，可以互相彌補(bǔ)各自的不足，使臨床醫(yī)師能夠及時(shí)準(zhǔn)確地把握實(shí)時(shí)信息。

綜上所述，床旁超聲心動(dòng)圖聯(lián)合CTA能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷主動(dòng)脈夾層，為臨床上及時(shí)制定治療方法、把握手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考，值得在臨床上推廣應(yīng)用。