腹腔鏡手術(shù)治療中弓韌帶壓迫綜合征1例報(bào)告

申呈祥,吳洪生,呂朝華,王威巍

(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科,重慶,402560)

患者男,72歲,漢族,以“反復(fù)上腹脹痛10余年”為主要表現(xiàn),多為餐后及呼氣時(shí)發(fā)作,無惡心、嘔吐及腹瀉等表現(xiàn),反復(fù)就診于重慶及四川多家醫(yī)院,多次行胃鏡檢查均無異常發(fā)現(xiàn),按慢性胃炎予以口服藥物治療,但癥狀仍時(shí)常發(fā)作,患者自訴與是否服藥無關(guān)。患者于2021年6月19日就診于我院,超聲科無意間發(fā)現(xiàn)腹腔干動(dòng)脈狹窄且血流明顯異常。腹部血管彩超提示呼氣時(shí)腹腔干動(dòng)脈呈“鉤狀”(圖1),起始部明顯變細(xì),最大流速206 cm/s,吸氣時(shí)腹腔干動(dòng)脈平直向前發(fā)出,最大流速150 cm/s。CT及血管成像提示,腹腔干明顯受壓,考慮中弓韌帶綜合征。見圖2、圖3。于2021年6月23日行腹腔鏡下中弓韌帶松解術(shù)。戳卡布局采用腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的五孔法。首先探查腹腔,懸吊肝左外葉,暴露出類似于腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)野范圍。為防止損傷肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈,先解剖并確認(rèn)胃左動(dòng)脈,并將其懸吊、牽拉,以便顯露周圍組織,打開動(dòng)脈鞘,沿胃左動(dòng)脈逐步深入解剖,顯露并確認(rèn)腹腔干左側(cè)(圖4)。然后將胃左動(dòng)脈向左牽拉,顯露其右側(cè)組織,仍沿胃左動(dòng)脈壁深入解剖,并暴露出腹腔干被壓迫之處,可見一白色纖維束橫跨于腹腔干前方;離斷該纖維束(圖5、圖6)。最后,沿此間隙向上逐步離斷中弓韌帶及部分膈肌,全程顯露腹腔干,并再次確認(rèn)胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈(圖7)?？傮w手術(shù)時(shí)間約2 h,出血約20 mL。術(shù)后予以常規(guī)抗感染及對癥治療。術(shù)后第1天即下床活動(dòng)并正常飲食,患者自訴腹痛癥狀明顯緩解,仍有輕微脹痛,但與呼吸運(yùn)動(dòng)完全無關(guān)。術(shù)后一周復(fù)查血管超聲,提示呼氣相及吸氣相最大流速分別為260 cm/s與230 cm/s,呼氣時(shí)“鉤狀”腹腔干動(dòng)脈明顯消失(圖8)。術(shù)后半年復(fù)查CTA提示腹腔干未再緊貼腹主動(dòng)脈,且近側(cè)管腔直徑明顯增粗,與遠(yuǎn)側(cè)管腔一致,其壓痕消失(圖9)。腹痛癥狀完全消失。

圖1 術(shù)前超聲示呼氣相腹腔干呈鉤狀 圖2 CTA提示腹腔干狹窄,近側(cè)管腔緊貼腹主動(dòng)脈,且管腔直徑較遠(yuǎn)側(cè)明顯縮小 圖3 CT提示腹腔干狹窄,可見明顯壓痕

圖4 術(shù)中暴露腹腔干 圖5 中弓韌帶 圖6 切斷中弓韌帶

討 論 中弓韌帶壓迫綜合征(median arcuate ligament syndrome,MALS)最早于1917年由Lipshutz提出。上世紀(jì)60年代Dunbar等將其命名為Dunbar綜合征,并完成了第一例開放性中弓韌帶松解術(shù)[1-2]。而我國最早描述這種疾病的報(bào)道來自于1986年[3]。由于是極其罕見的疾病,全世界對其認(rèn)知極少,而且該綜合征以腹痛為主要表現(xiàn),因此容易誤診與漏診。

小規(guī)模納稅人的科目設(shè)置參照《規(guī)定》，在“應(yīng)交稅費(fèi)”科目下設(shè)置“應(yīng)交增值稅”、“轉(zhuǎn)讓金融商品應(yīng)交增值稅”、“代扣代交稅金”明細(xì)科目，核算原理同上。

目前對于MALS的致病機(jī)制,主流觀點(diǎn)認(rèn)為系腹腔干受壓導(dǎo)致臟器缺血引起的腹痛[4]。然而有學(xué)者認(rèn)為,腹腔干要極度受壓才可能引起如此明顯的腹痛癥狀[5],而且這并不能很好地解釋腹痛與呼吸運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系。我們認(rèn)為,MALS的腹痛癥狀更可能是因?yàn)槲鼩鈺r(shí)腹腔壓力升高,導(dǎo)致中弓韌帶或附近的神經(jīng)節(jié)被壓迫引起的,而呼氣時(shí)腹腔壓力降低,上述癥狀即可緩解。血管超聲可一定程度上反映上述表現(xiàn)。但仍有部分患者經(jīng)過手術(shù)減壓后仍有腹痛癥狀[6]。

操作盤被毀，大家以為這下連船帶人都要粉身碎骨了。忽然，船身停止了晃動(dòng)。準(zhǔn)確地說，是飛船完全靜止在原處。奇巧生告訴大家操作盤被毀，觸發(fā)了飛船的緊急自降功能，飛船會(huì)安全著陸。

圖7 術(shù)中顯露血管及膈肌(CA:腹腔干;LGA:胃左動(dòng)脈;CHA:肝總動(dòng)脈;SA:脾動(dòng)脈) 圖8 術(shù)后超聲呼氣相及吸氣相 圖9 術(shù)后半年復(fù)查,腹腔干近側(cè)管腔未緊貼腹腔干,且與遠(yuǎn)側(cè)管腔直徑一致

中弓韌帶松解術(shù)是治療MALS的基礎(chǔ)。對于絕大多數(shù)的MALS患者而言,通過手術(shù)是完全可緩解癥狀的。而血管重建術(shù)的作用是有限的,因其不能解決潛在的外部壓迫導(dǎo)致的癥狀,血管成形術(shù)與支架植入術(shù)可用于頑固性病例[7-8]。針對MALS手術(shù)而言,因其位置特殊,位于胸腹交界處,開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)均是可選的。但如果壓迫點(diǎn)過高,不能排除胸腹聯(lián)合切口的可能。腹腔鏡的高普及率使得腹腔鏡手術(shù)相較機(jī)器人手術(shù)更勝一籌,但要求術(shù)者應(yīng)具備較好的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。就本例患者而言,最初我們預(yù)計(jì)先在胰腺上緣找到肝總動(dòng)脈,然后攀援而上找到腹腔干,然而實(shí)際情況卻與預(yù)計(jì)不同。首先肝總動(dòng)脈不一定能很好地暴露出來,而且在解剖過程中一旦損傷可能引起嚴(yán)重后果。因此我們最先解剖出胃左動(dòng)脈,沿胃左動(dòng)脈一直向其根部解剖,確定腹腔干。通過這個(gè)通路是比較安全的,不會(huì)損傷肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈,而且顯露前兩者并不是該手術(shù)的重點(diǎn)。同時(shí)對胃左動(dòng)脈的牽拉有助于顯露后方結(jié)構(gòu),而肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈則無法達(dá)到上述效果?？傮w而言,該手術(shù)不涉及大器官的重建,因此手術(shù)操作并不復(fù)雜,腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)均可達(dá)到良好的治療效果。2020年的一項(xiàng)報(bào)道顯示,通過機(jī)器人手術(shù)近60%的MALS患者可完全緩解(58.1%)。該報(bào)道也認(rèn)為首先確認(rèn)尋找胃左動(dòng)脈是安全、可行的[9]。

未緩解或復(fù)發(fā)的患者可能因腹腔干長期被壓迫而形成了不可逆性狹窄,因此血運(yùn)重建是面臨的主要問題。但單純通過腔內(nèi)治療的方式并不可行,需建立在中弓韌帶松解的基礎(chǔ)上[10]。因此,分期雜交手術(shù)是一個(gè)優(yōu)選方案,即先行中弓韌帶松解,6個(gè)月后再行腔內(nèi)治療,可最大程度防止再狹窄或用于頑固性病例[11-12]。

綜上所述,MALS是極易被忽視的疾病,長期存在甚至可能合并動(dòng)脈瘤。因此對于長期不明原因腹痛的患者,常規(guī)血管彩超是不容忽視的篩查手段。而腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)因其獨(dú)特的視野,相較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。