腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的研究進(jìn)展

袁 琪,張 輝 ,王正峰,陳鑫龍,何 茹,逯少斌,周文策,2

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普通外科,甘肅 蘭州,730000;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科)

胰腺癌患病率在世界各地呈現(xiàn)逐步增加的態(tài)勢,由于起病隱匿,早期無特異的檢查手段[1]。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是壺腹周圍癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。早期手術(shù)可施行的焦點(diǎn)在于門靜脈(portal vein,PV)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)受侵情況,現(xiàn)階段大量研究表明,腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)受侵情況是施行PD的重要決定因素,而切除SMA并重建對患者生存率并無獲益,反而提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[2]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)操作難度大,學(xué)習(xí)曲線陡峭[3],但相較PD具有更好的術(shù)野、更徹底的淋巴結(jié)清掃等優(yōu)勢,且術(shù)后并發(fā)癥無差異,受到學(xué)者的青睞[4]。實(shí)現(xiàn)R0切除對于改善患者預(yù)后具有重要意義[5]。在胰腺癌的外科治療中LPD是具有微創(chuàng)、潛在腫瘤學(xué)益處的治療方法[6]。LPD仍以傳統(tǒng)手術(shù)入路居多,近年隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn),經(jīng)動脈入路逐漸得到開展,并出現(xiàn)了多入路聯(lián)合、不接觸分離技術(shù)、胰腺懸吊技術(shù)等新的手術(shù)策略。本文通過對近年相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述,以供臨床研究者參考。

1 LPD分型

近年,腹腔鏡在PD中的應(yīng)用由最初的腹腔鏡探查逐漸擴(kuò)展至于鏡下完成部分操作甚至全程操作,根據(jù)應(yīng)用程度及方式可分為腹腔鏡輔助PD、全腹腔鏡PD、機(jī)器人輔助PD[7]。LPD操作的復(fù)雜性不但體現(xiàn)在對組織的分離,也體現(xiàn)在胃腸道的重建,盡管其操作步驟與常規(guī)手術(shù)大體相似,但學(xué)習(xí)初期較高的死亡率、較多的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)無優(yōu)勢[8],使得胰腺外科醫(yī)生對LPD的應(yīng)用望而卻步。腹腔鏡輔助PD是在腹腔鏡下完成主要的組織分離操作,然后通過小切口完成胃腸道重建,一定程度上降低了胃腸道重建的難度,適合學(xué)習(xí)初期。全腹腔鏡PD需在克服學(xué)習(xí)曲線的情況下使用。不論哪種腹腔鏡操作方式,均建議操作者行LPD前既具備PD的經(jīng)驗(yàn),也具備微創(chuàng)操作的經(jīng)驗(yàn)技巧[9],大量研究數(shù)據(jù)表明在克服學(xué)習(xí)曲線的情況下,如手術(shù)例數(shù)>25例的研究中心行LPD的優(yōu)勢是確切的,體現(xiàn)在術(shù)后更短的住院時間[10]、更長的無病生存期[11],因此在大的研究中心LPD可作為壺腹癌及壺腹周圍腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)操作。機(jī)器人輔助PD的出現(xiàn)使得腹腔鏡的應(yīng)用更容易被臨床工作者所接受[12],在提供手術(shù)區(qū)域三維可視化的同時一定程度上提高了器械的移動自由度及術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)性[13],盡管高昂的費(fèi)用使其臨床應(yīng)用受到阻礙,但較好的手術(shù)效果與患者滿意度是可以被接受的[14]。盡管相較傳統(tǒng)LPD,兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥無差異,但機(jī)器人輔助PD的住院時間較短[13],胃腸道重建時間較短且吻合效果更好[15];在難度較大的胰頭癌的手術(shù)治療中,其優(yōu)勢也不容忽視[16]。不同的手術(shù)方式都是以保證手術(shù)安全為前提為患者提供更好的生存效益,不同的研究中心應(yīng)因地制宜選擇適合的手術(shù)方式。

2 LPD的入路

2.1 靜脈入路 Ganger與Pomp于1992年先后將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于PD[17]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在胰腺領(lǐng)域的開展,LPD也得到了持續(xù)的發(fā)展與完善,從手術(shù)安全、患者受益方面均得到了臨床工作者的認(rèn)可,目前已成為世界各大胰腺外科機(jī)構(gòu)的常規(guī)治療方式[18]。而LPD早期一般采取常規(guī)的開腹手術(shù)入路,或稱為PV入路,其流程復(fù)雜,且對SMV、PV的探查比較側(cè)重,對SMA血管的探查與游離則必須在胰頸部離斷后[19],當(dāng)癌細(xì)胞侵犯SMA或腹腔干時無法實(shí)現(xiàn)R0切除,既不利于患者預(yù)后,又使得術(shù)者陷入了進(jìn)退兩難的尷尬局面。優(yōu)先靜脈離斷會引發(fā)胰頭區(qū)域的大量淤血,從而增加了鉤突切除時出血的風(fēng)險,因此該入路對于壺腹部腫瘤及鉤突較小的胰頭良性腫瘤較為適合。

2.2 動脈入路 隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,SMA受侵情況已成為根治性手術(shù)的關(guān)鍵。Pessaux于2003年首次提出了動脈優(yōu)先入路的PD[20]。較靜脈入路,以SMA為首要探查對象的動脈優(yōu)先入路具有治療時間短、出血量相對較少等優(yōu)勢[10];但動脈入路操作困難,學(xué)習(xí)曲線較長,若操作不當(dāng)容易導(dǎo)致腹腔出血。術(shù)中出血可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞局部種植、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,甚至降低患者生存率[21-22],術(shù)中大量輸液會增加術(shù)后出血、感染、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[23]。根據(jù)解剖起始點(diǎn)向SMA的解剖走向可將動脈入路分為前入路、左側(cè)入路、右側(cè)入路、后入路[24]。

2.2.1 右側(cè)入路 該入路在動脈優(yōu)先入路中最為常用且無需改變患者體位,膽囊切除術(shù)后充分游離結(jié)腸肝曲,在腸系膜血管下方右側(cè)Treitz韌帶中游離十二指腸水平部,行廣泛的Kocher手法操作后將膽總管從PV、肝動脈分離,于膽囊管、膽總管匯合處上方橫斷膽管,解剖肝總動脈,解剖并結(jié)扎胃十二指腸動脈后清掃肝門部淋巴結(jié),識別遠(yuǎn)端胃并分離系膜后橫斷胃體,確定近端空腸段,于Treitz韌帶以遠(yuǎn)分離空腸系膜并離斷空腸,切開大網(wǎng)膜后進(jìn)入網(wǎng)膜囊并顯露SMV上平面,游離該平面與胰背側(cè)平面組織后橫斷胰腺[25]。沿此平面將SMA右側(cè)神經(jīng)血管淋巴組織清掃后可將SMA背側(cè)與胰腺鉤突分離。該路徑是對經(jīng)十二指腸水平部及Kocher聯(lián)合切口入路的優(yōu)化,可在探查SMA的同時及早發(fā)現(xiàn)源于SMA的替代右肝動脈、副右肝動脈,術(shù)中可避免因過度牽拉十二指腸導(dǎo)致其破裂從而引起術(shù)區(qū)污染,在更好地顯露Henle干的同時避免SMV損傷出血[26]。該入路對于位于胰頭下緣及鉤突部、由胰頭向胰腺背側(cè)生長、可能侵犯SMA后方與根部的腫瘤具有優(yōu)勢[27],但對肥胖、胰頭肥大及粘連患者的操作有一定困難[28],且無法早期探查胰頭前、胰頸上緣侵犯肝總動脈的腫瘤。Nagakawa等術(shù)中將近端背側(cè)空腸靜脈與鉤突分離,在SMA解剖前顯露與近端背側(cè)空腸靜脈相交的神經(jīng)叢,預(yù)先顯露SMA神經(jīng)叢可對空腸系膜與胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA)根部進(jìn)行安全解剖,此法稱為“近端-背側(cè)空腸靜脈預(yù)隔離法”[25]。右側(cè)入路對于由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)的初期學(xué)習(xí)者較為適用,其大體操作步驟與常規(guī)PD較為相似,無需過多變換操作步驟。

2.2.2 前入路 前入路充分顯露了腹腔鏡的視角優(yōu)勢,主要操作步驟為首先充分游離結(jié)腸肝曲,以利于操作過程中十二指腸水平部的暴露,進(jìn)行廣泛的Kocher操作后探查腫瘤是否侵犯下腔靜脈、左腎靜脈、腹腔干、主動脈及SMA,在胰腺下緣確認(rèn)SMV的同時創(chuàng)建胰腺后隧道,若腫瘤侵犯SMV,為防止無法控制的出血并不建議創(chuàng)建胰腺后隧道,確定肝總動脈后識別并解剖胃十二指腸動脈,在肝十二指腸韌帶中確定PV,橫斷遠(yuǎn)端胃、近端空腸、肝總管及胰腺頸部,識別主胰管,將SMV/PV軸與胰頭向右牽拉,對SMA周圍結(jié)締組織進(jìn)行右半圓形剝離后識別并結(jié)扎IPDA[29]。該入路對于分離腸系膜血管鞘具有極好的視野,操作由下向上接續(xù)完成[27]。對于腫瘤侵犯SMV、PV需行靜脈切除的患者,分離鉤突是關(guān)鍵,前入路可提供良好的SMA分離途徑。對于腫瘤靠近鉤突、胰腺頸部的患者,可提高關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的顯露,可早期結(jié)扎IPDA,減少術(shù)中出血,但該入路術(shù)中需術(shù)者與助手交換站位,分離腹腔動脈、SMA會顯著延長時間[30],且對來源于SMA的肝變異動脈無法做到早期鑒別。Cai使用這種方法完成了對SMA的解剖,并證明了此方法可縮短切除時間、減少出血量[29]。

2.2.3 左側(cè)入路 該入路是在完成Kocher操作的基礎(chǔ)上,切開Treitz韌帶外側(cè)十二指腸尾端與近端空腸外側(cè)的腹膜,對游離后的十二指腸空腸曲、近端空腸向右翻轉(zhuǎn),沿腸系膜根部進(jìn)行解剖確定SMA,SMA骨骼化后確定腫瘤的可切除性,也可沿Treitz韌帶外側(cè)腹膜分離使小腸系膜完全游離,在SMA根部右側(cè)分離找到SMV后分離周圍組織,然后在SMV左側(cè)分離找到SMA后完成SMA、SMV的探查[31],游離結(jié)腸肝曲,顯露十二指腸,仔細(xì)分離Henle干,該入路左側(cè)操作時可順勢解剖出左腎靜脈,行Kocher切口后與腎靜脈會師,分割胃結(jié)腸韌帶后進(jìn)入小囊,解剖小網(wǎng)膜后分離肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶,橫斷幽門,仔細(xì)分離肝動脈及胃十二指腸動脈后結(jié)扎胃十二指腸動脈,分離膽囊管、膽總管并將PV骨骼化,于胰腺頸部后方進(jìn)行鈍性分離,然后在胰腺頸部下方使用膠帶懸吊并離斷胰腺[32]。該入路適于胰腺鉤突及腹側(cè)腫瘤,但相較上方入路、右后側(cè)入路,左后側(cè)入路適于因炎癥或經(jīng)過數(shù)次手術(shù)導(dǎo)致胰頭后方顯露困難的患者、肥胖患者,但該入路對SMA左側(cè)半周神經(jīng)叢切除從而導(dǎo)致的頑固性腹瀉不容忽視[33]。Morales等報(bào)道了由SMA左側(cè)分離IPDA、第一空腸動脈的手術(shù)方法[34];Liao則首先暴露SMA的右側(cè),以辨別胰腺癌的可切除性[32]。

2.2.4 后入路 后入路是將胃結(jié)腸韌帶前葉打開并向右延伸,骨骼化肝動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈后結(jié)扎胃十二指腸動脈,解剖胰腺下緣顯露SMV,通過對胰腺頸部的后方進(jìn)行鈍性分離并橫切,離斷近端空腸后經(jīng)Kocher手法顯露下腔靜脈、腹主動脈右緣,擴(kuò)大Kocher切口進(jìn)一步顯露SMA的起源,沿此血管軸對SMA右半周進(jìn)行組織清掃,清掃時仔細(xì)辨別分支血管,將標(biāo)本向右側(cè)回縮后解剖與腸系膜上血管相連的胰腺中部,向內(nèi)側(cè)牽拉SMV,暴露位于該靜脈下方的SMA,之后沿SMV外側(cè)由尾至頭解剖剩余的胰頭組織[35-36]。行擴(kuò)大Kocher切口,充分顯露SMA后方,以便完成后方組織的清掃。后入路可利用傳統(tǒng)腹腔鏡的背側(cè)視野并自胰后暴露胰臟鉤突,對分離腸系膜血管鞘也具有較好的視野,手術(shù)自上而下進(jìn)行,無需頻繁轉(zhuǎn)換手術(shù)視野。對于胰頭上部位的腫瘤更加適合[36]。

2.3 多入路聯(lián)合LPD 不論是傳統(tǒng)的靜脈入路抑或目前研究較多的動脈入路,LPD多采用單一入路。胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要體現(xiàn)在肝轉(zhuǎn)移及SMA周圍局部區(qū)域復(fù)發(fā),局部腫瘤控制也被認(rèn)為是延長生存期的重要因素[37],動脈神經(jīng)叢侵犯多見于SMA后方區(qū)域,左側(cè)也可達(dá)50%,LPD術(shù)中除左后路外其他動脈入路對SMA周圍組織的解剖僅限于其后方與右側(cè)[38]。多數(shù)情況下單一入路對SMA、腹腔動脈的顯露是不夠充分的,尤其對于局部晚期胰腺癌,因此多入路聯(lián)合可彌補(bǔ)此類不足。Leng團(tuán)隊(duì)對79例胰頭癌患者行上、下入路聯(lián)合PD,發(fā)現(xiàn)多入路聯(lián)合組具有更高的R0切除率、中位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,出血量、輸血率、住院時間均低于對照組,并認(rèn)為Ⅰ型胰頭癌切除區(qū)域應(yīng)沿SMA進(jìn)行,下入路與后入路結(jié)合比較有優(yōu)勢;Ⅱ型胰頭癌患者切除區(qū)域應(yīng)沿肝總動脈至腹腔動脈進(jìn)行,上、后兩種入路結(jié)合較為合適;Ⅲ型胰頭癌因SMA根部可能受腫瘤壓迫需先行后路手術(shù)并沿SMA、肝總動脈進(jìn)行解剖[39]。Lin的團(tuán)隊(duì)采用SMV入路聯(lián)合動脈優(yōu)先右、下入路為138例壺腹周圍腫瘤患者施行了PD,并取得了良好效果[40]。多入路聯(lián)合的優(yōu)勢在于從多角度對胰頭及SMA周圍組織進(jìn)行分離解剖,一定程度上降低了單一入路的操作難度及局限性,盡管聯(lián)合入路的有效性、安全性還需更多的胰腺中心去驗(yàn)證,但這也為臨床工作者提供了一項(xiàng)新的手術(shù)策略。

3 不接觸操作、懸吊技術(shù)及Cattell-Braasch手法

由于LPD手術(shù)時間較長,對瘤體的長期壓迫、碰觸可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落,或通過PV回流入肝,從而增加癌癥復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,不接觸操作的優(yōu)勢在于原位剝離、優(yōu)先結(jié)扎胰頭區(qū)的回流血液與淋巴管,隨后游離、牽拉胰頭完成對組織的切除,其大致操作過程為:腹腔探查后打開胃結(jié)腸韌帶,于胰頸部下緣剝離并顯露SMV,然后由根部剝離、結(jié)扎胃結(jié)腸靜脈干后在SMV位置結(jié)扎并離斷胰十二指腸下靜脈,膽囊切除后完成對肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)的清掃,結(jié)扎并離斷膽總管,通過對胃右動靜脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸靜脈的結(jié)扎離斷最后橫斷胃竇部區(qū)域,由胰頭十二指腸區(qū)回流入PV-SMV的血管完全被離斷,橫斷胰頸部、空腸起始部,在SMV位置離斷鉤突系膜,最后行Kocher操作將胰頭十二指腸后方組織游離后移除標(biāo)本[5]。譚志健教授團(tuán)隊(duì)自2019年開展原位LPD,術(shù)中采用中間入路聯(lián)合左后側(cè)入路,可克服因非翻轉(zhuǎn)性暴露造成的空間缺陷,同時利用腹腔鏡的視覺優(yōu)勢及對IPDA局部解剖學(xué)的認(rèn)識,將在鉤突遠(yuǎn)端的腸系膜內(nèi)血管軸關(guān)鍵位置進(jìn)行提拉懸吊,該操作稱為譚氏懸吊技術(shù),該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)充分對左后區(qū)域顯露發(fā)揮腹腔鏡的視覺優(yōu)越性;(2)通過精細(xì)解剖確定SMA、IPDA與第一空腸動脈共干或非共干;(3)鉤突區(qū)域利于開展“不接觸”分離,并明確了PV屬支的結(jié)扎需在動脈血供完全離斷后[41],而優(yōu)先結(jié)扎PV屬支會導(dǎo)致胰頭十二指腸區(qū)域淤血、出血[30]。Cattell-Braasch手法的操作為:游離Treitz韌帶后,盲腸、右結(jié)腸、小腸的腸系膜向腹膜后平面移動,旋轉(zhuǎn)十二指腸后將十二指腸與小腸向右移動,盲腸向左旋轉(zhuǎn),通過這些操作使腸道扭曲消除,利于顯露SMA后方第一空腸動脈與IPDA,而且利于SMA與胰頭之間區(qū)域的清掃[42]。胰腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是臨床研究者面臨的一大難題,更優(yōu)化的手術(shù)操作及輔助技術(shù)可能有助于改善這一現(xiàn)狀,但目前尚無統(tǒng)一的操作流程及大量的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證其易操作性及可行性。

4 LPD學(xué)習(xí)曲線及影響因素

Nagakawa通過對3名日本資深外科醫(yī)生實(shí)施的連續(xù)150例LPD的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,將學(xué)習(xí)曲線分成初期(1～20例)、平臺期(21～30例)、穩(wěn)定期(30～50例),在初期與平臺期,淋巴結(jié)清掃所需時間明顯增加(P<0.01),在穩(wěn)定期則不明顯(P=0.51),單因素分析顯示,初期及平臺期的失血量主要與內(nèi)臟脂肪面積、胰腺炎、十二指腸深度、膽總管深度顯著相關(guān);多因素分析顯示,對于胰腺炎患者不論哪個時期均存在較長的切除時間、較多的出血量;Nagakawa建議在學(xué)習(xí)初級階段對于需行淋巴結(jié)清掃、高內(nèi)臟脂肪面積及胰腺炎的患者,應(yīng)慎重選擇LPD[43]。Wang等對單中心數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為,積累一定程度的LPD經(jīng)驗(yàn)至少需要40例[44]。一項(xiàng)美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的LPD數(shù)據(jù)分析顯示,在低容量中心接受LPD的患者30 d死亡率明顯高于接受開腹手術(shù)的患者,即使在大容量的中心,LPD的初期學(xué)習(xí)階段手術(shù)效果亦不理想[45-46]。Tyutyunnik等對3個胰腺中心、300例患者的臨床數(shù)據(jù)(LPD 100例,混合LPD 100例,機(jī)器人輔助LPD 100例)分析發(fā)現(xiàn),混合LPD時32例后手術(shù)時間由430 min縮至350 min,LPD時61例后手術(shù)時間由550 min縮至350 min,機(jī)器人輔助時68例后手術(shù)時間由600 min縮至460 min,以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在住院時間、淋巴結(jié)切除數(shù)量、再入院率、手術(shù)部位感染率及死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]。對于學(xué)習(xí)曲線達(dá)到穩(wěn)定期所需病例數(shù)量可能因胰腺中心的不同而有所差異,均必須在確保安全的情況下施術(shù),不但要求臨床工作者具有更多的PD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與微創(chuàng)操作經(jīng)驗(yàn),更是對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的考驗(yàn)。

5 展 望

在微創(chuàng)腹部外科快速發(fā)展的今天,LPD的實(shí)施必須建立在既保證手術(shù)安全又保證R0切除的前提下,這對外科醫(yī)生提出了更高的要求。術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況、腫瘤大小、血管壓迫或侵犯情況、肝動脈變異等進(jìn)行充分評估,選擇合適的入路對順利施術(shù)尤為重要。盡管現(xiàn)階段顯微鏡技術(shù)在腹腔鏡外科中的應(yīng)用仍受到一定限制,也無法通過對局部區(qū)域的精確解剖來減少局部惡性腫瘤復(fù)發(fā),相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及器械的不斷創(chuàng)新,上述困難將會迎刃而解。