腹腔鏡下吸引器刮吸法在肝血管瘤剝除術(shù)中的應(yīng)用體會

李會星,歐陽才國,吳振宇,秦玉剛,高 蔚

(航天中心醫(yī)院肝膽外科,北京,100049)

肝血管瘤是臨床工作中常見的肝臟良性腫瘤,發(fā)病率為0.7%～1.5%[1]。一般情況下,肝血管瘤無任何臨床癥狀,多由體檢時行腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著瘤體的增大,會因肝腫大或壓迫胃腸道出現(xiàn)右上腹隱痛不適、腹脹、食欲減退、噯氣等臨床癥狀。少數(shù)因瘤體破裂出現(xiàn)急腹癥。目前,對于無癥狀的肝血管瘤以隨訪觀察為主,但若觀察期出現(xiàn)血管瘤快速增長或明顯的臨床癥狀和(或)并發(fā)癥時,則需進(jìn)一步處理。手術(shù)切除是治療肝血管瘤的首要治療方法,術(shù)式包括肝段切除術(shù)、肝血管瘤剝除術(shù)[2-3]。由于肝血管瘤與正常肝實質(zhì)之間存在疏松間隙,為最大限度地保留正常肝實質(zhì),減少對肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的損傷,一般情況下術(shù)者更愿意選擇肝血管瘤剝除術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展、腔鏡下操作技術(shù)的提高及經(jīng)驗的積累,腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)已成為治療肝血管瘤的首選術(shù)式,相較傳統(tǒng)開腹手術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[4]。航天中心醫(yī)院肝膽外科對于肝血管瘤的治療常規(guī)采用腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),本文通過回顧分析2016年1月至2022年1月航天中心醫(yī)院肝膽外科為58例患者行腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的臨床資料,總結(jié)腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的技術(shù)要點及吸引器在剝除血管瘤過程中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者均伴有臨床癥狀,入院前經(jīng)增強CT和(或)增強MRI等影像學(xué)檢查診斷為肝臟血管瘤,術(shù)前肝臟功能Child-Pugh分級為A級。其中男25例,女33例,39～69歲,平均(54.7±6.3)歲;血管瘤最大徑8.6～16.2 cm,平均(12.9±3.8)cm。術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書并接受腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),術(shù)后病理診斷均為肝海綿狀血管瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及戳卡布局 全麻后予以氣管插管,留置中心靜脈導(dǎo)管,調(diào)整患者體位呈頭高足低仰臥分腿位。常規(guī)五孔法施術(shù),臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,探查腹腔及肝血管瘤具體情況后,以血管瘤為中心,呈U形對稱布孔。若血管瘤位于肝Ⅶ段或Ⅷ段特殊肝段,則于平臍右側(cè)3 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔,操作孔位置根據(jù)患者體形、身高等因素適當(dāng)調(diào)整,床位適當(dāng)調(diào)整右高左低,以便于暴露、操作舒適。

1.2.2 游離肝臟 對于不同肝段的血管瘤,需不同程度地游離肝周韌帶,以便于暴露瘤體及手術(shù)操作。若血管瘤位于肝Ⅶ段或Ⅷ段,因解剖位置特殊,顯露困難,需徹底游離右半肝,超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至第二肝門處,顯露下腔靜脈前壁,適當(dāng)游離左側(cè)及右側(cè)冠狀韌帶。進(jìn)一步離斷肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶及右側(cè)冠狀韌帶,分離過程中第一助手以小方紗兜住右下肝緣后向左側(cè)或左上方牽拉以協(xié)助暴露。將右側(cè)鎖骨中線處12 mm Trocar調(diào)整為觀察孔以更好地暴露術(shù)區(qū),進(jìn)一步分離右側(cè)冠狀韌帶、肝臟裸區(qū)、肝后間隙及下腔靜脈前腹膜,分離并離斷部分肝短靜脈,分離至顯露肝右靜脈根部,徹底游離右半肝。分離過程中注意保護右側(cè)腎上腺及腎上腺靜脈,避免損傷出血。同時牽拉肝臟時,避免紗布接觸血管瘤表面,以免摩擦損傷血管瘤被膜導(dǎo)致出血。

1.2.3 剝除血管瘤 Pringle法阻斷第一肝門,血管瘤部分突出肝臟表面時,超聲刀于血管瘤邊緣離斷肝實質(zhì),顯露血管瘤壁與肝實質(zhì)組織間隙后,吸引器沿血管瘤壁刮吸推剝,鈍性分離,疏松的結(jié)締組織或細(xì)小脈管以超聲刀凝閉后離斷,較大脈管結(jié)構(gòu)則在充分游離并確認(rèn)其走行后用Hem-o-lok夾閉并離斷,至完整剝離血管瘤。對于瘤體位于肝實質(zhì)內(nèi)部者,因我院缺乏腔鏡下超聲設(shè)備,無法于肝表面精確定位血管瘤邊緣及其周圍重要脈管結(jié)構(gòu)位置,我們常規(guī)距肝外瘤體近側(cè)邊緣2～3 cm處肝表面標(biāo)記預(yù)切除線,超聲刀沿預(yù)切除線切開肝被膜,并由下向上、由左向右、由淺至深逐層切薄肝實質(zhì),尋至血管瘤壁后,再用吸引器以刮吸法沿血管瘤壁與肝實質(zhì)組織間隙進(jìn)行鈍性剝離。術(shù)中常規(guī)術(shù)者左手持雙極電凝,右手持超聲刀,立于患者右側(cè)進(jìn)行切割、閉合、離斷、止血等操作,第一助手左手持吸引器、右手持鴨嘴鉗,立于患者左側(cè)進(jìn)行牽拉、刮吸剝離操作,隨著操作的進(jìn)程,剝離至瘤體上方時助手更換為左手持鴨嘴鉗牽拉暴露,右手持吸引器進(jìn)行刮吸剝離。當(dāng)血管瘤位置較為特殊或體積較大時,采用雙主刀模式,術(shù)者與第一助手隨時調(diào)換操作器械進(jìn)行手術(shù)操作,以便于術(shù)區(qū)顯露及剝離操作。同時操作過程中牽拉、刮吸剝離等動作應(yīng)輕柔,避免撕裂血管或損傷血管瘤壁造成難以控制的大出血。完整剝離血管瘤體后,沖洗術(shù)區(qū),仔細(xì)檢查肝創(chuàng)面,滲血處用雙極電凝或氬氣噴凝止血;存在血管破損出血或膽管破損膽漏處以Prolene線縫合處理,處理完畢后以生理鹽水反復(fù)沖洗肝創(chuàng)面,確保無出血及膽漏。剝離血管瘤過程中,為減少出血量,常規(guī)控制低中心靜脈壓(0～4 cmH2O),同時采用“15 min+5 min”模式阻斷第一肝門,即阻斷肝門15 min后解除阻斷5 min再進(jìn)行下一次阻斷。

1.2.4 取出標(biāo)本 經(jīng)12 mm Trocar置入取物袋,切除的標(biāo)本置入取物袋后剪碎并取出。見圖1。于肝創(chuàng)面留置腹腔引流管兩根,分別由右側(cè)Trocar孔引出并固定。

圖1 手術(shù)過程(A:暴露、離斷右側(cè)三角韌帶;B:游離肝裸區(qū)及肝后間隙;C:切開肝實質(zhì),尋找血管瘤被膜;D、E:以吸引器沿血管瘤壁剝離,超聲刀離斷細(xì)小脈管及結(jié)締組織;F:夾閉、離斷入血管瘤較大脈管結(jié)構(gòu);G:完整切除血管瘤后肝斷面;H:腹壁戳卡孔布局)

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)予以保肝、抗炎、止血、營養(yǎng)支持等治療,監(jiān)測血常規(guī)、血生化及凝血功能等指標(biāo)變化,觀察腹腔引流液情況。術(shù)后第2天拔除胃管、導(dǎo)尿管,并囑患者適當(dāng)下床活動、吹氣球等,以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),鍛煉肺功能。當(dāng)腹腔引流液呈淡血性或淡黃色且少于30 mL/d時予以拔除。

1.4 術(shù)后隨訪 出院時囑患者1個月后復(fù)查血生化及腹部增強CT或增強MRI等影像學(xué)檢查,此后每間隔6個月復(fù)查一次。通過門診復(fù)查或電話聯(lián)系隨訪,了解患者復(fù)查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 54例成功實施完全腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),4例因術(shù)中出血較難控制而中轉(zhuǎn)開腹,中轉(zhuǎn)開腹率為6.9%,其中2例為剝離Ⅶ段血管瘤過程中損傷肝右靜脈根部,1例為剝離尾狀葉血管瘤過程中損傷血管瘤壁,另1例為剝離尾狀葉血管瘤過程中損傷肝短靜脈。無圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時間128～384 min,平均(193.6±51.7)min;術(shù)中出血量100～1 000 mL,平均(374.8±241.6)mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后住院6～15 d,平均(9.3±2.7)d。5例(8.6%)術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏,10例(17.2%)并發(fā)右側(cè)胸腔積液,均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后肝功能恢復(fù)方面,早期血清轉(zhuǎn)氨酶水平呈增高趨勢,于術(shù)后第3～4天達(dá)到高峰,后逐漸下降至正常范圍。無術(shù)后出血、肝功能衰竭、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,患者均痊愈出院。

2.3 隨訪情況 截至2022年10月,58例患者均接受隨訪,隨訪率為100%?；颊呔ㄆ趶?fù)查肝功及腹腔增強CT或MRI,轉(zhuǎn)氨酶水平均正常且術(shù)區(qū)未見血管瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤,發(fā)展緩慢,預(yù)后較好。在其發(fā)生發(fā)展過程中,后天性內(nèi)分泌激素水平的變化對其生長起到促進(jìn)作用[5]。同時女性青春期、口服避孕藥或懷孕等因素導(dǎo)致雌激素水平升高可加速肝血管瘤增長[6-8]。瘤體較小時,患者一般無任何臨床癥狀;隨著瘤體增大,當(dāng)瘤體直徑>5 cm時患者會不同程度地出現(xiàn)右上腹脹痛不適、腹脹、食欲減退等臨床癥狀。在巨大血管瘤中,少數(shù)患者可出現(xiàn)以血小板減少、消耗性凝血功能障礙為特征的Kasabach-Merritt綜合征[9]。而極少數(shù)情況下因外傷或自發(fā)性破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血,偶有報道[10-11]。同時,也有少數(shù)患者因肝血管瘤位置特殊壓迫第二肝門處肝靜脈匯合部和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征,或因壓迫膽道導(dǎo)致梗阻性黃疸。

目前,國內(nèi)外對于肝血管瘤治療指征的界定尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。其作為良性腫瘤,大多數(shù)患者無臨床癥狀,且無惡變傾向,原則上以隨訪觀察為主,但若在觀察期出現(xiàn)血管瘤快速增長或明顯的臨床癥狀和(或)并發(fā)癥時,則需進(jìn)一步處理。在我國發(fā)布的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019版)》[12]中明確了肝血管瘤的手術(shù)指征,指出手術(shù)切除是治療肝血管瘤的首要治療方法,術(shù)式包括肝段切除術(shù)與肝血管瘤剝除術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展及腔鏡下操作技術(shù)的提高,腹腔鏡下行肝血管瘤切除術(shù)已成為治療肝血管瘤的首選術(shù)式,其安全性、療效已在臨床實踐中得到驗證。相關(guān)研究表明,腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[13-16]。本研究術(shù)后平均住院(9.3±2.7)d,術(shù)后并發(fā)癥為輕微膽漏(8.6%)與右側(cè)胸腔積液(17.2%),均經(jīng)保守治療痊愈,分析原因,考慮輕微膽漏主要與超聲刀直接離斷微小膽管相關(guān),而右側(cè)胸腔積液則與游離右半肝過程中刺激膈肌導(dǎo)致反應(yīng)性胸腔積液有關(guān)。

在術(shù)式選擇方面,不同部位的肝血管瘤所選擇的術(shù)式不盡相同。對于血管瘤位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段者,行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[17-18]。而對于其他肝段的外生性血管瘤,則較多選擇血管瘤剝除術(shù)。因肝血管瘤呈膨脹性生長,生長過程中擠壓周圍正常肝實質(zhì),于其周圍形成一層纖維包膜,即“假包膜”。此纖維包膜與正常肝實質(zhì)間存在一定的間隙,沿此間隙剝除血管瘤利于最大限度地保留正常肝實質(zhì),減輕對患者肝臟功能的影響,利于患者術(shù)后快速康復(fù);同時,血管瘤體假包膜周邊脈管較少,沿疏松間隙剝除血管瘤可減少對肝內(nèi)重要脈管結(jié)構(gòu)的損傷,不破壞Glisson系統(tǒng),降低術(shù)中出血及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率[4,19-20]。同時得益于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,即:(1)腹腔鏡的視野放大效應(yīng),利于辨識肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、局部精細(xì)操作及止血;(2)腹腔內(nèi)高氣腹壓狀態(tài)及控制低中心靜脈壓,有效控制術(shù)中出血;(3)由足向頭及腔鏡鏡頭30°角視野,利于解剖第三肝門處的組織及肝短靜脈。使得腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)成為外科治療肝血管瘤的首選術(shù)式。

我中心對于肝血管瘤的外科治療常規(guī)選擇腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),取得了較滿意的臨床療效并積累了一定的臨床經(jīng)驗。筆者術(shù)中常規(guī)使用吸引器以刮吸的方式沿血管瘤包膜進(jìn)行鈍性剝離,隨著手術(shù)例數(shù)的增多、操作經(jīng)驗的積累,筆者對于使用吸引器鈍性剝離血管瘤的優(yōu)勢積累了一定的經(jīng)驗。筆者認(rèn)為,肝血管瘤組織較為柔軟,機械觸碰牽拉等操作易致瘤體被膜損傷出血,鏡下吸引器是剝離肝血管瘤的一件“利”器,其前端圓鈍,相較超聲刀,以吸引器剝離血管瘤不易損傷血管瘤壁及被血管瘤壓迫的靜脈系統(tǒng),減少了術(shù)中出血。同時,肝臟是一個富血供臟器,剝除血管瘤的過程中常伴有肝創(chuàng)面滲血,影響操作視野。保持吸引器間斷以微小吸力進(jìn)行刮剝操作,有助于保持清晰的術(shù)區(qū)視野,顯露瘤體周圍重要的脈管結(jié)構(gòu)及其走行,避免誤損傷及大出血的發(fā)生。需要注意的是,把控好吸引器的操作力度、維持好吸引器的吸力對于助手有較高的要求,需要助手對于手術(shù)進(jìn)程及肝內(nèi)重要脈管具有較好的認(rèn)識與判斷。保持適當(dāng)?shù)奈隣顟B(tài)對于處理術(shù)區(qū)出血、穩(wěn)定術(shù)者心情、推進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行極為重要。若處理血管出血時,吸引器吸力過大、持續(xù)吸引時間過長均會導(dǎo)致氣腹壓損失,影響術(shù)區(qū)視野,進(jìn)而影響精確操作,嚴(yán)重時可導(dǎo)致誤損傷血管壁而加重出血。此外,對于巨大血管瘤,因病史較長,瘤體巨大并長期擠壓周圍肝實質(zhì),導(dǎo)致血管瘤壁與周圍肝實質(zhì)粘連較致密,組織間隙不夠清晰,瘤體壓迫肝內(nèi)門靜脈及肝靜脈致血管壁變薄、走行迂曲,此時采用吸引器剝離更為安全。在操作過程中,牽拉、刮吸等動作需輕柔緩慢,切忌用力牽拉、暴力操作,以免撕裂損傷血管壁導(dǎo)致大出血,這在巨大血管瘤壓迫肝右靜脈、肝中靜脈等重大血管時尤為重要。同時,在剝離過程中遇脈管結(jié)構(gòu)時切莫著急離斷,需耐心剝離,待充分游離顯露其走行后再夾閉離斷,以免誤傷重要血管。本研究中,1例肝尾狀葉血管瘤患者術(shù)中因超聲刀刀頭損傷血管瘤壁導(dǎo)致瘤體出血、3例因損傷肝靜脈出血,難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。

充分游離肝周韌帶,顯露肝血管瘤體是順利實施手術(shù)的重要前提,這對于血管瘤體位于肝臟Ⅶ段或尾狀葉者尤為重要。肝臟Ⅶ段及尾狀葉位置深在,空間狹小,腔鏡下操作難度較大,打開肝周韌帶及下腔靜脈前腹膜,游離肝后間隙及肝裸區(qū),徹底游離右半肝后便于暴露瘤體,實施血管瘤剝除操作。同時遇血管損傷出血時,空間充分易于止血。此外,尋至肝血管瘤壁是實施血管瘤剝除的關(guān)鍵。對于血管瘤體部分突出肝臟表面者,可用超聲刀于血管瘤邊緣離斷肝實質(zhì),顯露血管瘤壁與肝實質(zhì)組織間隙后,再以吸引器沿瘤壁刮吸鈍性分離;對于血管瘤體位于肝實質(zhì)內(nèi)部時,腹腔鏡下超聲有助于定位血管瘤體邊界,由于我科缺乏腔鏡下超聲設(shè)備,無法于肝表面精確定位血管瘤邊緣及其周圍重要脈管結(jié)構(gòu)位置,我中心常規(guī)距肝外瘤體近側(cè)邊緣2～3 cm處肝表面標(biāo)記預(yù)切除線,以超聲刀沿預(yù)切除線切開肝被膜,由下向上、由左向右、由淺至深逐層切薄肝實質(zhì),尋至血管瘤壁后,再以鈍性推剝法沿瘤壁與肝實質(zhì)組織間隙進(jìn)行剝離。再者,術(shù)中遇難以控制的出血時,強大的心理素質(zhì)、及時中轉(zhuǎn)開腹的果斷決策是維系手術(shù)安全的重要保證。本組因出血中轉(zhuǎn)開腹的4例患者均手術(shù)順利,無術(shù)中或術(shù)后死亡病例,患者均順利康復(fù)出院。

綜上所述,腔鏡下吸引器是剝離肝血管瘤的一件“利”器,沿肝血管瘤壁以吸引器刮吸鈍性剝離血管瘤有助于顯露保護瘤體周邊重要脈管結(jié)構(gòu),減少術(shù)中出血,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。