間歇管飼聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響▲

張鈴羚 覃 勤 秦海霞 宋倩倩 梁光梅

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西南寧市 530000)

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損導(dǎo)致的進(jìn)食或飲水吞咽時(shí)的咽下困難[1]。全球每年發(fā)生腦卒中的人數(shù)高達(dá)1 500萬(wàn)[2],約50%的腦卒中患者存在吞咽障礙[3-4]。腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙后容易引發(fā)誤吸、嗆咳甚至吸入性肺炎等,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[5-6]。長(zhǎng)期留置胃管作為腦卒中吞咽障礙患者的常規(guī)治療措施之一,短時(shí)間使用可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致多種不良反應(yīng)及并發(fā)癥。間歇管飼在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果在臨床上已成為共識(shí)[7]。而穴位按摩作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法,通過(guò)刺激相應(yīng)穴位,可以起到滋養(yǎng)肝腎、活血通絡(luò)、化痰祛瘀的作用,且具有成本低廉、安全無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究探討西醫(yī)的現(xiàn)代康復(fù)手段(間歇管飼)與中醫(yī)的傳統(tǒng)外治療法(穴位按摩)聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)治療中的效果,以期為腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理康復(fù)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年11月至2022年11月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院康復(fù)科治療的120例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[8]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中;(2)意識(shí)清楚,病情平穩(wěn),能配合完成護(hù)理及治療;(3)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)[9];(4)患者及其家屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有認(rèn)知障礙等精神疾病無(wú)法配合研究者;(2)有食管蠕動(dòng)功能障礙、賁門(mén)失遲緩癥等口、咽、食管、胃腸結(jié)構(gòu)異常者;(3)合并重要臟器(心、肺、腎、肝等)功能不全者;(4)存在隱性誤吸者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)在研究過(guò)程中因病情變化或者其他原因不能繼續(xù)參與本研究的患者;(2)研究中途自主退出的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為A組、B組、C組、D組,各30例。4組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究通過(guò)廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 4組患者均實(shí)施腦卒中常規(guī)護(hù)理及治療,包括降血壓、測(cè)血糖等護(hù)理干預(yù),營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等藥物干預(yù),并給予基本的康復(fù)訓(xùn)練,如口腔感覺(jué)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽法等。

1.2.1 A組:給予長(zhǎng)期留置胃管。長(zhǎng)期留置胃管的具體操作方法:患者取坐位或仰臥位,胃管前端使用石蠟油潤(rùn)滑,由鼻腔送至鼻咽部,叮囑患者做吞咽動(dòng)作同時(shí)快速將胃管送入胃內(nèi),插入長(zhǎng)度為45～55 cm。詢問(wèn)并觀察患者是否有不適感和嗆咳。置管成功的判定標(biāo)準(zhǔn)(滿足其一即可):(1)患者無(wú)咳嗽,呼吸順暢,胃管末端置于水中而無(wú)氣泡溢出;(2)采用注射器將少量空氣注入胃管內(nèi),將聽(tīng)診器置于患者上腹部聞及氣過(guò)水聲;(3)用無(wú)菌注射器連接胃管末端,回抽能抽出胃液。確定胃管置入成功后,由胃管緩慢注入流質(zhì)食物,患者進(jìn)食結(jié)束后從胃管注入少量溫開(kāi)水,妥善固定胃管,避免其脫出,置管30 min后方可改變體位。

1.2.2 B組:給予間歇管飼。間歇管飼的具體操作方法如下。若患者為首次插胃管,則為患者播放插胃管視頻,向患者講解插胃管的目的及注意事項(xiàng),做好患者的心理輔導(dǎo)。插胃管前,協(xié)助患者取坐位或者半臥位(床頭至少抬高30°),清除其口腔內(nèi)分泌物,若有活動(dòng)義齒則取下。胃管前端使用石蠟油潤(rùn)滑。插胃管過(guò)程中,囑患者張口,手持胃管從口腔插入,沿咽后壁推進(jìn)胃管,至咽喉部時(shí)囑患者行吞咽動(dòng)作,同時(shí)將胃管插入食管,插入長(zhǎng)度為25～30 cm,使其到達(dá)食管第2狹窄[10]。觀察患者反應(yīng),患者若無(wú)不適感則繼續(xù)插入胃管,若患者反應(yīng)強(qiáng)烈、有嚴(yán)重不適感則應(yīng)立刻停止插管動(dòng)作,并拔除胃管。置管成功的判定標(biāo)準(zhǔn)(滿足其一即可):① 患者無(wú)咳嗽,呼吸順暢,胃管末端置于水中而無(wú)氣泡溢出;② 胃管內(nèi)注入5 mL水,若患者無(wú)嗆咳,再注入20～30 mL水,如患者無(wú)不良反應(yīng)則視為置管成功。胃管置入成功后,由胃管緩慢推注溫?zé)岬牧髻|(zhì)食物,于呼氣末立即將胃管拔出,觀察患者反應(yīng),并囑咐患者保持喂食時(shí)的體位,30 min后方可改變體位。每日插胃管4～6次,每次進(jìn)食量200～400 mL。

1.2.3 C組:給予長(zhǎng)期留置胃管聯(lián)合穴位按摩。長(zhǎng)期留置胃管的具體操作方法同A組,穴位按摩的具體操作方法如下。操作前做好解釋并取得患者配合,檢查并確認(rèn)患者的按摩部位皮膚完好?；颊呷∽?按照風(fēng)池穴(雙側(cè))、風(fēng)府穴、廉泉穴、人迎穴(雙側(cè))、豐隆穴(雙側(cè))、足三里穴(雙側(cè))的順序,依次取各穴位進(jìn)行按摩,手法為點(diǎn)按結(jié)合點(diǎn)揉,根據(jù)患者耐受情況施以適宜的按摩力度,以患者“得氣”的感受即酸、麻、脹感為宜,避免用力過(guò)大或者過(guò)小,操作過(guò)程中注意隨時(shí)觀察患者對(duì)手法治療的反應(yīng)。每日由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行穴位按摩,每個(gè)穴位按摩3～5 min,每次共18～30 min,1次/d。

1.2.4 D組:給予間歇管飼聯(lián)合穴位按摩。間歇管飼的具體操作方法同B組,穴位按摩的具體操作方法同C組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能:于干預(yù)前及干預(yù)4周后,由經(jīng)過(guò)本研究課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的具有護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[11]量表進(jìn)行評(píng)估。(1)評(píng)估患者意識(shí)水平、頭部及軀干部控制、唇閉合、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射、自主咳嗽情況,總分為8～23分;(2)讓患者咽下5 mL水,重復(fù)3次,觀察有無(wú)口角流水、重復(fù)吞咽、喉部運(yùn)動(dòng)、咳嗽及哽噎,總分為5～11分;(3)讓患者咽下60 mL水,觀察患者是否全部飲完,有無(wú)咳嗽及哽噎,以及聲音狀況,總分為5～12分。該量表總分為18～46分,總分越高表明吞咽功能越差。

1.3.2 生活質(zhì)量:于干預(yù)前及干預(yù)4周后,由經(jīng)過(guò)本研究課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的具有護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員采用吞咽生活質(zhì)量問(wèn)卷(Swallowing Quality of Life Questionnaire,SWAL-QOL)[12]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該問(wèn)卷包含心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、社會(huì)功能、吞咽癥狀、語(yǔ)言交流、心理健康、進(jìn)食時(shí)間、飲食恐懼、進(jìn)食意愿、疲勞及睡眠等11個(gè)維度共44個(gè)條目,所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,選項(xiàng)“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“很少”“從不”分別記1分、2分、3分、4分、5分,總分為44～220分。量表總分越高表示患者吞咽功能越好,其生活質(zhì)量也隨之改善。量表總體Cronbach α系數(shù)為0.906。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生率:由主管醫(yī)生評(píng)估患者干預(yù)期間吸入性肺炎的發(fā)生情況[13]。吸入性肺炎發(fā)生率=吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,呈正態(tài)分布且方差齊性的資料,多組間比較采用單因素方差分析,各組間進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者SSA量表評(píng)分的比較 干預(yù)前,4組患者的SSA量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)4周后,4組患者的SSA量表評(píng)分均較干預(yù)前降低,且4組患者的SSA量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),其中B組、C組、D組的SSA量表評(píng)分均低于A組,而D組的SSA量表評(píng)分均低于B組及C組(均P<0.05),但B組與C組的SSA量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者SSA量表評(píng)分的比較(x±s,分)

2.2 4組患者SWAL-QOL評(píng)分的比較 干預(yù)前,4組患者的SWAL-QOL評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)4周后,4組患者的SWAL-QOL評(píng)分均較干預(yù)前升高,且4組患者的SWAL-QOL評(píng)分為D組>B組>C組>A組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者SWAL-QOL評(píng)分的比較(x±s,分)

2.3 4組患者吸入性肺炎發(fā)生率的比較 干預(yù)期間,A組發(fā)生吸入性肺炎7例(23.33%),B組發(fā)生吸入性肺炎1例(3.33%),C組發(fā)生吸入性肺炎4例(13.33%),D組無(wú)患者發(fā)生吸入性肺炎。4組患者吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.389,P<0.001),其中D組吸入性肺炎發(fā)生率均低于A組、B組、C組(均P<0.05)。

3 討 論

3.1 間歇管飼聯(lián)合穴位按摩能有效促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后D組的SSA量表評(píng)分較干預(yù)前降低且均低于A組、B組、C組(均P<0.05),提示間歇管飼聯(lián)合穴位按摩可提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能,這與潘海英等[10]和唐于力等[14]的研究結(jié)果相似。分析可能的原因如下:(1)在間歇管飼操作過(guò)程中,胃管從口腔插入,刺激咽后壁誘發(fā)吞咽反射,起到刷擦作用,且患者需要進(jìn)行主動(dòng)吞咽動(dòng)作配合插管,增強(qiáng)了患者的吞咽功能[15]。即使不予胃管喂食,單純胃管插入也能起到鍛煉患者吞咽功能的作用。(2)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,對(duì)穴位進(jìn)行按摩時(shí),刺激信號(hào)傳達(dá)到大腦皮質(zhì)后,增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群觸覺(jué)刺激,進(jìn)而興奮吞咽相關(guān)皮質(zhì),不僅可增強(qiáng)面頰肌張力,還增強(qiáng)口唇和舌體的協(xié)調(diào)能力,誘導(dǎo)患者產(chǎn)生吞咽動(dòng)作,促進(jìn)患者吞咽感覺(jué)的恢復(fù)[16-17]。本研究選取風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、廉泉穴、人迎穴、豐隆穴、足三里穴等6個(gè)穴位進(jìn)行按摩,無(wú)論從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度,均有利于患者吞咽功能恢復(fù)?！夺樉木塾ⅰ酚涊d:“風(fēng)池治中風(fēng),氣塞涎上,不語(yǔ)昏危?！盵18]按摩風(fēng)池穴具有熄風(fēng)通絡(luò)、開(kāi)竅益音的功效;廉泉穴、風(fēng)府穴作為治療吞咽障礙的常用穴位,分別歸屬于任、督二脈,按摩以上兩個(gè)穴位均能治療吞咽困難、舌緩不語(yǔ)、失音等舌咽部疾患。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“足陽(yáng)明根于厲兌,入于人迎、豐隆也。”[19]按摩人迎穴有利咽散結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之效;《針灸大成》有云:“痰多宜向豐隆尋?！盵20]豐隆穴為化痰要穴,按摩該穴位可以清竅安神、健脾化痰、舒經(jīng)活絡(luò)。按摩足三里穴則可促進(jìn)氣暢血行,有加強(qiáng)生血祛瘀、通關(guān)利竅之功。(3)早在1985年,國(guó)外已有學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用間歇管飼[21],該操作從口腔內(nèi)部插入管道刺激咽后壁,可增強(qiáng)患者的吞咽反射,增加感覺(jué)輸入。穴位按摩為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用歷史悠久的治療方法,其通過(guò)從口腔外部按摩刺激患者穴位,達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。本研究將上述兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者口腔內(nèi)外部的雙重刺激,與單純采用間歇管飼或者穴位按摩干預(yù)相比,其干預(yù)效應(yīng)更強(qiáng),可明顯改善患者的吞咽功能。

3.2 間歇管飼聯(lián)合穴位按摩能有效提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量 本研究中,干預(yù)4周后B組的SWAL-QOL評(píng)分較干預(yù)前提高,且高于A組(均P<0.05),表明間歇管飼較長(zhǎng)期留置胃管更能提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量,該研究結(jié)果與Juan等[22]和魯娟娟等[23]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后D組的SWAL-QOL評(píng)分較干預(yù)前提高,且高于A組、B組、C組(均P<0.05),提示與單純使用間歇管飼或穴位按摩、長(zhǎng)期留置胃管聯(lián)合穴位按摩相比,間歇管飼聯(lián)合穴位按摩提高腦卒中吞咽障礙患者生活質(zhì)量的效果更佳。分析其原因:(1)相較于間歇管飼,患者長(zhǎng)期使用留置胃管可使鼻腔和食管受到胃管壓迫,導(dǎo)致黏膜出血、潰瘍等,且長(zhǎng)期留置胃管容易導(dǎo)致胃管被牽扯,降低患者舒適感和生活質(zhì)量。(2)間歇管飼經(jīng)由口腔插入胃管,比從鼻腔插入更容易讓患者接受,且在插胃管過(guò)程中要求患者自主做吞咽動(dòng)作,可增強(qiáng)患者主動(dòng)進(jìn)食的參與感。此外,間歇管飼無(wú)須長(zhǎng)期留置胃管,患者除進(jìn)食時(shí)間外與常人無(wú)異,既美觀又可在一定程度上維護(hù)患者的尊嚴(yán)。(3)穴位按摩通過(guò)點(diǎn)按和指揉刺激穴位,患者的舒適感高,能減輕患者痛苦,且經(jīng)濟(jì)安全。有研究顯示,吞咽障礙患者在住院期間不僅要承擔(dān)常規(guī)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,還要支付康復(fù)鍛煉的費(fèi)用,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[24]。通過(guò)開(kāi)展出院前的患者或家屬培訓(xùn),幫助他們掌握間歇管飼技術(shù)和穴位按摩方法,可使患者出院后能居家自行操作,這不僅減輕了患者個(gè)人及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力,還能提高其生活自理能力,增強(qiáng)患者的成就感,有利于患者回歸家庭和社會(huì)[25-26]。

3.3 間歇管飼聯(lián)合穴位按摩能有效降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后,D組未出現(xiàn)吸入性肺炎病例,D組的吸入性肺炎發(fā)生率低于A組、B組、C組(均P<0.05),表明與單純使用間歇管飼或穴位按摩、長(zhǎng)期留置胃管聯(lián)合穴位按摩相比,間歇管飼聯(lián)合穴位按摩能有效降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率?？赡艿脑?yàn)?(1)間歇管飼置管位置在食管第2狹窄處,向?qū)Ч茏⑷肓髻|(zhì)飲食時(shí),食管生理性蠕動(dòng)參與進(jìn)食過(guò)程,流質(zhì)食物緩緩流入胃內(nèi),減少胃痙攣的發(fā)生,進(jìn)而降低患者嘔吐、反流的概率;患者不進(jìn)食時(shí),食管括約肌和賁門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài),亦可減少食物反流的發(fā)生。(2)按摩足三里穴可健脾、胃,調(diào)和胃氣,胃氣調(diào)和得當(dāng),則嗆咳發(fā)生率降低,吸入性肺炎發(fā)生率隨之下降。按摩風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、廉泉穴、人迎穴、豐隆穴則有通舌竅、利咽喉、化痰的功效,能增強(qiáng)吞咽功能,預(yù)防誤吸。(3)聯(lián)合應(yīng)用穴位按摩與間歇管飼,既可以通過(guò)刺激局部穴位,增加感覺(jué)信息的輸入,有利于神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù),促進(jìn)吞咽進(jìn)而減少誤吸的發(fā)生[27],又可以通過(guò)間歇性地將胃管插入食管道至咽喉部,增加吞咽反射,刺激吞咽肌群,避免長(zhǎng)期留置胃管導(dǎo)致的胃酸分泌過(guò)多,食物反流。在以上雙重作用下,可減少患者誤吸,降低吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 小結(jié) 間歇管飼聯(lián)合穴位按摩有助于促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù),提高其生活質(zhì)量,降低吸入性肺炎發(fā)生率。此外,間歇管飼和穴位按摩這兩種技術(shù)均簡(jiǎn)單易學(xué)、安全舒適、療效確切、價(jià)格低廉,患者在出院后也可居家自行操作,有效減輕患者個(gè)人及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但本研究仍存在樣本量小等問(wèn)題,今后可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量并開(kāi)展針對(duì)出院后患者居家干預(yù)的隨訪研究。