基于優(yōu)護+平臺的HAPA 量化運動管理對冠心病患者運動依從性影響的研究

金 銘 ，岑 梅 ，張旖旎

（1）昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學科，云南 昆明 650051;2）云南中醫(yī)藥大學護理學院，云南 昆明 650500）

醫(yī)療科技不斷發(fā)展，科學用藥方式和手術介入普及已明顯提高冠心病患者的存活率[1]。但是，不能完全逆轉冠脈粥樣硬化、不能完全消除冠心病危險因素。大量臨床實踐和循證醫(yī)學證實，運動能夠降低冠心病患者的心血管危險因素，提高生活質量[2-10]。然而，臨床心臟康復難以推進的主要原因之一就是患者的運動依從性不高[11-12]。本研究在前期工作基礎上，構建基于優(yōu)護+平臺的HAPA 量化運動管理，促進冠心病患者運動行為的產(chǎn)生與維持，有效提高運動依從性，為臨床有效實施冠心病心臟康復提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022 年4 月至2022年12 月在昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院全科醫(yī)學科心血管病區(qū)住院的70 例穩(wěn)定性冠心病患者。納入標準：符合《2018 中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療》[11]的患者；心功能Ⅱ～Ⅲ級[13]；年齡55～70 歲；無運動習慣；正常認知及溝通能力；知情同意參與研究。排除標準：精神疾患；重要臟器功能嚴重障礙。隨機數(shù)表法分對照組和干預組各35 例。最終，對照組30 例，干預組32 例（失訪率11.4%）?；A資料包括人口學資料（如：年齡、性別、文化程度、工作狀況、醫(yī)保類型、運動習慣等）和疾病資料（如：既往史、冠脈血管病變數(shù)、支架數(shù)目等）。基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，基本情況見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 2 組基礎資料的比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of basic data between two groups [n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實施心臟康復常規(guī)護理措施，見表2。

表2 穩(wěn)定性冠心病患者的心臟康復常規(guī)護理措施Tab.2 Routine Nursing Measures for Cardiac Rehabilitation of Patients with Stable Coronary Heart Disease

1.2.2 干預組在心臟康復常規(guī)護理措施基礎上，開展基于優(yōu)護+平臺的HAPA 量化運動管理。包括：（1）量化運動管理方案：①ACSM（美國運動醫(yī)學會）和WHO（世界衛(wèi)生組織）提出以每周消耗1 000 kcal[14]（每周中等強度有氧運動150 min）為目標的最低健康推薦量；②根據(jù)患者的BMI 值，制定個體化運動方式，提高運動的安全管理，見表3；③制定量化版FITT 運動處方，見表4。（2）構建基于優(yōu)護+平臺的HAPA 運動管理方案：①患者入院后按要求手機掃碼關注優(yōu)護+公眾號，熟悉院內服務、預防保健、在線交流等資訊；②構建健康行動過程取向（Health action process approach，HAPA）模式的運動管理方案，見表5；③責任護士指導患者記錄運動日志，要求院內外均需每日打卡提交優(yōu)護+平臺。

表3 基于BMI 值的個體化運動方式（kg/m2）Tab.3 Individualized exercise mode According to the patient’s BMI value（kg/m2）

表4 量化版FITT 運動處方Tab.4 Quantitative FITT exercise prescription

表5 構建HAPA 模式的運動管理方案Tab.5 Construction of HAPA mode exercise management scheme

1.3 評價指標

1.3.1 運動依從性通過比較2 組穩(wěn)定性冠心病患者，干預前后的運動頻率和運動時間，獲取基于優(yōu)護+平臺的HAPA 量化運動管理對冠心病患者運動依從性影響的科學依據(jù)。

1.3.2 一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）1981 年Schwarzwe 教授編制[16]。張建新研究證實中文版GSES 具有較高信效度[17]和適用性，量表共10 個條目，每個條目分4 個選項，采用Likert 分級依次賦分1 至4 分，所有條目相加總分除以10 即量表得分[18]。量表得分越高，自我效能越強，心理狀態(tài)越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS26.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料：符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差描述，兩獨立樣本t檢驗進行比較；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)描述，秩和檢驗進行比較；采用重復測量方差分析比較2 組患者的組間效應、組內效應、交互效應。計數(shù)資料采用百分比描述，卡方（χ2）進行比較。P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后2 組運動依從性比較

干預前，2 組運動頻率及運動時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預12 周后，干預組的運動頻率及運動時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 干預前后2 組運動依從性比較 [n（%）]Tab.6 Comparison of exercise compliance between the two groups before and after intervention [n（%）]

2.2 干預前后2 組每周運動時間情況比較

2 組每周運動時間情況進行重復測量方差分析結果：（1）2 組患者運動時長在時間因素上會受到影響，不同時點的比較存在差異（F=126.763，P＜ 0.001）；（2）2 組患者運動時長比較，干預組患者時長優(yōu)于對照組存在差異（F=70.268，P＜0.001）；（3）干預效果和時間在運動時長上存在交互作用（F=130.64，P＜ 0.001）。即交互效應圖顯示隨著時間的推移，干預組每周運動時間增加的幅度和速度均高于對照組，見圖1。進一步對每個時點2 組的每周運動時間進行比較，結果顯示：基線時2 組的每周運動時間比較無差異（P＞ 0.05）；干預后2 個時點（6 周和12 周），干預組每周運動的時長顯著超過對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表7。

圖1 2 組患者每周運動時長比較 [（），min]Fig.1 Comparison of weekly exercise duration between two groups of patients [（），min]

表7 干預前后2 組每周運動時間情況比較 [（），min]Tab.7 Comparison of weekly exercise time between the two groups before and after intervention [（），min]

表7 干預前后2 組每周運動時間情況比較 [（），min]Tab.7 Comparison of weekly exercise time between the two groups before and after intervention [（），min]

T0表示基線；T1表示干預后6周；T2表示干預后12周；*P ＜ 0.05。

2.3 干預前后2 組自我效能得分比較

干預前，2 組自我效能得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預12 周后，干預組自我效能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001），見表8。

表8 干預前后2 組自我效能得分比較 [（），分]Tab.8 Comparison of self-efficacy scores between the two groups before and after intervention [（），score]

表8 干預前后2 組自我效能得分比較 [（），分]Tab.8 Comparison of self-efficacy scores between the two groups before and after intervention [（），score]

*P ＜ 0.001。

3 討論

3.1 HAPA 量化運動管理對冠心病患者運動依從性的影響

《健康中國2030 規(guī)劃綱要》明確提出促進老年人積極主動進行健康行為的管理[19]。科學規(guī)律運動是冠心病患者二級預防的核心，也是冠心病患者自我健康管理的關鍵。然而，臨床上中老年患者作為冠心病高發(fā)群體，隨著年齡增長，身體各器官功能呈退行性改變，機體活動能力水平下降，出現(xiàn)不同程度的衰弱和認知功能障礙。導致該群體患者住院期間對健康宣教缺乏記憶，對運動指導缺乏認知。出院后，往往運動行為松懈、久坐時間增加，甚至連保證每周最低健康獲益的運動量都無法落實。研究表明[20]，老年冠心病介入術后僅4.7%的患者遵從醫(yī)囑，進行常規(guī)運動鍛煉，維持良好生活習慣，大部分患者出院后的運動鍛煉行為處于停滯狀態(tài)。嚴重影響冠心病患者出院后以非手術/藥物的干預方式進行的自我健康管理，院外生活質量明顯下降。因此，科學指導患者主動參與運動、培養(yǎng)規(guī)律運動、維持健康生活迫在眉睫[21]。

德國心理學家Schwarzer[22]最早提出HAPA理論。該理論模型以自我效能作為心理學主要作用因子，根據(jù)心理特征將人的行為過程演化為前意向（Non-intenders）、意向（Intenders）、行動（Actors）三個依次推進階段。HAPA 理論針對性實施干預措施，穩(wěn)步推進個體行為由前意向階段-意向階段-行動階段不斷發(fā)展，促進良好健康行為的養(yǎng)成及維持[23]。充分體現(xiàn)促進個體行為養(yǎng)成與維持的連續(xù)性特點。本研究構建HAPA 量化運動管理模式，自患者入院即引導患者按照三個階段依次推進實施量化運動干預措施，促進患者運動行為的養(yǎng)成及維持。研究結果顯示，干預12 周后，干預組自我效能得分高于對照組。因此，HAPA 運動管理模式能夠激發(fā)患者的自我效能，使得干預組“自我運動管理”的主動性、積極性、依從性均優(yōu)于對照組。

冠心病患者住院期間通過運動評估可獲得詳盡的運動處方，但出院后隨著主觀感受的改善，患者的健康運動行為極易懈怠甚至回歸靜息生活方式，無法落實科學規(guī)律的運動管理[24]。針對上述問題，本研究開展量化版FITT 運動管理方案：根據(jù)ACSM 和WHO 提出的“促進健康最低推薦運動量”為目標，通過FITT 運動管理方案，既能保證患者選擇自己喜愛的運動，又能保證安全、科學、規(guī)律的運動。本研究結果顯示，干預12 周后，干預組患者的運動頻率和運動時間均明顯優(yōu)于對照組。因此，開展量化版FITT 運動管理方案，促進患者由運動行為意向到運動健康行為的有效轉變，切實提高患者運動的積極性和依從性。Pattyn N 等[25-26]對近6 萬冠心病患者進行運動干預并跟蹤調查長達11 a，發(fā)現(xiàn)當每周運動量達到“促進健康最低推薦運動量”可有效確保運動治療的有效性，調查研究還顯示達到該運動量后冠心病發(fā)病風險可減少50%，高血壓病、糖尿病、癌癥的發(fā)病風險也能夠降低30%。

3.2 基于優(yōu)護+平臺的HAPA 量化運動管理提高冠心病患者的運動依從性

醫(yī)學模式發(fā)展，健康教育形式及內容不斷調整，實現(xiàn)健康教育靈活、多元、扁平，打破時間、空間、區(qū)域限制[27]。本項目在前期工作基礎上，探討后疫情時代，基于優(yōu)護+平臺構建HAPA 模式的運動管理方案。基于優(yōu)護+平臺構建的HAPA 模式包括3 個階段：（1）前意向階段：要求患者關注優(yōu)護+平臺，推送冠心病運動科普內容，進行警示教育，為后續(xù)工作奠定基礎；（2）意向階段：要求患者學習記錄運動日志，每日打卡優(yōu)護+平臺；（3）行動階段：通過平臺提醒服務有效督促患者每日運動打卡，通過平臺實現(xiàn)動態(tài)評估、時時調整運動方案，通過平臺在線交流實現(xiàn)同伴教育及家屬共同參與運動管理，通過平臺推送科普內容、延續(xù)健康教育。本研究結果顯示：干預后6 周和12 周，干預組患者的每周運動總時長較對照組顯著延長；且隨著時間的推移，干預組患者每周運動總時長的增加幅度及速度均高于對照組。因此，基于優(yōu)護+平臺構建的HAPA 運動管理模式，可幫助冠心病患者出院后有效提升運動依從性、真正落實運動行為。本研究與王碩等的研究結果契合，王碩等[28]開展不同隨訪方式對冠心病患者運動依從性影響的研究，研究表明微信隨訪效果優(yōu)于單純門診/電話隨訪，可有效提高冠心病患者的運動依從性。目前，微信平臺在國內普及性較高，適用于慢性病患者院外開展實時、持續(xù)、延續(xù)護理[29-30]。

綜上所述，本研究項目構建“基于優(yōu)護+平臺的HAPA 量化運動管理”，以自我效能為心理學主要作用因子，根據(jù)HAPA 理論的心理特征將人的行為過程分為三個階段，針對患者的不同行為階段實施相對應的護理干預。量化版FITT 運動管理方案既符合個人運動喜好，又促進安全、科學、規(guī)律的運動。同時，通過優(yōu)護+平臺對HAPA 量化運動管理實施監(jiān)督與指導，有效保障冠心病患者運動行為的產(chǎn)生與維持，提高運動依從性，真正實現(xiàn)冠心病患者出院后的自我健康管理。