基于行為改變輪模式的肺康復(fù)護(hù)理對COPD 患者肺康復(fù)依從性和健康素養(yǎng)的影響

韓夢景 ，鄧小麗 ，方學(xué)文 ，李玥璐 ，唐文嘉

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南省第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科;3）云南省第一人民醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650032）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），GOLD 2023（慢 阻肺全球倡議2023 年修訂版）將其定義為“由于氣道異常和（或）肺泡異常所致的持續(xù)性氣流阻塞的一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征”[1]。我國慢阻肺總患病率為8.6%，其中40 歲以上的人群患病率高達(dá)13.7%[2]。COPD患者病程遷延，病情易反復(fù)，持續(xù)的肺功能下降會使病人身體機(jī)能和社會活動受限，影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者家庭乃至整個(gè)社會的負(fù)擔(dān)和壓力加重。肺康復(fù)作為COPD 患者非藥物治療最有效的手段，通過運(yùn)動鍛煉、健康教育、行為改變、心理社會支持、氧療、營養(yǎng)支持治療等綜合干預(yù)改善患者的肺功能和生活質(zhì)量，延緩疾病的發(fā)展[3-4]。行為改變輪模式（behavior change wheel，BCW）理論是改善健康行為的創(chuàng)新方法，用于指導(dǎo)健康指導(dǎo)內(nèi)容或干預(yù)措施的制定，促進(jìn)個(gè)體健康行為的形成[5]。研究證實(shí)該理論在提高患者的依從性和促進(jìn)健康行為等方面發(fā)揮了重要作用[6-8]，但其對COPD 患者肺康復(fù)依從性和健康素養(yǎng)的影響還尚無定論。本研究以BCW 理論為指導(dǎo)，為COPD 患者構(gòu)建肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，以提高患者的肺康復(fù)依從性和健康素養(yǎng)水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于2022 年1～12 月收治的COPD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)（2021 修訂版）[9]；（2）年齡≥18 周歲，意識清楚，表達(dá)及理解能力正常，能使用智能手機(jī)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎及精神疾病者；（2）臨床醫(yī)生認(rèn)為影響康復(fù)效果觀察或進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動存在風(fēng)險(xiǎn)的患者；（3）正在參與其他干預(yù)性課題研究的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)次數(shù)，研究過程中急性加重，隨訪困難或主動退出本研究者。共納入符合研究的患者96 例，男76 例，女20 例；年齡（64.64±9.91）歲，合并其他慢性?。ㄓ?無）55/41 例，病程（5.51±4.68）a，BMI（21.84±3.80）kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各48 例。2 組患者一般資料比較，差異具無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有研究對象均自愿參與，并簽署知情同意書。

表1 2 組患者一般資料比較[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/（）]

表1 2 組患者一般資料比較[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/（）]

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計(jì)算采用實(shí)驗(yàn)研究中兩樣本均數(shù)比較的公式：N1=N2=2[（Uα+Uβ）σ/δ]2，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)σ/δ 為1.38，計(jì)算樣本量=2[（1.96 +1.28）×1.38]2=40，考慮20%的失訪率，最終納入96 例COPD 患者。

1.2.2 試驗(yàn)組實(shí)施基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)（1）成立肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組：由1 名研究生導(dǎo)師、1 名護(hù)士長、2 名責(zé)任護(hù)士、1 名呼吸科醫(yī)生、1 名康復(fù)治療師和1 名研究生組成。其中兩名護(hù)士均為呼吸?？谱o(hù)士、主管護(hù)師職稱，分別為健康管理師和心理咨詢師；研究生導(dǎo)師指導(dǎo)研究者制定肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案；護(hù)士長為組長，主要負(fù)責(zé)小組成員聯(lián)絡(luò)，主持小組成員對方案的培訓(xùn)和考核，并在干預(yù)過程中監(jiān)督與指導(dǎo)；呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者病情、篩選研究對象等；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)會診、評定、提供康復(fù)咨詢，并指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃的制定與實(shí)施；2 名責(zé)任護(hù)士實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)，收集資料。研究者本人負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)計(jì)與分析資料數(shù)據(jù)。（2）構(gòu)建基于BCW理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案：課題組通過文獻(xiàn)回顧、小組討論并參考COPD 肺康復(fù)相關(guān)指南、專家共識[10-12]推薦的肺康復(fù)運(yùn)動處方內(nèi)容及原則，制定個(gè)體化肺康復(fù)運(yùn)動方案初稿。邀請5 名有肺康復(fù)護(hù)理5 a 以上工作經(jīng)驗(yàn)的專家開展專家小組會議，對干預(yù)方案進(jìn)行指導(dǎo)，論證方案的可行性和科學(xué)性。5 名專家均是副高級以上職稱，包括呼吸護(hù)理專家2 名和重癥護(hù)理專家、康復(fù)護(hù)理專家、胸外科護(hù)理專家各1 名，根據(jù)專家意見完善干預(yù)方案。選取10 例COPD 患者初步實(shí)施基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證肺康復(fù)干預(yù)方案的可行性和有效性，在實(shí)施過程中，收集病人反饋的信息，修訂和確定最終的干預(yù)方案。肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：①縮唇與腹式呼吸相結(jié)合：讓患者取半臥位或坐位，指導(dǎo)患者用鼻子深吸氣時(shí)緩慢隆起腹部，保持3～5 s 后屏息1 s，噘嘴或吹蠟燭慢慢將氣吐出，同時(shí)回縮肚子，保持3～5 s，再屏息1 s。連續(xù)做3～5 次，休息或正常呼吸5 min 后再進(jìn)行。②呼吸操訓(xùn)練：分為仰臥位、坐位、立位呼吸操3 種，包括抬頸、肩胛、擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)體、轉(zhuǎn)身、開腿、抬腿、勾腳、旋腰、側(cè)軀、蹲起運(yùn)動。仰臥位呼吸操：共6 節(jié)，主要動作為吸氣平臥或雙手抬高，重疊于胸前，呼氣頸部向上抬起、提肩胛、軀干向左、右側(cè)翻轉(zhuǎn)、雙腿打開、左、右腳尖向上勾起，吸氣回位、雙腿合并回位，依次重復(fù)四次或8 次。坐位呼吸操：共4 節(jié)，主要動作為端坐位，吸氣抬頭、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)、雙手扶穩(wěn)、腳跟著地，呼氣回位、提肩胛、身體向左、右轉(zhuǎn)、抬左、右腿、左、右腳尖抬起，吸氣回位，依次重復(fù)4 次。做抬腿運(yùn)動時(shí)需抬一側(cè)大腿與小腿成90 度腳尖繃直，另一側(cè)腿為支點(diǎn)，做完腳尖繃直，呼吸抬左、右腿伸直。立位呼吸操：共5 節(jié)，主要動作為站立位，雙手抬高，重疊于胸前、展開雙臂、雙手叉腰、左、右手叉腰，吸氣抬頭、向左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)、擴(kuò)胸、左、右腳向外跨一步、回位，呼氣回位、身體向左、右旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)臀腰部、左、右臂貼耳側(cè)身、下蹲、整理，依次重復(fù)4 次。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：在周圍環(huán)境安靜的條件下，指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，首先深呼吸3 次（吸氣-呼氣），充分放松全身。然后按照以下動作單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行放松訓(xùn)練，包括攥緊雙拳、向上抬起雙臂、向后拉伸肩胛、收緊臀部、夾緊大腿肌肉、收緊小腿肌肉并蜷起腳趾，每一個(gè)動作用盡全部力氣堅(jiān)持10～15 s，再緩慢放松，注意用心體會拉緊時(shí)的緊張感和放松后的輕松感。做完之后囑患者慢慢恢復(fù)正常呼吸，感受前所未有的舒適感。原地踏步和步行訓(xùn)練：原地踏步時(shí)放松全身，雙臂前后擺動，大腿牽動小腿踏步，足掌稍離地面，可配合吸氧。步行運(yùn)動時(shí)雙臂自然放松前后擺動，幅度與軀干成45°。

方案實(shí)施患者入組后至出院前，由責(zé)任護(hù)士在空病房或示教室內(nèi)以視頻講解、現(xiàn)場演示的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練前后監(jiān)測并記錄患者生命體征、血氧飽和度、Borg 呼吸困難評分，訓(xùn)練時(shí)可給予氧氣吸入，根據(jù)患者心率儲備（heart rate reserve，HRR）計(jì)算肺康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度，HRR=（220-年齡-靜息心率）×（期望強(qiáng)度%）+靜息心率，本研究采用低強(qiáng)度訓(xùn)練，期望強(qiáng)度取30%～50%。每天練習(xí)1～2 次，每次做5～20 min。7 個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目（包括3 種呼吸操）原則上需1 周完成，每次訓(xùn)練前回顧前一天的訓(xùn)練項(xiàng)目，并結(jié)合縮唇、腹式呼吸進(jìn)行訓(xùn)練。若患者病情變化或不能耐受，可適當(dāng)延長方案完成時(shí)間。終止訓(xùn)練指標(biāo)：心率 ＞ HRR 上限；血氧飽和度低于88%；Borg 呼吸困難評分高于5 分（較嚴(yán)重氣促）；血壓高于180/100 mmHg，訓(xùn)練過程中若出現(xiàn)以上某一情況或任何不適時(shí)，需立即停止訓(xùn)練?；贐CW理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案具體內(nèi)容見表2。

表2 基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案Tab.2 Pulmonary rehabilitation nursing intervention program based on BCW theory

1.2.3 對照組實(shí)施呼吸科常規(guī)護(hù)理（1）疾病知識指導(dǎo)：護(hù)士向患者講解慢阻肺疾病相關(guān)知識，給予飲食、氧療和用藥指導(dǎo)；（2）運(yùn)動和肺康復(fù)指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士為患者發(fā)放《慢阻肺患者肺康復(fù)健康教育手冊》，包括肺康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目和具體方法，提供相關(guān)視頻，指導(dǎo)患者根據(jù)病情進(jìn)行訓(xùn)練，并在肺康復(fù)訓(xùn)練日記卡上如實(shí)記錄；（3）心理指導(dǎo)：耐心為患者解答疾病疑惑，鼓勵病人以積極的心態(tài)對待疾病，與患者及家屬建立良好的信任關(guān)系；（4）出院指導(dǎo)：建立慢阻肺健康服務(wù)微信群，每周在群內(nèi)推送肺康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的文件和視頻，為患者提供出院后隨訪服務(wù)。

1.3 評價(jià)方法

于干預(yù)前、干預(yù)后6 個(gè)月由責(zé)任護(hù)士或研究者收集以下相關(guān)資料。（1）肺康復(fù)依從性：根據(jù)研究目標(biāo)設(shè)計(jì)肺康復(fù)訓(xùn)練日記卡，包括日期和一周肺康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目。參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]，將肺康復(fù)目標(biāo)要求定為100%，每月完成肺康復(fù)計(jì)劃≥70%為完全依從（3 分），完成40%～70%為部分依從（2 分）、＜ 40%為不依從（1 分）。（2）采用田納西大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)系編制的COPD 患者健康素養(yǎng)量表（COPD knowledge questionnaire，COPDQ）[14]評價(jià)患者的健康素養(yǎng)狀況。該量表共13 個(gè)題目，每個(gè)題目的選項(xiàng)均為“是”、“否”、“不知道”。8 個(gè)正向題目選擇“是”記為1 分，選擇“否”或“不知道”記為0 分，相反，5 個(gè)反向題目選擇“否”記為1 分，選擇“是”或“不知道”記為0 分。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.72，重測信度為0.90，具有較好的信效度。（3）采用GOLD 指南推薦的改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（modified Medical British Research Council，mMRC）評價(jià)呼吸困難癥狀，根據(jù)患者出現(xiàn)氣促時(shí)活動程度分為0～4 級，依次相應(yīng)計(jì)0～4 分，分值越高表示呼吸困難癥狀越嚴(yán)重[15]。（4）采用COPD 評估測試（COPD Assessment Test，CAT）量表評價(jià)患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，問卷涵蓋咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力 8 個(gè)條目，每個(gè)條目0～5 分，總分0～40 分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重，生活質(zhì)量越低。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，重測信度為0.79[15]。（5）肺功能：評估呼吸障礙的程度和類型，本研究用第1 s 用力呼氣容積（the first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、第1 s用力呼氣容積占用力肺活量比值（the first second forced expiratory volume ratio of forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、第1 s 用力呼氣容積占預(yù)計(jì)肺活量比值（the first second forced expiratory volume of vital capacity ratio is expected，F(xiàn)EV1/Pre）進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)后肺康復(fù)依從性比較

干預(yù)后試驗(yàn)組肺康復(fù)依從性完全依從的患者占60.4%，對照組患者完全依從的占25%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組患者肺康復(fù)依從性比較[n（%）/（）]Tab.3 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n（%）/（）]

表3 2 組患者肺康復(fù)依從性比較[n（%）/（）]Tab.3 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n（%）/（）]

與對照組比較，*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)、mMRC 評分、CAT 評分比較

干預(yù)后兩組患者健康素養(yǎng)、mMRC 評分、CAT評分均有所改善，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組患者健康素養(yǎng)、mMRC 評分、CAT 評分比較（）Tab.4 Comparison of health literacy，mMRC score and CAT score between the two groups（）

表4 2 組患者健康素養(yǎng)、mMRC 評分、CAT 評分比較（）Tab.4 Comparison of health literacy，mMRC score and CAT score between the two groups（）

與對照組相比，*P ＜ 0.05。與本組干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1/FVC、FEV1/Pre）比較

干預(yù)后2 組患者肺功能均有所改善，且試驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 組患者肺功能指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

表5 2 組患者肺功能指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

與對照組相比，*P ＜ 0.05。與本組干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理能夠提高患者的肺康復(fù)依從性

本研究遵循指南和專家共識推薦制定的肺康復(fù)訓(xùn)練方案安全可行，簡單易行，所有訓(xùn)練項(xiàng)目均可在室內(nèi)完成，干預(yù)方案實(shí)施過程中未發(fā)生不良事件。應(yīng)用BCW 理論的7 個(gè)干預(yù)功能（教育、說服、激勵、培訓(xùn)、環(huán)境重建、建模、實(shí)現(xiàn)）激發(fā)COPD 患者肺康復(fù)的動機(jī)，通過專業(yè)指導(dǎo)，使其獲得正確進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的能力，最后為患者創(chuàng)造有利于維持肺康復(fù)的環(huán)境，明顯提高了患者的肺康復(fù)依從性。盡管現(xiàn)有證據(jù)表明肺康復(fù)是除藥物治療外對穩(wěn)定COPD 積極有效的措施，但目前我國COPD 患者的肺康復(fù)依從性并不樂觀。國內(nèi)研究[16]調(diào)查顯示，205 例患者中只有50.7%進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，患者依從性較差。而國外的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[17]顯示，參與肺康復(fù)項(xiàng)目的患者脫落率較高，接近一半的患者未能完成整個(gè)肺康復(fù)計(jì)劃。本研究對照組患者也吻合此現(xiàn)狀，在不實(shí)施外界干預(yù)的情況下僅有25%的患者依從性較好，大部分患者未能堅(jiān)持整個(gè)干預(yù)方案或中途退出，而試驗(yàn)組給予行為改變理論指導(dǎo)的肺康復(fù)干預(yù)后，患者依從性明顯提高。因此，有必要利用外界資源對COPD 患者實(shí)施干預(yù)，促使患者肺康復(fù)意識和行為的改變，維持健康行為。

3.2 基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理能夠提高患者的健康素養(yǎng)水平

本研究干預(yù)前調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD 患者健康素養(yǎng)水平普遍偏低，與劉瑤[18]的研究結(jié)果一致，其研究還指出健康素養(yǎng)水平可作為患者康復(fù)依從性的獨(dú)立影響因素。患者對COPD 疾病相關(guān)知識認(rèn)知不足和缺乏相關(guān)的社會支持，可能會導(dǎo)致對肺康復(fù)不正確的認(rèn)識。本研究干預(yù)后患者的健康素養(yǎng)水平顯著提高，通過發(fā)揮BCW 理論教育、說服、培訓(xùn)的干預(yù)功能，使患者充分了解疾病和肺康復(fù)相關(guān)知識，并促使其將知識轉(zhuǎn)化為行動和信念，提高其對肺康復(fù)的信心和后續(xù)康復(fù)的依從性。最大化利用衛(wèi)生資源，加強(qiáng)社會支持系統(tǒng)，為患者提供便捷、高質(zhì)量的健康信息以增強(qiáng)其健康素養(yǎng)水平至關(guān)重要[19]。因此，需要發(fā)揮護(hù)理人員的獨(dú)特作用，將肺康復(fù)整合到全面的患者教育計(jì)劃中，提高肺康復(fù)服務(wù)的可及性，全面提升患者的健康素養(yǎng)水平進(jìn)一步促進(jìn)其肺康復(fù)依從性。

3.3 基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理可改善患者的肺功能和生活質(zhì)量

肺康復(fù)的目標(biāo)是延緩或控制疾病進(jìn)展，減輕患者的呼吸困難癥狀，從而提高肺功能和生活質(zhì)量。肺功能作為診斷和評估COPD 嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠客觀反映患者氣流受限或阻塞程度。本研究結(jié)果顯示，通過6 個(gè)月的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)后兩組患者的mMRC 評分、CAT 評分和肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1/FVC、FEV1/Pre）均有所改善，試驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。mMRC 評分、CAT 評分的下降提示患者疾病癥狀有所減輕和生活質(zhì)量得到提升，以及肺功能指標(biāo)的改善考慮得益于長期的肺康復(fù)鍛煉。基于行為轉(zhuǎn)變理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)，幫助患者掌握正確的訓(xùn)練方法，整個(gè)過程中連續(xù)監(jiān)督和鼓勵患者堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉，有利于患者加強(qiáng)自我管理，養(yǎng)成并保持肺康復(fù)的習(xí)慣，增強(qiáng)康復(fù)效果。

基于BCW 理論的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)圍繞形成動機(jī)、獲得能力、創(chuàng)造機(jī)會3 個(gè)方面增強(qiáng)患者及家屬對疾病管理的認(rèn)知和肺康復(fù)理念，促進(jìn)患者健康行為的形成，對提高COPD 患者的肺康復(fù)依從性和健康素養(yǎng)、改善其肺功能和生活質(zhì)量有一定的意義。但本研究由于時(shí)間和條件的限制，納入樣本量較小，只進(jìn)行了6 個(gè)月的干預(yù)，該干預(yù)方案對患者依從性長期的影響和康復(fù)效果有待進(jìn)一步證實(shí)。