基于數(shù)據(jù)聚類分析方法探索四川省名中醫(yī)梁翼治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中藥運(yùn)用規(guī)律*

余文景，梁 翼，沙 湖，王翠平，程松苗，許 萌

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041）

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）在臨床最常見，腫痛和關(guān)節(jié)畸形為最常見的體征，由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨摩擦音，重度患者也可出現(xiàn)步態(tài)異常?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》指出，KOA 多發(fā)于中老年人群，膝關(guān)節(jié)外傷史人群也是發(fā)病的高危人群，如膝關(guān)節(jié)前十字韌帶或半月板損傷后，KOA風(fēng)險(xiǎn)升高4～6倍；其高危人群還包括存在膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，需要長(zhǎng)期跪、蹲、屈膝、長(zhǎng)期負(fù)重等特殊職業(yè)，家族中有OA 患者或腸道菌群紊亂等危險(xiǎn)因素者［1］。臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病變部位及程度等采用階梯化與個(gè)體化治療方案，以達(dá)到減輕疼痛、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展和矯正畸形的目的。西醫(yī)對(duì)該病的藥物治療，根據(jù)藥理作用分為糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、慢作用抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥物、抗焦慮藥及透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、富血小板血漿等關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物。最常用的是NASIDs 類藥物NSAIDs 類藥物過量使用不但不能增強(qiáng)效果，還可能增加毒副反應(yīng)［2］。中醫(yī)藥在“筋骨并重”“骨正筋柔”等理論指導(dǎo)下，改善患者臨床癥狀效果確切，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3-4］。各學(xué)會(huì)制訂的KOA 中藥診療指南和規(guī)范基本達(dá)成一致［5］，可供臨床參考。但這些意見仍存在諸多不足，不利于中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和特色的發(fā)揮，需在臨床進(jìn)一步實(shí)踐進(jìn)行深入研究。本研究中通過數(shù)據(jù)挖掘方法探討了梁翼教授治療KOA 的處方用藥規(guī)律，對(duì)于提高中醫(yī)藥對(duì)KOA 的“筋骨并重”“骨正筋柔”理論認(rèn)識(shí)及豐富診療思路具有十分重要的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》診斷為KOA［6］；服用中藥治療；病史、處方等相關(guān)診療資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期；精神疾?。缓喜⑵渌麌?yán)重原發(fā)性疾病。

病例選擇：選取四川省骨科醫(yī)院名中醫(yī)梁翼門診2021 年4 月至2022 年4 月診療的KOA 患者350 例共878診次。其中，男121診次，女757診次；年齡45～85歲。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理與錄入

處方中藥品別名參照2015年版《中國(guó)藥典》進(jìn)行統(tǒng)一。將納入所有病案輸入Excel 2010軟件，包括姓名、性別、年齡、就診次數(shù)、中藥處方、病史?；颊咝詣e進(jìn)行二元化賦值，男性為1，女性為2。同一患者的復(fù)診病案作為單獨(dú)1 診次，并添加就診次數(shù)區(qū)分不同處方。所有中藥通過賦值，1和0分別代表處方中是否含此味中藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過Excel 2010 軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，包括單味中藥用藥次數(shù)、四氣五味、歸經(jīng)等相關(guān)分析；采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)使用頻次≥41次的高頻中藥進(jìn)行分層聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥性味歸經(jīng)與功效分析

中藥性味包括四氣和五味，一種藥物包含多種性味歸經(jīng)。由表1可知，四氣按頻次高低依次為溫、平、寒、熱、涼；五味按頻次高低依次為甘、苦、辛、酸、咸；藥物歸經(jīng)反映藥物的作用范圍，按頻率高低居前3 位的為肝、脾、腎。中藥按主要功效分為11 類，前3 類依次為補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥。詳見表2。

表2 藥物主要功效分類統(tǒng)計(jì)（n=44）Tab.2 Statistical results of frequency of TCM by the Classification of main efficacy（n=44）

2.2 中藥頻次分析

350 例患者中，中藥使用頻次共6 083 次。其中，使用頻次≥41 次的中藥有40 味，共5 538 頻次，占91.04%。高頻中藥以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥為主，詳見表3。

表3 高頻（頻次≥41次）中藥統(tǒng)計(jì)（n=350）Tab.3 Statistical results of TCM with a high - frequency use of ≥41 times（n=350）

2.3 高頻中藥分層聚類分析

選取頻次≥41 次的40 味中藥進(jìn)行分層聚類分析，區(qū)間采用平方歐式距離。由圖1 可知，藥物聚為4 類最合適，第1類為熟地黃、當(dāng)歸、川牛膝、雞血藤、白芍，第2類為醋龜甲、鹽黃柏、鹽知母、鎖陽、陳皮、淫羊藿、炙甘草，第3 類為枸杞子、三七、延胡索，第4 類為黃芪、人參、丹參、紅毛五加皮、佛手、白術(shù)、山藥、茯苓、狗脊、海桐皮、肉桂、白芷、川芎、牡丹皮、山茱萸、澤瀉、香附、鹿銜草、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、獨(dú)活、焦山楂、建曲、焦麥芽、女貞子。在高頻次中藥聚類分析中，選取出現(xiàn)頻率較高的藥物納入分析，可更好地理解中藥的組方和應(yīng)用。但并不是所有聚類組中數(shù)量較多的藥物組都具有重要意義，有些藥物組可能只是由于某種偶然性導(dǎo)致藥物數(shù)量較多，并無實(shí)際意義和應(yīng)用價(jià)值。為避免過分關(guān)注數(shù)量較多的藥物組而忽略實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值，選擇前3類藥物組進(jìn)行分析。詳見表4。

圖1 高頻（頻次≥41次）中藥聚類分析樹狀圖Fig.1 Dendrogram of clustering analysis of TCM with a high -frequency use of ≥41 times

表4 高頻中藥聚類分析情況Tab.4 Results of the clustering analysis

3 討論

KOA 屬中醫(yī)學(xué)膝痹范疇［7］。四川省名中醫(yī)梁翼主任堅(jiān)持以中醫(yī)為主促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎疾病的恢復(fù)醫(yī)療模式，經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床積累，逐步形成了“筋骨并重，內(nèi)外兼治，動(dòng)靜結(jié)合，骨正筋順”的膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)診療體系。梁翼主任認(rèn)為，認(rèn)識(shí)膝痹，需結(jié)合中醫(yī)整體觀，在充分認(rèn)識(shí)人體筋骨的前提下，遵循“筋骨并重、骨正筋順”的原則，結(jié)合人體內(nèi)外環(huán)境的變化。同時(shí)，膝痹致病，風(fēng)寒濕邪為外部因素，正氣不足為根本內(nèi)因。

《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，其中機(jī)關(guān)是關(guān)節(jié)的意思；人體筋附著于骨上，主要功能包括司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、連接關(guān)節(jié)，筋以骨為杠桿，關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，連接關(guān)節(jié)而讓膝關(guān)節(jié)自如活動(dòng)?！端貑柮}要精微論篇》云“惟膝腘之筋為最”，指出膝關(guān)節(jié)中筋的重要性；十二經(jīng)筋中的六條經(jīng)筋皆循行于膝，故膝有“筋之府”之謂。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎精充盈，則骨強(qiáng)，骨健則體剛。肝腎同居下焦，乙癸同源，腎氣虛則肝氣亦虛，肝腎的虧盈決定著筋骨的功能，肝氣虧虛，則筋骨馳痿，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。腎氣虧虛則會(huì)導(dǎo)致肝氣虧虛，故筋骨之間也存在著互相影響，骨損則筋損。目前，臨床治療遵循“筋骨并重”的理念治療KOA［8］，臨床效果較好。

《正體類要》云“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出外傷可影響氣血功能，而筋骨皮肉首當(dāng)其沖。氣血紊亂則臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，外傷就會(huì)轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷，故傷筋動(dòng)骨往往是內(nèi)外因素綜合影響的結(jié)果?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩啤罢龤鈨?nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)身體正氣的強(qiáng)盛對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸影響，正氣不固，邪氣趁虛而入，痹阻經(jīng)脈，不通則痛?！端貑柋哉摗吩啤帮L(fēng)寒濕三氣雜質(zhì)，合而為痹”，指出痹病感受外邪多為風(fēng)寒濕，治療重點(diǎn)應(yīng)補(bǔ)益肝腎、益氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)，兼以祛風(fēng)散寒、除濕止痛。

中醫(yī)關(guān)于“筋”的認(rèn)識(shí)，眾說紛紜。張曉剛等［9］認(rèn)為，“筋”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌腱、韌帶、神經(jīng)等；龐堅(jiān)等［10］認(rèn)為，“筋”包含軟骨、骨骼肌、肌腱、韌帶、筋膜等組織。梁翼主任偏重第2種說法，并堅(jiān)持以“筋骨并重，骨正筋順”為原則治療KOA，側(cè)重筋傷與骨傷的區(qū)別，注重髖、膝、踝下肢力線的協(xié)調(diào)，在分型上提出將KOA 分為髕骨關(guān)節(jié)型和脛骨關(guān)節(jié)型；治療上提出動(dòng)靜結(jié)合，“動(dòng)”的目的是改善功能以糾正畸形和防止復(fù)發(fā)，“靜”的目的是緩解疼痛、減輕炎癥、延緩進(jìn)展；治法上提出內(nèi)外兼治，包括膝關(guān)節(jié)鏡下治療與物理治療。充分遵循“筋正骨順”的指導(dǎo)方針，糾正關(guān)節(jié)力線，改善患者的異常運(yùn)動(dòng)模式。

經(jīng)過對(duì)梁翼主任運(yùn)用藥物的性味歸經(jīng)分析，總結(jié)出治療KOA 的中藥性味多為溫、寒、平和甘、苦、辛，歸經(jīng)多為肝、腎、脾。故梁翼主任予溫性藥物補(bǔ)益腎氣、培本固元，以正制邪。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其為陽邪，具有穿透之力，寒濕邪借此力內(nèi)犯，風(fēng)又借寒凝之積，固風(fēng)寒之邪性粘著、膠固；邪氣依附于膝部，膝部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，氣血瘀滯不通，關(guān)節(jié)屈伸不利；《素問至真要大論》記載“寒者熱之”，風(fēng)寒侵襲，溫?zé)崴幘哂袦仃?、散寒、救逆等功效。故梁翼主任給予溫性藥物，以發(fā)揮溫陽散寒、祛風(fēng)散邪的作用，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽之偏性，達(dá)到陰陽平衡。溫?zé)崴幘哂幸韵伦饔谩?）促進(jìn)兒茶酚胺分泌，使中樞系統(tǒng)興奮；2）刺激內(nèi)分泌腺體，如垂體- 腎上腺皮質(zhì)，促進(jìn)性激素樣作用和增強(qiáng)甲狀腺的功能，使機(jī)體處于興奮狀態(tài)；3）促進(jìn)糖原分解，提高代謝使產(chǎn)熱增加；4）增加心臟輸出量，促進(jìn)機(jī)體代謝［11］?！额愖C治裁》記載“寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛”，由于寒熱轉(zhuǎn)化，風(fēng)寒之邪久侵機(jī)體，郁而化熱，故膝部會(huì)熱痛，故梁翼主任以寒性藥物，以寒制熱，達(dá)到解除疼痛的目的。張寧等［12］通過觀測(cè)寒性藥物影響細(xì)胞中的NADH（細(xì)胞中參與代謝的主要物質(zhì)之一），推測(cè)寒熱藥物對(duì)細(xì)胞代謝的影響，其中寒性藥物熒光值低，說明寒性藥物可降低細(xì)胞代謝。鄭潔等［13］認(rèn)為，OA 的形成跟細(xì)胞代謝關(guān)系密切，大多數(shù)動(dòng)物細(xì)胞都經(jīng)歷了能量代謝從靜止調(diào)控狀態(tài)轉(zhuǎn)變成代謝活躍狀態(tài)的過程。而寒性藥物從細(xì)胞代謝角度延緩OA 的發(fā)展，從而達(dá)到治療目的。平性藥物有活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)的作用，以此治療KOA。現(xiàn)代研究表明，平性藥物中含有的黃酮類、萜類、苯丙素類、甾體類、生物堿類等物質(zhì)可有效抑制血小板聚集及抗血栓［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中藥“四氣”研究多種多樣，認(rèn)識(shí)逐漸深入，對(duì)于“四氣”的特點(diǎn)眾說紛紜，但缺乏統(tǒng)一的藥性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。朱鐵梁等［15］通過文獻(xiàn)研究指出，寒、熱、溫、涼、平的屬性與本質(zhì)無關(guān)，只是一個(gè)逐級(jí)劃分的概念，認(rèn)為“寒為涼之甚；熱為溫之甚；平介于寒熱之間，為寒熱雙向使用”的特點(diǎn)，推測(cè)可從物質(zhì)基礎(chǔ)、生物效應(yīng)、評(píng)價(jià)方法等方面對(duì)四氣進(jìn)行劃分，為中藥四氣劃分提供了思路。目前，從藥物四氣角度分析治療KOA 的機(jī)制及作用的研究多為客觀描述，尚未找到統(tǒng)一的理論假設(shè)或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步探索。從歸經(jīng)的角度，肝主筋，腎主骨，肝腎同源，水木相生，脾胃為后天之本，濕邪入內(nèi)阻滯氣機(jī)，脾氣運(yùn)化失調(diào)易使機(jī)體虛弱、正氣不足、經(jīng)絡(luò)阻滯。故治療時(shí)應(yīng)重視肝、腎、脾三臟。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將中藥按味分為酸、苦、甘、辛、咸。由表1可知，梁翼主任治療KOA 的中藥多為甘、苦、辛。他認(rèn)為，“甘味”藥，入脾經(jīng)，補(bǔ)后天之本，充盈皮肉，使膝關(guān)節(jié)得到更好保護(hù)?，F(xiàn)代研究表明，甘味藥可通過多糖促進(jìn)多種益生菌生長(zhǎng)，調(diào)控腸道菌群，促進(jìn)雙歧桿菌存活，從而起到對(duì)抗異常病菌的作用，起到健脾的效果［16］。范珉玨等［17］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甘味藥中多含有泛素、斛皮素，這2種物質(zhì)能調(diào)節(jié)水液代謝，增強(qiáng)腎臟功能。現(xiàn)代科學(xué)對(duì)中藥四氣有新的理解，認(rèn)為中藥中的“味”取決于所含有機(jī)物質(zhì)和無機(jī)元素的含量和種類，其中苦味藥含高鋰、鈣，且多含生物堿、苷類、苦味物質(zhì)，其中苷類物質(zhì)有助于膝關(guān)節(jié)的修復(fù)。余永林等［18］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，淫羊藿中含有的苷類物質(zhì)可降低關(guān)節(jié)腔類多種炎性因子水平，改善OA 的微環(huán)境，抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。辛味藥入肝經(jīng)，能補(bǔ)肝陽，強(qiáng)筋壯骨，減緩膝關(guān)節(jié)的勞損。劉曉燕等［19］通過醫(yī)古文研究指出，辛味藥特點(diǎn)為發(fā)散，順應(yīng)了“木曰曲直”的特性，肝屬木，故辛味藥能助肝陽升發(fā)。肝氣得以補(bǔ)充，則筋得以營(yíng)養(yǎng)，身體關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)更舒暢，以達(dá)到治療KOA的目的。

由表3 可知，頻次最高的3 味中藥為熟地黃、當(dāng)歸、川牛膝。梁翼主任認(rèn)為，KOA 好發(fā)年齡為中老年，該人群肝腎日益虧損，氣血不足，肝血不能滋養(yǎng)筋膜，腎精虧虛，骨失髓養(yǎng)，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)不榮則痛，肝腎虧虛正氣不足為根本內(nèi)因；外邪侵犯致氣血不暢，不通則痛。KOA 疾病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，治療以補(bǔ)血為主，肝血得以滋養(yǎng)，肝氣充沛，腎氣得以補(bǔ)充，筋骨強(qiáng)盛，膝關(guān)節(jié)能得到較好滋潤(rùn)，故能從根本上保護(hù)膝關(guān)節(jié)并能治療相關(guān)疾病。熟地黃味甘，苦，歸心、肝、腎經(jīng)，具有滋陰補(bǔ)虛、益精血、強(qiáng)筋骨的功能。在KOA 的治療中，熟地黃可補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)腰膝，增強(qiáng)肝腎功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)體內(nèi)的雌激素水平，促進(jìn)軟骨的合成和修復(fù)，還可促進(jìn)細(xì)胞代謝，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的抗氧化能力，從而減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。當(dāng)歸性溫，味辛、甘，歸肝、心、脾經(jīng)，藥性溫?zé)?，具有活血化瘀、養(yǎng)血生肌作用。在KOA 的治療中，當(dāng)歸可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍的微循環(huán)，增加細(xì)胞的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，能改善關(guān)節(jié)炎的癥狀。另外，當(dāng)歸還可滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌肉、軟組織和韌帶的保護(hù)和修復(fù)作用。川牛膝性寒，味苦、辛，歸肝、腎經(jīng)，有活血散瘀、通絡(luò)止痛的作用。此外，川牛膝還能通過清熱解毒的作用，加速消除炎癥和水腫，保護(hù)和修補(bǔ)受損關(guān)節(jié)的軟骨組織?！侗静菡酚涊d“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也……故能養(yǎng)榮養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體……利筋骨”。李凱明等［20］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究推測(cè)，當(dāng)歸治療KOA 可能與磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）- Akt 信號(hào)通路有關(guān)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、血管生成、調(diào)控促進(jìn)細(xì)胞增殖、酶-蛋白質(zhì)、抑制相關(guān)炎性因子的分泌，從而消腫止痛。葛楠等［21］通過綜述總結(jié)出熟地黃中含有的地黃多糖可通過激活Wnt 通路調(diào)節(jié)2 型糖尿病骨代謝，從而間接影響KOA的發(fā)展。

表4顯示，40味高頻中藥且聚攏趨勢(shì)較好的有3類。

第1 類：熟地黃、當(dāng)歸、川牛膝、雞血藤、白芍。上述藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，治療KOA 具有很好的中醫(yī)理論價(jià)值和中醫(yī)機(jī)理。首先，這5味藥物均屬活血化瘀、滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)筋骨的主要藥物，可協(xié)同發(fā)揮滋養(yǎng)氣血、益精強(qiáng)骨、恢復(fù)活絡(luò)、調(diào)和氣機(jī)等功效。其次，這5 味藥物還具有明顯的藥物相互作用，可進(jìn)行配伍，提高藥效。當(dāng)歸與熟地黃合用可互相輔助，減少藥物的毒性，同時(shí)可加強(qiáng)其活血滋陰功效。雞血藤、川牛膝與白芍合用不但能促進(jìn)組織的修復(fù)和再生，還可減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛。中藥聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)還包括配伍規(guī)律，即五味三氣相生、相克、相互制約、相互促進(jìn)。這些配伍規(guī)律說明了中藥的互補(bǔ)性和協(xié)同作用，可以更好地發(fā)揮療效。因此，熟地黃、當(dāng)歸、川牛膝、雞血藤和白芍聯(lián)用可以發(fā)揮協(xié)同作用，其藥物的配伍規(guī)律和作用不僅通過中藥聚類分析得到印證，而且在實(shí)際應(yīng)用中也逐漸被證實(shí)為一種中醫(yī)治療KOA 的有效方法。細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸與熟地配伍可增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化能力，從而起到減少細(xì)胞凋亡的作用［22］。

第2 類：醋龜甲、鹽黃柏、鹽知母、鎖陽、陳皮、淫羊藿、炙甘草，以補(bǔ)虛藥為主，兼以理氣、清熱藥。梁翼主任認(rèn)為，KOA 的發(fā)生和發(fā)展與其內(nèi)因肝腎虧虛有關(guān)，補(bǔ)肝腎可強(qiáng)筋壯骨調(diào)和陰陽，增強(qiáng)正氣抵御外邪之力。醋龜甲屬補(bǔ)血之品，精能生血，血能化精，精血同源，補(bǔ)養(yǎng)后天之本——腎；腎在體為骨，腎氣充足，則骨得以榮養(yǎng)，從而起到治療KOA 的目的。尚奇等［23］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，龜甲不僅能改善骨損害，不同劑量的龜甲溶液還可促進(jìn)或抑制海馬神經(jīng)元的功能，從而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的作用，進(jìn)一步證明龜甲可通過影響骨質(zhì)而在一定程度上治療KOA。朱香梅等［24］從網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分子角度研究發(fā)現(xiàn)，龜甲通過多個(gè)靶點(diǎn)治療KOA，主要包括前列腺素內(nèi)過氧化物酶2（PTGS2）、腫瘤壞死因子- α（TNF-α）、促分裂原活化的蛋白激酶3（MAPK3）、過氧化增殖激活受體（PPARG）等作用靶點(diǎn)。MAPK3與抗炎、抗軟骨細(xì)胞凋亡有關(guān)；TNF-α 在軟骨機(jī)制降解和骨吸收中起著關(guān)鍵作用；PTGS2 編碼環(huán)氧合酶2（COX - 2）具有高度多態(tài)性，對(duì)緩解軟骨損傷起著重要作用。晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）在光潔軟骨中的積累被認(rèn)為是OA 的主要危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證明，龜甲在緩解膝關(guān)節(jié)軟骨損傷方面有獨(dú)特作用。鎖陽具有補(bǔ)腎益精作用，胡俊等［25］通過動(dòng)物體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鎖陽中的多糖可調(diào)控細(xì)胞功能、成骨分化，并可促進(jìn)鈣沉積，對(duì)人體KOA 的直接影響還有待進(jìn)一步研究。鎖陽性溫，歸脾、腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽益精血［26］。侯佳瑤等［27］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿可通過晚期糖基化終末產(chǎn)物及其受體（AGE-RAGE）、PI3K-Akt通路交互作用，抑制炎性因子的釋放和軟骨的破壞。陳皮性溫，歸脾、肺經(jīng)，屬理氣藥，楊靜帆等［28］通過綜述總結(jié)出陳皮提取物陳皮素通過TNF 通路可抑制滑膜的增生，間接達(dá)到治療KOA 的作用。外邪久滯機(jī)體易化熱，致膝關(guān)節(jié)腫痛，故用藥需注重清熱祛濕。其中，黃柏始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》［26］，歸腎、膀胱經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡等功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃柏中豐富的小檗堿具有顯著的抗炎效果，可消除膝關(guān)節(jié)的炎癥［29-30］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將知母列為中品，味苦寒，主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣。《傷寒雜病論》中桂枝芍藥知母湯主“骨節(jié)疼煩”伴“身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”一派體虛濕盛之象，表明KOA“不通”日久亦可“不榮”，知母則補(bǔ)益補(bǔ)虛除濕［31］。

第3類：枸杞子、三七、延胡索。枸杞子，性平，味甘，具有滋肝腎、明目益氣、固精神、強(qiáng)身健體功效。三七，性平，味微苦、微寒，具有活血化瘀、止痛消腫、生新血、調(diào)節(jié)免疫等作用。延胡索，性微寒、味辛苦，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、解毒消腫等作用。在中醫(yī)治療KOA 中，延胡索可與桂枝、川芎、紅花等中藥聯(lián)用，具有較好的舒筋活絡(luò)、活血化瘀、止痛消腫的作用，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀。綜合使用這3 種中藥，可達(dá)到調(diào)和陰陽、活血化瘀、調(diào)節(jié)氣血、緩解癥狀等目的。

綜上所述，中藥聚類分析中的藥物組合可發(fā)揮協(xié)同作用，在治療KOA方面具有很好的中醫(yī)理論價(jià)值，值得大家進(jìn)一步研究。四川省名中醫(yī)梁翼以“筋骨并重、骨正筋順”為治療原則，提出中醫(yī)肝腎理念與筋骨密切相關(guān)，以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨辨證施治，多應(yīng)用補(bǔ)虛藥和祛風(fēng)濕藥，病程中注意疏肝健脾、祛風(fēng)活絡(luò)中藥，從而起到筋骨并治、骨強(qiáng)筋柔、舒經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛之效果。