某院全腸外營(yíng)養(yǎng)液住院醫(yī)囑分析*

秦守權(quán)，芮建中，梁茂本

（1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300； 2. 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

腸外營(yíng)養(yǎng)是由經(jīng)過培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員將氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、微量元素、維生素、電解質(zhì)等各種營(yíng)養(yǎng)素按規(guī)定的操作規(guī)程放置于一次性腸外營(yíng)養(yǎng)輸液袋（以下簡(jiǎn)稱三升袋）中，通過靜脈途徑給患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。當(dāng)患者必需的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）［1-2］。營(yíng)養(yǎng)不良，特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良住院患者的死亡率、平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均顯著增高，已成為外科重癥、大手術(shù)患者死亡的重要因素［3-4］。我國(guó)有30%～70%的住院患者在入院或住院期間存在營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象［5］，合理的TPN 支持有利于減少營(yíng)養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，縮短住院時(shí)間［6］。本研究中對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下稱為我院）TPN用藥醫(yī)囑中氨基酸、維生素、磷制劑等營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以為TPN 的臨床合理應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）查閱靜脈藥物配置中心2019年1月至2021年12月應(yīng)用TPN的246例（267份醫(yī)囑）住院患者的病歷資料，采用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、臨床診斷、肝腎功能等。

1.2 方法

根據(jù)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》［1］（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）、《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》［2］（以下簡(jiǎn)稱《配制》）、《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》［6］等專家共識(shí)、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)TPN 用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表，分別計(jì)算用藥療程、熱氮比、糖脂供能比、氨基酸濃度等，對(duì)TPN 用藥醫(yī)囑中氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

246例患者中，男153例（62.20%），女93例（37.80%）；年齡（62.59±16.26）歲。詳見表1。2019 年TPN 應(yīng)用最多（58.13%），詳見表2。TPN 主要集中在肝膽胰外科（58.94%），詳見表3。

表1 患者性別與年齡分布（n=246）Tab.1 Distribution of patients′ gender and age（n=246）

表2 2019年至2021年TPN使用情況Tab.2 Usage of TPN from 2019 to 2021

表3 TPN醫(yī)囑科室分布（n=246）Tab.3 Distribution of departments prescribing TPN medical orders（n=246）

2.2 TPN 使用療程和各種營(yíng)養(yǎng)素配比

TPN 使用療程為5～10 d 最多（48.37%），平均（7.19±5.18）d，詳見表4。267份用藥醫(yī)囑中，氨基酸濃度≥2.5%（g∶mL）的226 份（84.64%），非蛋白熱氮比為100∶1～200∶1（kcal∶g）的116 份（43.45%），糖脂供能比為1∶1～2∶1的38份（14.23%），詳見表5。

表4 TPN使用療程分布（n=246）Tab.4 Distribution of treatment courses of TPN（n=246）

表5 TPN各種營(yíng)養(yǎng)素配比參考值及統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n=267）Tab.5 Reference values and statistical results of TPN nutrient ratio（n=267）

2.3 各種復(fù)方氨基酸注射液的應(yīng)用

我院常用氨基酸包括復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ-SF）、復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）、復(fù)方氨基酸（20AA）和小兒復(fù)方氨基酸（19AA - Ⅰ）。267 份TPN 醫(yī)囑氨基酸選用情況見表6。

表6 不同肝功能患者氨基酸選用情況Tab.6 Amino acid selection in patients with different liver functions

3 討論

3.1 性別、年齡與科室分布

由表1 可知，246 例住院患者中，男性多于女性。我國(guó)有2 000 萬營(yíng)養(yǎng)不良老年患者，疾病成為導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因［7］。年齡≥60歲老年患者比例與文獻(xiàn)［8］報(bào)道基本一致，說明老年患者TPN 營(yíng)養(yǎng)支持是主要群體。據(jù)報(bào)道，全國(guó)13個(gè)城市15 098例三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）總發(fā)生率為12.0%，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為35.5%［9］。246 例TPN 患者分布科室主要集中在肝膽胰外科，其他科室占比均低于10%。由表2可知，我院2019 年1 月至2021 年12 月應(yīng)用TPN 營(yíng)養(yǎng)支持患者比例較低，肝膽胰外科也不足2%，可能是2020 年3 月我院開始對(duì)輔助用藥開展處方點(diǎn)評(píng)有關(guān)，導(dǎo)致脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液臨床用量相應(yīng)增加。

3.2 TPN 應(yīng)用療程

在某些情況下，TPN 支持少于5 d 的并不適宜或應(yīng)慎用［1］。由表4 可知，73 例（29.67%）患者TPN 支持少于5 d，占比較高，存在因經(jīng)濟(jì)、病情加重主動(dòng)放棄治療、轉(zhuǎn)院、臨床醫(yī)師的隨意性等原因。腸外營(yíng)養(yǎng)支持通常需持續(xù)7～14 d 才能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持作用［10］，7～10 d 的營(yíng)養(yǎng)支持可使重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局得到改善［11］。據(jù)報(bào)道，90%以上患者的TPN 醫(yī)囑控制在7 d 內(nèi)，符合國(guó)內(nèi)外指南倡導(dǎo)“當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)后，盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的原則［8］。一般認(rèn)為，TPN應(yīng)用5～7 d可提高手術(shù)療效，7～10 d 可降低術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，短期治療無明顯益處［12］。本研究中，TPN 療程以5～10 d為參考標(biāo)準(zhǔn)，119例（48.37%）患者的療程合理。

3.3 TPN 中各種營(yíng)養(yǎng)素

氨基酸：氨基酸為人體在外科手術(shù)或燒傷等應(yīng)激狀態(tài)下提供氮源，糾正負(fù)氮平衡，阻止人體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，為人體提供8 種必需氨基酸，還可作為非主要能源物質(zhì)。各種氨基酸配比模式的優(yōu)劣很難評(píng)估［1］，我院臨床常用氨基酸有復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ-SF）、復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）、復(fù)方氨基酸（20AA）和小兒復(fù)方氨基酸（19AA-Ⅰ）。肝功能異常應(yīng)選用高支鏈氨基酸配方的復(fù)方氨基酸（3AA）或含支鏈氨基酸較高的氨基酸；腎功能異常必須選用復(fù)方氨基酸（9AA）。復(fù)方氨基酸（20AA）藥品說明中適應(yīng)證為“用于嚴(yán)重肝功能不全和即將或者已經(jīng)發(fā)展為肝性腦病的腸外營(yíng)養(yǎng)以提供氨基酸”。由表6可知，107份（40.07%）醫(yī)囑肝功能正常應(yīng)用復(fù)方氨基酸（20AA），11份（4.12%）醫(yī)囑肝功能異常應(yīng)用復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）及復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ-SF）。33 份（12.36%）醫(yī)囑腎功能異常而使用復(fù)方氨基酸（20AA）、復(fù)方氨基酸（18AA - Ⅱ- SF）和復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ），與我院2019年1月至2021年12月未采購(gòu)復(fù)方氨基酸（9AA）有關(guān)。氨基酸分子中同時(shí)具有1 個(gè)酸性的羧基（—COOH）和1 個(gè)堿性的氨基（—NH2），為兩性液體，具有緩沖作用。葡萄糖注射液pH 為3.2～5.5，屬酸性液體，脂肪乳通常pH 在6～9 才能保持其穩(wěn)定，葡萄糖注射液因pH 較低，與脂肪乳單獨(dú)直接混合后會(huì)破壞脂肪乳的穩(wěn)定性［13］。一般情況下，TPN 中氨基酸的液體量不能少于葡萄糖的液體量，以使體系得到緩沖，保證脂肪乳的穩(wěn)定性。本研究中，TPN 的氨基酸濃度不低于2.5%（g∶mL），葡萄糖的濃度為3.3%～23.0%（g∶mL）［1］，葡萄糖和氨基酸體積比為1∶1 的占比均較低，主要原因是部分TPN 中使用復(fù)方氨基酸（每瓶250 mL）1 瓶和10%葡萄糖注射液（每袋500 mL）1 袋+50%葡萄糖注射液100～120 mL。

脂肪乳和葡萄糖：葡萄糖是機(jī)體最主要的能量底物，在TPN 中葡萄糖和脂肪乳作為雙能源通道為機(jī)體提供能量，但葡萄糖濃度過高會(huì)引起TPN 滲透壓升高、高血糖和尿糖等。1 g葡萄糖和1 g脂肪提供的熱量分別為4 kcal 和9 kcal，在TPN 中葡萄糖和脂肪共同提供充足的非蛋白熱量（NPC），為最主要的2 種能量底物。住院患者NPC 供能的葡萄糖和脂肪適宜比例為1∶1～2∶1或50%～70%葡萄糖與30%～50%脂肪［1］。267 份TPN醫(yī)囑中，僅38 份（14.23%）醫(yī)囑糖脂供能比在1∶1～2∶1，另外2份（0.75%）醫(yī)囑糖脂供能比大于2∶1，227份（85.02%）醫(yī)囑糖的脂供能比低于1∶1。

非蛋白熱氮比：一般為150∶1～200∶1（kcal∶g），高應(yīng)激狀況或高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常）可達(dá)到100∶1（kcal∶g）［14］。非蛋白熱氮比過低，表明機(jī)體利用氨基酸提供能量來源；非蛋白熱氮比過高，表明機(jī)體攝入過多的熱量會(huì)引起高脂血癥。267份TPN 醫(yī)囑中，116份（43.45%）醫(yī)囑熱氮比為100∶1～200∶1（kcal∶g），占比較低。

胰島素：TPN營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)糖尿病和創(chuàng)傷應(yīng)激患者需加用外源性胰島素，糖胰島素比一般為4∶1～6∶1（g∶U）［15］或3∶1～10∶1（g∶U）［8］，對(duì)于糖尿病患者胰島素用量應(yīng)參考血糖稍作調(diào)整。由表5可知，267份醫(yī)囑全部在標(biāo)準(zhǔn)范圍。該院應(yīng)用的三升袋為乙酸- 乙酸乙烯共聚物（EVA）靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，對(duì)胰島素的吸附可忽略。

維生素制劑和多種微量元素：微量營(yíng)養(yǎng)素包括維生素和微量元素，是人體必需的，多數(shù)人體無法自身合成，需每天補(bǔ)充［6］。完整的TPN 配方不僅有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)，還包括微量營(yíng)養(yǎng)素［1］。《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)》［16］明確指出，圍術(shù)期、危重癥（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、燒傷、外科手術(shù)等）、肝病、妊娠劇吐、減重手術(shù)等患者給予TPN 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，須加入維生素和微量元素。TPN 中維生素的補(bǔ)充會(huì)影響患者的臨床結(jié)局［17］，長(zhǎng)期TPN 營(yíng)養(yǎng)支持為防止出現(xiàn)代謝障礙，必須添加多種維生素制劑［18-19］。TPN營(yíng)養(yǎng)支持，復(fù)方維生素制劑（1支）和復(fù)方微量元素制劑（1支）即可滿足成人每日的正常需求［1］，可同時(shí)添加水溶性維生素（1 支）、脂溶性維生素（1 支）和復(fù)方微量元素制劑（1 支）。相關(guān)報(bào)道指出，應(yīng)用2～3 支維生素制劑不應(yīng)被認(rèn)為是超量［17］；維生素C 注射液不宜加入含有氨基酸的TPN 中［20］；維生素應(yīng)在輸液前加入三升袋中［21］。267份醫(yī)囑中，僅22份（8.24%）維生素使用合理，233份（87.27%）僅加脂溶性維生素而未加水溶性維生素，7 份（2.62%）未使用任何1 種維生素，5 份（1.87%）加入維生素C。我院應(yīng)用的多種微量元素注射液有2 種規(guī)格，即10 mL/支的安達(dá)美和2 mL/支的佳樂同怡，佳樂同怡藥品說明書用法用量為“成人推薦劑量為一日5支”，且按《共識(shí)》要求復(fù)方微量元素制劑每支的營(yíng)養(yǎng)素含量可滿足成人每日的正常需要量。本研究中以佳樂同怡藥品說明書用法用量10 mL為準(zhǔn)。267 份醫(yī)囑中，用量10 mL 的121 份（45.32%），用量2 mL 的122 份（45.69%），未應(yīng)用多種微量元素注射液24份（8.99%）。

磷制劑：磷補(bǔ)充不足時(shí)易發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征［1］。我院磷制劑僅有甘油磷酸鈉（規(guī)格為每支10 mL）1 種，但267份醫(yī)囑中僅21份（7.87%）使用。

Na+，K+，Ca2+，Mg2+濃度：水和電解質(zhì)是人體體液的主要成分，可維持人體正常神經(jīng)調(diào)節(jié)、肌肉功能、酸堿平衡和細(xì)胞內(nèi)外液體的滲透壓平衡等多種生理功能。電解質(zhì)是影響TPN中脂肪乳穩(wěn)定性的主要因素之一?！豆沧R(shí)》要求，TPN 內(nèi)一價(jià)陽(yáng)離子（Na+，K+）濃度＜130～150 mmol/ L，二價(jià)陽(yáng)離子濃度（Ca2+，Mg2+）＜5～8 mmol/L為宜［1］；《配制》要求，一價(jià)陽(yáng)離子（Na+，K+）濃度應(yīng)＜150 mmol/ L，二價(jià)陽(yáng)離子（Ca2+，Mg2+）濃度應(yīng)＜10 mmol/L［2］；穆殿平等［22］報(bào)道，TPN 混合液中二價(jià)陽(yáng)離子（Ca2+，Mg2+）濃度應(yīng)＜5.1 mmol/ L。本研究中，TPN 以一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜150 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)＜5.1 mmol/ L 為標(biāo)準(zhǔn)，故267 份TPN 醫(yī)囑基本符合要求。

藥理營(yíng)養(yǎng)素：馮敏等［23］研究指出，丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)液能改善重癥腸瘺患者的腸道屏障功能。目前，臨床常用藥理營(yíng)養(yǎng)素為谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸，藥理營(yíng)養(yǎng)素使用尚存在爭(zhēng)議［1］。由于谷氨酰胺穩(wěn)定性、溶解度較差，故臨床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。其藥品說明書明確指出，丙氨酰谷氨酰胺注射液不可直接輸注，1 體積的丙氨酰谷氨酰胺注射液必須與至少5 體積可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液混合后一起輸注，濃度不應(yīng)超過3.5%。本研究中，37 份（13.86%）醫(yī)囑使用丙氨酰谷氨酰胺，其中8份（3.00%）醫(yī)囑丙氨酰谷氨酰胺和氨基酸體積比≤1∶5，29 份（10.86%）＞1∶5。ω-3脂肪酸可為機(jī)體提供脂肪酸，提升抗凝和抗炎作用，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。我院2021年開始使用ω-3 魚油脂肪乳注射液，其藥品說明書的用法用量指出，以體質(zhì)量70 kg患者為例，每日輸液量為70～140 mL，應(yīng)與其他脂肪乳同時(shí)使用。267 份醫(yī)囑中，9 份（3.37%）醫(yī)囑使用ω-3魚油脂肪乳注射液，6份（2.25%）用量為100 mL，3份（1.12%）用量為200 mL。

其他：109 份（40.82%）醫(yī)囑在使用TPN 的同時(shí)使用其他制劑如鈉鉀鎂鈣葡萄糖、混合糖電解質(zhì)、維生素等。4 份（1.50%）醫(yī)囑中添加維生素B6，1 份（0.37%）醫(yī)囑中添加乙酰谷酰胺，1 份（0.37%）醫(yī)囑中添加左卡尼汀。10 份（3.75%）醫(yī)囑使用木糖醇注射液代替葡萄糖注射液，但國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，TPN內(nèi)給予葡萄糖提供能量，可按比例加入胰島素，糖尿病患者血糖控制良好，且10%木糖醇注射液（規(guī)格為每袋250 mL）的價(jià)格是10%葡萄糖注射液（規(guī)格為每袋250 mL）的4 倍。5 份（1.87%）醫(yī)囑使用TPN 同時(shí)使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）。246例患者中，148例（60.16%）未應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，98 例（39.84%）進(jìn)行NRS 的患者中有62 例（25.20%）評(píng)分≥3分。

3.4 小結(jié)

我院TPN 營(yíng)養(yǎng)支特基本合理，但各種復(fù)方氨基酸注射液、各種維生素的應(yīng)用存在較多問題，尤其是磷制劑和藥理營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用比例較低。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師、臨床護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師的溝通，強(qiáng)化TPN 醫(yī)囑前置審核，為腸外營(yíng)養(yǎng)方案的制訂提出個(gè)體化建議。