合理用藥質控體系用于重點監(jiān)控藥品管控成效分析*

杜 慧，魏 巍，楊彥彪

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

重點監(jiān)控藥品是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱醫(yī)改）管理制度要求在臨床使用過程中重點監(jiān)督管理的品種［1］，自2015 年起，國家陸續(xù)出臺了多項相關政策［2-4］，明確提出醫(yī)療機構要建立重點監(jiān)控藥品管理目錄，制訂重點監(jiān)控藥品管理制度，對重點監(jiān)控藥品進行處方點評。傳統(tǒng)的重點監(jiān)控藥品管理多根據國家及各省頒發(fā)的重點監(jiān)控藥品管理文件要求及目錄，制訂本院的重點監(jiān)控藥品管理制度及重點監(jiān)控藥品目錄，組織專業(yè)人員通過對病例的抽樣點評，促進臨床合理使用重點監(jiān)控藥品，但存在如下缺陷。首先，缺乏對內部點評人員的質控措施，無法保障點評標準的一致性；其次，由于多為事后點評，其點評結果難以得到有效落實；最后，由于是抽樣點評，導致部分醫(yī)師存在僥幸心理。李瀟瀟等［5］研究顯示，質控體系可促進醫(yī)療質量提升，已被廣泛應用于醫(yī)院合理用藥領域。我院從2018 年起將重點監(jiān)控藥品管理作為合理用藥工作的重點內容，利用醫(yī)療大數據［6］，結合管理學方法，將合理用藥質控體系引入重點監(jiān)控藥品管理，并對該項工作進行了持續(xù)改進。本研究中通過構建我院合理用藥質控體系，并分析其在重點監(jiān)控藥品管控中的成效，旨在為醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管控提供參考?，F報道如下。

1 構建合理用藥質控體系

1.1 明確質控目標

2018 年，我院開始對重點監(jiān)控藥品進行管控，為明確我院重點監(jiān)控藥品使用現狀，參照國家及甘肅省重點監(jiān)控藥品目錄，以及上一年度全院重點監(jiān)控藥品使用數量及金額，遴選全年使用量排名前10 的重點監(jiān)控藥品作為當年的重點監(jiān)控藥品目錄。并按30%比例抽取使用上述藥品的出院病歷，由處方點評小組成員進行點評，結果我院重點監(jiān)控藥品臨床使用過程中存在的主要問題為適應證不適宜，其他還有用法用量不正確、溶劑選擇不正確、重復用藥等問題。

以重點監(jiān)控藥品注射用血栓通為例，2018年點評使用注射用血栓通病歷786 份，使用不合理病歷49 份，其中適應證不適宜病歷43 份（87.76%），用藥療程不合理病歷3份（6.12%），用法用量不正確、溶劑選擇不正確及重復用藥病歷各1 份（各占2.04%），通過繪制帕累托圖［7］（圖1），根據二八法則，確定適應證不適宜為該藥目前臨床應用中存在的主要問題，屬重點管理內容［8］。

圖1 注射用血栓通臨床應用中存在的主要問題帕累托圖Fig.1 Pareto chart of main problems in clinical application of Xueshuantong for Injection

1.2 確定問題產生原因

重點監(jiān)控藥品臨床應用點評小組成員根據每月點評結果，結合數據分析、頭腦風暴，運用魚骨圖［9］（圖2）分析重點監(jiān)控藥品存在適應證不適宜的原因為管理制度存在遺漏之處，還缺乏超藥品說明書用藥管理，醫(yī)師對藥品認識不足，獎懲機制落實不到位。

圖2 重點監(jiān)控藥品適應證不適宜原因Fig.2 Causes for inappropriate indications of key monitoring drugs

1.3 以具體問題為導向制訂質控措施

建立切實可行的合理用藥質控制度：完善的合理用藥質控制度是保障合理用藥工作能長期、規(guī)范進行且行之有效的基石。我院重點監(jiān)控管理制度建立較早，最早的合理用藥管理制度僅建立了組織框架，可行性不高。因此，針對重點監(jiān)控藥品點評中暴露的問題，我院對重點監(jiān)控藥品管理制度進行了修訂。首先，確定了結合國家和省級重點監(jiān)控藥品的目錄，并結合醫(yī)院自身藥品使用情況制訂重點監(jiān)控藥品目錄的動態(tài)調整方案；其次，確定了點評人員準入資質，制訂了重點監(jiān)控藥品點評標準，為保證點評結果的規(guī)范性和一致性，成立了重點監(jiān)控藥品點評的內部質控小組和質控方案；同時，更新了我院輔助用藥及重點監(jiān)控藥品臨床應用規(guī)范，明確了輔助用藥及重點監(jiān)控藥品臨床應用的條件和原則，并對輔助用藥及重點監(jiān)控藥品的點評、臨床反饋等做出了詳細規(guī)定，保證重點監(jiān)控藥品管理的各個環(huán)節(jié)做到組織充分、有章可依、有效落實并持續(xù)改進。

制訂超藥品說明書用藥管理制度：針對重點監(jiān)控藥品使用中存在的超適應證用藥及超功能主治用藥，臨床科室向藥劑科提交超藥品說明書用藥申請，并附超藥品說明書用藥循證依據；藥劑科組織質控人員對超藥品說明書用藥申請進行初審，主要針對超藥品說明書用法進行循證醫(yī)學評價，初審后，提交藥事管理與藥物治療學委員會及醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，審核通過后，將超藥品說明書用藥品種統(tǒng)一在醫(yī)務科備案。

限制重點監(jiān)控藥品使用權：部分臨床科室重點監(jiān)控藥品使用不合理原因之一是醫(yī)師對該藥的相關知識掌握不全面，故指定質控人員應根據科室特色及收治患者情況綜合分析，初步確定重點監(jiān)控藥品科室使用權限，并于2018年1月26日起在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設置了科室使用權限限制及醫(yī)師使用權限限制。根據實際情況設置科室用藥權限，允許或限制每個科室使用本科室重點監(jiān)控藥品，禁止跨科室濫用藥品，越權使用重點監(jiān)控藥品需經?？茣\或主管部門審批后方可使用；再將醫(yī)師按科室、職稱等設置“黑白名單”，在“白名單”中的醫(yī)師有重點監(jiān)控藥品醫(yī)囑開具權限，如發(fā)現超常用藥和違規(guī)用藥行為，則將涉及醫(yī)師列入“黑名單”，禁止使用涉及藥品。通過修改合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）審查規(guī)則，對高風險的用藥設立交通管制的黑燈禁忌，拒絕不合理醫(yī)囑的發(fā)藥。利用國家及甘肅省醫(yī)保目錄中重點監(jiān)控藥品的限定支付范圍，在HIS中進行數據維護，設置開具藥品界面提醒功能，提醒醫(yī)師在開具醫(yī)囑時注意藥品限定支付范圍。

獎懲機制落實不到位：我院將重點監(jiān)控藥品合理使用納入臨床科室質控與績效考核，并根據當年管理目標動態(tài)調整其權重系數。為進一步反饋臨床，實現點對點的有效溝通，對臨床科室重點監(jiān)控藥品使用不合理的病歷，由藥劑科開具科室合理用藥處理通知書，并送交醫(yī)師簽收，醫(yī)師如有異議，1 周內提出申訴，藥劑科組織專家討論，并形成書面的合理用藥申訴反饋意見告知書。如臨床仍有異議，可將書面陳述理由交藥劑科，由藥事管理與藥物治療學委員會辦公室組織專家討論。同時，對于重點監(jiān)控藥品品種用量增加幅度較大的藥品在全院醫(yī)師大會上提出預警。

通過以上措施，我院建立了切實可行的閉環(huán)管理患者持續(xù)改進的合理用藥質控模式（圖3），進一步規(guī)范了重點監(jiān)控藥品的臨床使用。

圖3 重點監(jiān)控藥品合理用藥質控模式Fig.3 Quality control mode for rational use of key monitoring drugs

2 重點監(jiān)控藥品管控成效

按30%比例抽取2018年使用重點監(jiān)控藥品患者的出院病歷，抽取2019 年至2020 年使用重點監(jiān)控藥品患者的全部住院病歷，分析2018 年至2020 年我院重點監(jiān)控藥品品種、藥品用量及用藥金額的變化。由表1可知，2018 年至2020 年出院人數無明顯變化，但我院重點監(jiān)控藥品品種下降趨勢明顯，2020 年較2018 年下降了30.43%，其中僅鼠神經生長因子和骨肽（復方骨肽）為甘肅省重點監(jiān)控藥品目錄內藥品；我院重點監(jiān)控藥品用量及用藥金額均呈下降趨勢，2020 年較2018 年分別下降了53.08%和29.13%，極大地降低了醫(yī)療費用，減輕了醫(yī)療負擔。同時，重點監(jiān)控藥品臨床不合理使用率明顯降低，以2020 年4 月為例，該月共點評786 份使用重點監(jiān)控藥品的出院病歷，其中適應證不適宜的病歷為0份。

表1 2018年至2020年我院重點監(jiān)控藥品品種、藥品用量及用藥金額變化Tab.1 Changes in the variety，quantity and consumption sum of key monitored drugs in our hospital from 2018 to 2020

3 討論

實施重點監(jiān)控藥品臨床應用管控，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、有效、經濟、合理，全面提高醫(yī)療質量，減少群眾醫(yī)療費用負擔，是當前醫(yī)改政策的要求［10］。重點監(jiān)控藥品管理作為當前醫(yī)院藥學工作的重點，實際管控過程中存在執(zhí)行難、臨床配合度不高等問題［11］。2016 年后，隨著國家醫(yī)改政策的進一步完善，以及信息化支撐手段在醫(yī)院藥學管理中的大量應用，醫(yī)院藥學也在積極探索更高效的管理措施，包括利用醫(yī)療大數據，開展合理用藥質控等，逐漸成為醫(yī)院藥學工作的新模式［12-13］，不同醫(yī)院采用的合理用藥軟件及合理用藥質控組織機構不同，具體從事的合理用藥質控內容卻大同小異［14-16］。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會陸續(xù)將藥占比、抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率等指標納入了醫(yī)院考評標準，部分醫(yī)院較重視合理用藥綜合性質控指標，對科室合理用藥監(jiān)控和患者個人的合理用藥優(yōu)化關注不足，僅依靠醫(yī)院藥學部門的力量，和臨床部門間難以形成有效反饋。

管控目標的確立及管控措施的選擇是重點監(jiān)控藥品管控中的重點及難點，本研究中運用帕累托圖明確質控目標，通過魚骨圖分析法明確問題產生的原因，在此基礎上采取以具體問題為導向的質控措施，針對性地解決存在的問題，并對干預結果進行持續(xù)追蹤，實現了重點監(jiān)控藥品的閉環(huán)管理。本研究結果顯示，建立完善、切實可行的合理用藥質控體系是管控重點監(jiān)控藥品的有效措施，2018 年至2020 年醫(yī)院重點監(jiān)控藥品品種、用藥金額和藥品用量分別下降了30.43%，29.13%，53.08%，表明合理用藥質控體系用于重點監(jiān)控藥品管控效果顯著，可有效提高臨床合理用藥水平。