業(yè)財融合背景下如何做好公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理工作

孫潔

面對當(dāng)前公立醫(yī)院在全面預(yù)算績效管理中存在的問題，文章從公立醫(yī)院預(yù)算績效管理出發(fā)，結(jié)合業(yè)財融合理念，探索公立醫(yī)院自身預(yù)算績效管理流程，形成PDCA循環(huán)，突出預(yù)算績效管理的全面性，希望能夠更好地促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

現(xiàn)實中，我們積極探索符合公立醫(yī)院自身特色的預(yù)算績效管理路徑，以全面預(yù)算管理過程為主線，以公立醫(yī)院績效考核目的為導(dǎo)向，有效運用績效管理工具方法，形成包含績效計劃、實施、控制和反饋的完整績效管理體系，實現(xiàn)全面預(yù)算管理與全面預(yù)算績效管理并駕齊驅(qū)，一體化發(fā)展，使全面預(yù)算管理由單純的資源配置工具轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束和管理醫(yī)院活動的工具，進一步促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院開展全面預(yù)算績效管理的必要性

2018年9月《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》印發(fā)，要求建立全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理的一體化，我國進入了全面實施績效管理新時代。2020年12月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確指出醫(yī)院應(yīng)強化預(yù)算績效管理，探索構(gòu)建核心預(yù)算績效指標(biāo)體系，建立全過程預(yù)算績效管理機制，從而對公立醫(yī)院預(yù)算績效管理提出了明確的要求。2021年5月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）中提到要實施預(yù)算績效管理，強化預(yù)算約束，促進資源有效分配和使用，從國家的層面對公立醫(yī)院預(yù)算績效管理提出要求。

因此，從政策背景來看，公立醫(yī)院不僅要強化全面預(yù)算管理，還需要同步強化全面預(yù)算績效管理。而從公立醫(yī)院自身發(fā)展背景來看，《意見》與2021年5月印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)的通知》中，都明確指出堅持和強化公立醫(yī)院的公益性導(dǎo)向，全面開展公立醫(yī)院績效考核。這就說明公立醫(yī)院的自身發(fā)展方向是明確的，必須堅持公益性，必須按照國家確定的績效考核標(biāo)準(zhǔn)去發(fā)展。

那么，如何把控公立醫(yī)院的發(fā)展方向呢？這就需要我們以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，預(yù)算過程為主線，形成績效計劃、實施、控制和反饋的完整績效管理體系。

二、目前公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理存在的主要問題

（一）預(yù)算績效管理意識不足

大部分的公立醫(yī)院仍存在或多或少的舊的管理體制思想，不重視預(yù)算管理，使自身預(yù)算管理僅僅成為形式化的迎檢需要，并未真正體會到全面預(yù)算管理的重要性和必要性，當(dāng)然，這與管理層的意識有很大的關(guān)系，但也與公立醫(yī)院歷史形成的財務(wù)專業(yè)技術(shù)人才匱乏有一定關(guān)系，因為財務(wù)人員并未讓自己的管理層感覺到全面預(yù)算管理的作用。在這種預(yù)算管理意識淡薄的情況下，自身預(yù)算績效管理顯然也會缺失，更不會認(rèn)識到預(yù)算績效管理的必要性。從而導(dǎo)致公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理和全面預(yù)算績效管理意識不足。

（二）預(yù)算績效管理范圍不全面

公立醫(yī)院自身的預(yù)算績效管理應(yīng)結(jié)合全面預(yù)算管理，體現(xiàn)全面性，而不應(yīng)只是單獨項目的績效管理，應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，結(jié)合國家對公立醫(yī)院績效考核要求，同時結(jié)合公立醫(yī)院自身一定時期的戰(zhàn)略目標(biāo)，設(shè)置科學(xué)合理的重要預(yù)算績效考核指標(biāo)，保持與公立醫(yī)院整體績效管理一致性。但因目前公立醫(yī)院自身的預(yù)算績效管理處于起步、探索階段，往往無法實現(xiàn)全面、綜合的預(yù)算績效管理。

（三）預(yù)算績效管理實施過程缺失

全面預(yù)算績效管理同全面預(yù)算管理一樣，是一個過程，同時這兩個過程是同步的，這個過程包含計劃、實施、控制和反饋。在目前的公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理體系建設(shè)的探索階段，往往無法形成一個完整的體系，存在過程缺失現(xiàn)象。

（四）預(yù)算績效評價指標(biāo)單一或不科學(xué)

績效評價是績效管理的核心之一，而評價中最為重要的是指標(biāo)體系的建設(shè)，績效指標(biāo)體系應(yīng)根據(jù)績效目標(biāo)的需要而設(shè)計，應(yīng)更多關(guān)心與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的相關(guān)性。而目前的公立醫(yī)院普遍缺乏科學(xué)有效的預(yù)算績效評價指標(biāo)體系，存在指標(biāo)體系不完善、與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)、指標(biāo)不明確、指標(biāo)不可度量等情況。

（五）預(yù)算績效評價結(jié)果缺乏有效激勵

績效評價另一個核心內(nèi)容是激勵管理，評價結(jié)果的有效應(yīng)用能鼓勵績效導(dǎo)向的行為。目前公立醫(yī)院往往缺乏預(yù)算績效評價結(jié)果的有效應(yīng)用，當(dāng)然這也與醫(yī)院整體預(yù)算績效管理制度、評價體系的搭建等的完善程度有很大的關(guān)系，所以出現(xiàn)評價結(jié)果的應(yīng)用往往流于形式，沒有充分發(fā)揮其該有的效能的現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理實施路徑思考

（一）以全面預(yù)算管理過程為主線，實現(xiàn)預(yù)算績效管理的全面性，做到全方位、全過程、全覆蓋

從績效管理的范圍來看，預(yù)算績效管理的范圍應(yīng)由單一項目預(yù)算或支出預(yù)算擴展到所有預(yù)算管理的項目，包含業(yè)務(wù)、收入費用、籌資投資等；而評價資金的范圍應(yīng)為醫(yī)院所有來源的資金。

從績效管理的過程來看，預(yù)算績效管理應(yīng)與全面預(yù)算管理的全過程保持同步。在預(yù)算編制環(huán)節(jié)開展績效預(yù)算評估，圍繞預(yù)算目標(biāo)，形成績效計劃；在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)實施績效計劃，與預(yù)算監(jiān)控同步，進行績效控制；在決算環(huán)節(jié)實施績效評價并進行結(jié)果應(yīng)用。

從績效管理的對象來看，績效評價的對象應(yīng)包含醫(yī)院所有科室，包含預(yù)算執(zhí)行的所有科室，也包含預(yù)算歸口管理的所有科室，同時也包含預(yù)算組織機構(gòu)涉及的相關(guān)科室。

（二）以國家對公立醫(yī)院績效考核目的為導(dǎo)向，建立預(yù)算績效管理過程的PDCA循環(huán)，實現(xiàn)全面預(yù)算績效管理的良性閉環(huán)

堅持公益性始終是公立醫(yī)院不變的準(zhǔn)則，而國家對公立醫(yī)院實施績效考核的方向，明確了公立醫(yī)院的發(fā)展方向，公立醫(yī)院只有以此為基礎(chǔ)，做好戰(zhàn)略規(guī)劃，才能獲得高質(zhì)量的發(fā)展?！耙詰?zhàn)略為導(dǎo)向，預(yù)算為基礎(chǔ)，建構(gòu)更加完整的績效管理閉環(huán)體系”。在預(yù)算績效管理過程中，建立PDCA循環(huán)過程，融入醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，通過擬定績效計劃（計劃）、實施績效計劃（執(zhí)行）、進行績效控制（執(zhí)行）、開展績效評價（檢查）、評價結(jié)果應(yīng)用（處理）過程循環(huán)，形成全面預(yù)算績效管理良性閉環(huán)。通過周而復(fù)始的循環(huán)，持續(xù)解決存在的問題，不斷提升全面預(yù)算管理效能和質(zhì)量，逐步實現(xiàn)績效管理目標(biāo)，完成醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃。

在循環(huán)的過程中，需要重點強化的工作有：第一，以國家對公立醫(yī)院的績效考核方向為核心確定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為導(dǎo)向確定績效目標(biāo)，績效目標(biāo)“提供相對固定的標(biāo)的”，形成績效計劃；第二，建立績效目標(biāo)的動態(tài)調(diào)整機制，并確保落實主體責(zé)任及進行有效公開；第三，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)突出績效目標(biāo)導(dǎo)向，通過績效目標(biāo)與預(yù)算編制的流程同步，推進事前績效評價與預(yù)算編制的結(jié)合，而在事前績效評價時，探索成本預(yù)算模式；第四，加強過程中的績效監(jiān)控與跟蹤，并采取適當(dāng)?shù)目刂剖侄危坏谖?，強化績效評價結(jié)果的剛性約束，不僅僅將結(jié)果應(yīng)用于管理人員的當(dāng)期考核，形成激勵，還應(yīng)將評價結(jié)果應(yīng)用于下期預(yù)算審批過程，將問題循環(huán)至下一個預(yù)算周期，并進行有效的處理，從而形成預(yù)算績效管理的良性閉環(huán)。

（三）有效運用績效管理工具方法，建立基于業(yè)財融合的預(yù)算績效管理指標(biāo)體系

在進行績效指標(biāo)體系構(gòu)建時，應(yīng)更多考慮預(yù)算指標(biāo)與預(yù)算績效指標(biāo)的一致性、財務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)的一致性，重視財務(wù)指標(biāo)，也要重視非財務(wù)指標(biāo)。在一定時期醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的導(dǎo)向下，采用平衡計分卡法與關(guān)鍵績效指標(biāo)法相結(jié)合的工具方法建立績效管理指標(biāo)體系，并設(shè)定權(quán)重、目標(biāo)值及責(zé)任主體，結(jié)合國家對公立醫(yī)院績效考核方向，思考全面預(yù)算管理對醫(yī)院整體績效考核的影響，對醫(yī)院活動的影響。因此在考慮總資產(chǎn)增長率、醫(yī)療收入增長率、資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)療服務(wù)收入占比等財務(wù)指標(biāo)的同時，也應(yīng)考慮出院患者手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例、醫(yī)護比、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度、員工預(yù)算培訓(xùn)、歸口部門內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)能力等非財務(wù)指標(biāo)，最終將指標(biāo)體系融入績效計劃－績效執(zhí)行與控制－績效評價與反饋過程，通過全面的預(yù)算績效管理，最大限度發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用，從而使全面預(yù)算管理在實現(xiàn)資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上更多地約束、管理醫(yī)院活動，保障醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

（四）有效開展內(nèi)部績效審計和監(jiān)督，形成獨立審計監(jiān)督體系

公立醫(yī)院往往未獨立設(shè)置績效管理委員會，對于預(yù)算績效管理的實施機構(gòu)往往為預(yù)算管理委員會本身或預(yù)算管理委員會下設(shè)機構(gòu)，管理部門或管理人員也為預(yù)算管理的原班人馬，預(yù)算管理與預(yù)算績效管理機構(gòu)與人員合為一體，不利于對管理過程的有效性進行監(jiān)督，因此，應(yīng)建立獨立的審計與監(jiān)督機制，由公立醫(yī)院組織機構(gòu)中的審計辦公室和紀(jì)檢監(jiān)察室組成獨立的審計監(jiān)督體系，審計辦公室負(fù)責(zé)對預(yù)算績效管理開展專項績效審計工作，重點對醫(yī)院年度計劃執(zhí)行情況、醫(yī)院制度規(guī)范落實情況、重大支出項目預(yù)算績效管理情況等進行跟蹤審計，同時也應(yīng)對績效結(jié)果產(chǎn)生的原因進行跟蹤。而紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)對預(yù)算績效管理過程中的違規(guī)違紀(jì)情況進行督查。審計與監(jiān)督兩把雙刃劍，對預(yù)算績效管理過程進行雙監(jiān)控，規(guī)范管理過程，強化預(yù)算績效結(jié)果的應(yīng)用和改進，為預(yù)算績效管理良性閉環(huán)的建立發(fā)揮重要作用。

（五）建立預(yù)算績效評價結(jié)果的反饋和應(yīng)用機制，有效應(yīng)用績效評價結(jié)果

績效評價結(jié)果的有效應(yīng)用，應(yīng)建立預(yù)算績效評價結(jié)果反饋和應(yīng)用制度，將績效評價結(jié)果及時反饋給預(yù)算管理部門和執(zhí)行科室，要求其根據(jù)績效評價結(jié)果，完善管理制度，改進管理措施，提高管理水平，降低支出成本，增強支出責(zé)任；應(yīng)將績效評價結(jié)果作為安排以后年度預(yù)算的重要依據(jù)，優(yōu)化資源配置；應(yīng)將績效評價結(jié)果向醫(yī)院預(yù)算管理委員會報告，為預(yù)算管理委員會做出決策提供參考，并作為實施履責(zé)問責(zé)的重要依據(jù)；應(yīng)逐步提高績效評價結(jié)果的透明度，將績效評價結(jié)果，尤其是醫(yī)院職工關(guān)注度高、影響力大的發(fā)展項目和重點項目績效情況，依法向職工代表公開，接受職工代表的監(jiān)督。

通過績效評價結(jié)果的有效應(yīng)用，將預(yù)算落到實處，不至于讓預(yù)算成為空談。預(yù)算績效評價結(jié)果反饋和應(yīng)用不僅僅是本次預(yù)算管理的結(jié)束，還是下一次全面預(yù)算績效管理的開始。因為每一次預(yù)算管理的結(jié)果，對下一次預(yù)算績效管理都能起到積極的啟示和引導(dǎo)作用，每一次預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)，都是一步步向醫(yī)院長遠目標(biāo)的靠近。醫(yī)院要有效實施全面預(yù)算績效管理，必須建立健全科學(xué)的預(yù)算考核與獎懲機制，通過成立預(yù)算考核和獎懲機構(gòu)、制定預(yù)算考核制度、確定預(yù)算考核指標(biāo)、執(zhí)行預(yù)算考核方法和預(yù)算獎懲方案，能夠不斷提高預(yù)算管理的嚴(yán)肅性，更加科學(xué)合理地安排預(yù)算資金。

（六）提升預(yù)算及預(yù)算績效管理信息化水平，實現(xiàn)數(shù)據(jù)融通

加強預(yù)算管理信息化建設(shè)，實現(xiàn)全面預(yù)算管理全過程的信息化，是《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》及《公立醫(yī)院運營管理信息化功能指引》的相關(guān)要求。強化預(yù)算管理及預(yù)算績效管理的信息化建設(shè)，同時打通與醫(yī)院其他系統(tǒng)壁壘，實現(xiàn)“三個一體化”，即業(yè)務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)、績效系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)的一體化，形成數(shù)據(jù)有效傳輸和實時共享，保證預(yù)算執(zhí)行及預(yù)算績效執(zhí)行中的有效實時監(jiān)控和預(yù)警，減少人為干預(yù)。

結(jié)語：

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的出臺，從國家層面為公立醫(yī)院的發(fā)展指明了道路。加強全面預(yù)算管理，有效實施預(yù)算績效管理是提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能的要求，兩者的一體化發(fā)展才能真正有效分配和使用資源，最終使全面預(yù)算管理成為約束和管理醫(yī)院活動的有效工具。探索全面預(yù)算績效管理實施路徑和方式，理順全面預(yù)算管理與全面預(yù)算績效管理關(guān)系，找準(zhǔn)兩者間的契合點，建立適應(yīng)公立醫(yī)院自身特點同時又有效發(fā)揮績效管理作用的全面預(yù)算績效管理體系，使其成為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的動力源之一。