急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的循證護(hù)理實(shí)踐

魏大瓊，龍春花，吳絲絲，胡雁

（1.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院a.護(hù)理部；b.心血管內(nèi)科，重慶 404000：2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

急性心肌梗死是嚴(yán)重的致死性心血管疾病，發(fā)病率和死亡率逐年上升[1]。指南建議病情控制后，盡早開始心臟康復(fù)[2]。WHO 將心臟康復(fù)定義為運(yùn)動(dòng)鍛煉與多種干預(yù)的綜合性醫(yī)療措施，以保證心血管患者獲得最佳生活狀態(tài)[3]，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，可促進(jìn)建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，有效增加血流及心功能貯量10%～30%，提高缺血閾值，改善心肌代謝和心功能，降低37%病死率[4]。目前已有急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)指南及證據(jù)總結(jié)，但患者參與率極低，歐美國(guó)家不足40%[5]，國(guó)內(nèi)僅5%～10%[6]。為解決以上問題，部分醫(yī)院已制訂早期康復(fù)方案，但指標(biāo)不清晰、內(nèi)容不統(tǒng)一、可操作性不強(qiáng)[7]。為促進(jìn)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，我院基于最佳證據(jù)制定循證實(shí)踐方案并進(jìn)行臨床應(yīng)用，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021 年7—10 月我院心血管內(nèi)科122 例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為急性ST 段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死、已行冠狀動(dòng)脈搭橋或介入治療的患者；（2）年齡≥18 周歲；（3）能正?；卮饐栴}和閱讀；（4）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）再發(fā)胸痛、心力衰竭、嚴(yán)重瓣膜功能不全、未控制的心律失常；（2）中至重度主動(dòng)脈瓣狹窄；（3）安靜時(shí)收縮壓≥200 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥100 mmHg；（4）近期有栓塞史；（5）靜息時(shí)ST 段壓低>3 mm；（6）骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)限制。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿繼續(xù)參與；（2）病情加重?zé)o法繼續(xù)參與。本研究通過單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［院倫會(huì)（2020）年第（126）號(hào)］。

1.2 方法遵循JBI 循證實(shí)踐模式，分為證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床實(shí)踐應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個(gè)階段。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 使用PIPOST[8]結(jié)構(gòu)化問題，目標(biāo)人群（population，P）：急性心肌梗死患者；干預(yù)方法（intervention，I）：早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法；證據(jù)實(shí)施者（professional，P）：醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師；結(jié)局（outcome，O）：早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性、有效性、患者心臟康復(fù)知信行等；證據(jù)場(chǎng)所（setting，S）：心血管內(nèi)科病房、監(jiān)護(hù)室；證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 研究團(tuán)隊(duì)成員共15 名，工齡均在5 年以上；學(xué)歷：2 名研究生、13 名本科生。職稱：3 名高級(jí)職稱、8 名中級(jí)職稱、4 名初級(jí)職稱。職責(zé)：循證導(dǎo)師1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；護(hù)理部副主任1 名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)；2 名心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)進(jìn)程管理與證據(jù)評(píng)價(jià)；有循證經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士2名，負(fù)責(zé)檢索證據(jù)、數(shù)據(jù)匯總與分析；2 名康復(fù)師，負(fù)責(zé)早期康復(fù)指導(dǎo)；3 名醫(yī)生和4 名護(hù)士負(fù)責(zé)指標(biāo)審查、證據(jù)實(shí)施及數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 以Myocardial Infarction、Acute Coronary Syndrome、Percutaneous Coronary Intervention、Coronary Heart Disease、Rehabilitation、Exercise、Physical Activities 為英文關(guān)鍵詞，以急性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)、冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、急性冠脈綜合征、康復(fù)*、*運(yùn)動(dòng)*為中文關(guān)鍵詞，檢索國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)站（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站 （National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)網(wǎng)站（American Heart Association,AHA）、美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)網(wǎng)站 （American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR）、BMJ Best Practice、PubMed、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年5 月25 日。根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入指南5 篇[9-13]，專家共識(shí)4 篇[14-17]，系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)1 篇[18]，證 據(jù) 總 結(jié)4 篇[19-22]。指 南 采 用AGREEⅡ評(píng)價(jià)，專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[23-24]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，證據(jù)總結(jié)追溯到原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[25]進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)。

1.2.1.4 制定審查指標(biāo) 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷及患者需求對(duì)提取證據(jù)進(jìn)行討論，最終獲得12 條證據(jù)并制定臨床審查標(biāo)準(zhǔn)9條，見表1。

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

1.2.1.5 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 研究團(tuán)隊(duì)于2021年7—8 月對(duì)心血管內(nèi)科60 例急性心肌梗死患者、17 名醫(yī)生、58 名護(hù)士進(jìn)行基線審查。（1）確定審查對(duì)象：審查指標(biāo)1-2，審查對(duì)象為團(tuán)隊(duì)設(shè)置、運(yùn)動(dòng)流程及標(biāo)準(zhǔn)；審查指標(biāo)3-9，審查對(duì)象為醫(yī)生及護(hù)士。（2）確定審查方法：采用三現(xiàn)法、現(xiàn)場(chǎng)查看運(yùn)動(dòng)過程、查閱病歷及護(hù)理記錄單進(jìn)行審查。（3）確定審查工具：采用自制的審查表進(jìn)行記錄，符合審查標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)記為“是”，不符合為“否”。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用

1.2.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、完善人力配置 邀請(qǐng)2名康復(fù)治療師常駐科室，指導(dǎo)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)；新增心臟康復(fù)醫(yī)生兼職崗位與康復(fù)護(hù)士專職崗位各1 個(gè)；擬定崗位說明書，分工明確。

1.2.2.2 修訂完善早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)流程 （1）制定“急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序”，據(jù)患者運(yùn)動(dòng)前一般功能、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)及運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估，分為擇期PCI 患者康復(fù)程序（見表2）和急診PCI 患者康復(fù)程序（見表3）。（2）制定“早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)參考標(biāo)準(zhǔn)”：①過去8 h 內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸悶胸痛不適，無(wú)新發(fā)惡性心律失?；蛐碾妶D改變，無(wú)心力衰竭失代償表現(xiàn)；②無(wú)心肌壞死標(biāo)志物進(jìn)一步升高。（3）制定“早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)觀察內(nèi)容”：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀及穿刺部位情況，如出現(xiàn)胸痛、氣促不適，呼吸≥30次／min，心率運(yùn)動(dòng)時(shí)增加≥20 次／min，SPO2<95%立即停止活動(dòng)，行床旁心電圖檢查，第2 天活動(dòng)量減半，或?qū)⒒顒?dòng)計(jì)劃推延。（4）制定“早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)停止標(biāo)準(zhǔn)”：①患者要求停止運(yùn)動(dòng)；②主觀癥狀有胸悶、氣短、呼吸困難和疲勞等；③達(dá)到目標(biāo)心率或Borg 評(píng)分達(dá)到評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；④心電圖變化：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常與心肌缺血心電圖，或出現(xiàn)ST 段抬高≥0.2 mv或下移≥0.1 mv；⑤心率變化：心率＞130 次/min；運(yùn)動(dòng)后減少10 次/min 或增加30 次/min；⑥血壓變化：血壓＞200/110 mmHg；脈壓差＜10 mmHg；收縮壓較前下降＞10 mmHg 或上升＞30 mmHg；⑦灌注不良征象：蒼白或發(fā)紺。

表2 擇期PCI 患者康復(fù)程序

1.2.2.3 完善系統(tǒng)設(shè)備和資源 購(gòu)置心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)儀及6 min 步行試驗(yàn)儀器；制定運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；引入Borg 自覺勞累評(píng)分量表；制定早期康復(fù)醫(yī)囑組套并導(dǎo)入到病歷系統(tǒng)；制作早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)科普視頻，導(dǎo)入317 護(hù)宣教平臺(tái)。

1.2.2.4 開展急性心肌梗死早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)培訓(xùn)（1）理論培訓(xùn)：制定醫(yī)護(hù)版《急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)手冊(cè)》，內(nèi)容包括早期康復(fù)開始時(shí)機(jī)和運(yùn)動(dòng)停止指征、康復(fù)流程及方法、過程監(jiān)護(hù)與效果評(píng)估，分章節(jié)線上、線下同步培訓(xùn)，（2）實(shí)例觀摩：康復(fù)師全流程指導(dǎo)2 例患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，科室醫(yī)護(hù)人員全程觀摩學(xué)習(xí)。（3）臨床實(shí)踐：成立1+3 學(xué)習(xí)小組（1 個(gè)導(dǎo)師、3 個(gè)學(xué)員）從適應(yīng)證、禁忌證評(píng)估、康復(fù)開始時(shí)機(jī)判斷、康復(fù)流程選擇、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、觀察與監(jiān)護(hù)逐一進(jìn)行實(shí)操練習(xí)與考核，確保循證實(shí)踐措施落地。

1.2.2.5 多途徑、多形式進(jìn)行患者健康宣教 制定印發(fā)患者版《急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)健康教育手冊(cè)》人手一冊(cè)；317 護(hù)、手機(jī)APP 平臺(tái)推送早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)科普視頻；門診候診區(qū)、住院部休息區(qū)每日滾動(dòng)播放宣教視頻；病區(qū)定期組織專家團(tuán)隊(duì)開展公休座談會(huì)講座；責(zé)任護(hù)士每日床旁健康宣教，多途徑、多形式普及早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)健康理念。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后再審查 采用基線審查相同的方法對(duì)2021 年9—10 月對(duì)62 例急性心肌梗死患者、17 名醫(yī)生、58 名護(hù)士進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的再次審查。證據(jù)應(yīng)用前即2021 年7—8 月納入的60 例患者為對(duì)照組，循證實(shí)踐組即2021 年9—10 月納入的62例患者為觀察組，2 組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者基線資料比較

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1 不良心血管事件發(fā)生次數(shù) 包括猝死、再發(fā)急性心肌梗死、心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，由病歷系統(tǒng)提取住院數(shù)據(jù)。

1.2.4.2 心肺適能 包括左室射血分?jǐn)?shù)和心功能分級(jí)。（1）左室射血分?jǐn)?shù) （Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）：通過心臟彩超測(cè)量患者入院當(dāng)日、干預(yù)后1 個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)，心臟彩超儀器采用GE Vivid9 超聲診斷儀，M3 探頭（頻率1.7-3.4 MHz），采用SimPson 單平面法，取心尖四腔心切面，計(jì)算LVEF。（2）心功能分級(jí)：根據(jù)NYHA 心功能分級(jí)按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，評(píng)估患者入院當(dāng)日、干預(yù)后1 個(gè)月心功能分級(jí)。

1.2.4.3 患者心臟康復(fù)知信行得分 參照心臟康復(fù)指南[26]，結(jié)合相關(guān)研究[27-28]，自行設(shè)計(jì)本調(diào)查問卷，并邀請(qǐng)本領(lǐng)域5 名專家對(duì)問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)、修改（倫理委員會(huì)委員1 名，心血管內(nèi)科主任2 名、護(hù)士長(zhǎng)1名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)師1 名）。最終形成知識(shí)、態(tài)度和行為3 個(gè)維度問卷，共22 個(gè)條目。其中知識(shí)維度8 個(gè)條目，單選6 題，多選2 題（答對(duì)得1 分，答錯(cuò)和不清楚不得分）。信念維度8 個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常同意”到“完全不同意”分別計(jì)5～1 分。行為維度6 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“總是”到“從不”分別計(jì)5～1 分。對(duì)該問卷進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得其Cronbach a 系數(shù)為0.89，總內(nèi)容效度指數(shù)為0.91。循證實(shí)踐前和循證實(shí)踐后進(jìn)行評(píng)估。

1.2.4.4 循證實(shí)踐前后審查指標(biāo)執(zhí)行率 采用自制查檢表進(jìn)行審查，核查表包含2 個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)（包含早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)、康復(fù)程序及標(biāo)準(zhǔn)）、7 個(gè)過程指標(biāo)（包含風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、康復(fù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)、流程開展、心電監(jiān)測(cè)執(zhí)行、運(yùn)動(dòng)中觀察、心功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)停止）。審查指標(biāo)執(zhí)行記為“√”，未執(zhí)行記為“×”，計(jì)算執(zhí)行率=執(zhí)行例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。2 組心功能分級(jí)比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者不良心血管事件發(fā)生次數(shù)的比較對(duì)照組患者不良心血管事件發(fā)生10 次，觀察組發(fā)生12 次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.223，P=0.637）。

2.2 2 組患者心肺適能的比較左室射血分?jǐn)?shù)觀察組為（64.50±3.44）%，對(duì)照組為（58.78±5.29）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.098，P<0.001）。心功能分級(jí)比較，觀察組患者心功能分級(jí)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 2 組患者心功能分級(jí)比較

2.3 2 組患者心臟康復(fù)知信行得分比較證據(jù)應(yīng)用后，觀察組患者心臟康復(fù)知信行得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 2 組患者心臟康復(fù)知信行得分比較（±S，分）

表6 2 組患者心臟康復(fù)知信行得分比較（±S，分）

組別對(duì)照組觀察組tP知識(shí)2.48±1.57 6.10±1.46 13.195<0.001信念22.85±7.96 32.79±4.44 8.550<0.001行為12.12±3.95 21.81±5.37 11.322<0.001

2.4 循證實(shí)踐前后審查指標(biāo)執(zhí)行率比較證據(jù)應(yīng)用后，各審查指標(biāo)執(zhí)行完成較好，指標(biāo)2-指標(biāo)9 執(zhí)行率顯著提高（P<0.05），見表7。

表7 實(shí)踐前后審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較（%）

3 討論

3.1 基于證據(jù)的循證實(shí)踐對(duì)急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)具有安全性相關(guān)研究已證明早期心臟康復(fù)的益處，但不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉存在加速疾病進(jìn)程、誘發(fā)心律失常甚至心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[29]，故急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性仍是醫(yī)護(hù)人員考慮的關(guān)鍵。顧淑芳等[30]研究表明，急性心肌梗死患者開展早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)不增加心絞痛、心律失常等心臟不良事件的發(fā)生,Nakamura 等[31]回顧性分析2010年7 月—2018 年3 月國(guó)家住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)中急性心肌梗死患者早期心臟康復(fù)的安全性，結(jié)果顯示早期活動(dòng)與缺血或不良結(jié)局無(wú)關(guān)。因此，在保證患者安全前提下，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可盡早開展。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良心血管事件發(fā)生次數(shù)與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明了本研究早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案不增加患者不良心血管事件發(fā)生，具有安全性和可行性。本研究通過組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，制訂個(gè)體化康復(fù)方案，嚴(yán)格把握開始與停止指征，循序漸進(jìn)開展康復(fù)鍛煉，并加強(qiáng)過程觀察，有效防止不良心血管事件的發(fā)生，保障了早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全。

3.2 急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)循證實(shí)踐，有助于改善患者心肺適能既往研究表明早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善心肌代謝，降低死亡率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[5]。構(gòu)建本土化循證實(shí)踐方案應(yīng)用于臨床是實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)鍵。急性心肌梗死患者在運(yùn)動(dòng)中攝氧量增加，因疾病原因心排出量增加受到限制，引起心肌氧耗供需失衡，導(dǎo)致左心室功能障礙，影響心功能分級(jí)。本研究結(jié)果顯示，循證實(shí)踐后患者左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)明顯高于實(shí)踐前（P<0.05），表明早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)循證實(shí)踐能改善急性心肌梗死患者心功能。分析原因，本項(xiàng)目患者脫離急性危險(xiǎn)期，即開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，根據(jù)患者基礎(chǔ)病情制定不同康復(fù)程序，按照每日進(jìn)度調(diào)整代謝當(dāng)量、日常生活和康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式，通過循序漸進(jìn)的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)使患者心臟適應(yīng)性增強(qiáng)，減少小冠狀動(dòng)脈血管阻力，提升冠狀動(dòng)脈血流量，促使側(cè)支血管生長(zhǎng)，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能、神經(jīng)代謝，提高冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力[32]。因此，急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)循證實(shí)踐可有效改善患者心肺適能。

3.3 急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)循證實(shí)踐能提升患者心臟康復(fù)知信行循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)心臟康復(fù)益處，但患者參與性較低，國(guó)內(nèi)外研究表明，患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知程度及障礙感知與參加心臟康復(fù)行為關(guān)系密切，知識(shí)缺乏是患者參與心臟康復(fù)的主要阻礙因素[33]。Ghisi 等學(xué)者[34]提出以知識(shí)宣教為基礎(chǔ)的健康教育可幫助患者掌握相關(guān)信息，提升患者心臟康復(fù)依從性。歐美國(guó)家成熟心臟康復(fù)中心高度重視患者教育時(shí)間成本。健康宣教是健康知識(shí)與健康行為的重要橋梁。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)心臟康復(fù)知信行得分均明顯高于對(duì)照組 （P<0.05），說明知識(shí)、信念、行為理論是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的重要模式，可以讓患者主動(dòng)參與疾病預(yù)防與管理，達(dá)到疾病防治的目的[25]。本研究通過制作心臟康復(fù)宣傳冊(cè)，利用公休座談會(huì)、交接班及日常床旁宣教等健康教育方式，向患者講解早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性、流程、適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，幫助患者建立正確的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)知，促進(jìn)其對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)感知及應(yīng)對(duì)的積極轉(zhuǎn)化，繼而改變觀念和行為習(xí)慣，主動(dòng)克服障礙，最終引導(dǎo)患者主動(dòng)采取積極的干預(yù)行為，自覺參與到心臟康復(fù)中。

3.4 基于證據(jù)的循證實(shí)踐能有效促進(jìn)急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床實(shí)踐相關(guān)研究指出，采用基于證據(jù)的審查指標(biāo)查檢臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，能有效發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐和證據(jù)之間的差距，為證據(jù)在臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，通過持續(xù)的質(zhì)量審查，可有效促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量提升[35]。本研究結(jié)果顯示，8 項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行率從0～73.30%提高到64.52%～100%，提示證據(jù)在臨床得到較好的應(yīng)用。這與徐元元等[36]的研究結(jié)果一致。本研究遵循JBI 的證據(jù)臨床應(yīng)用模式，將早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)整合為9 項(xiàng)質(zhì)量審查指標(biāo)，由表6可見，實(shí)踐前多個(gè)審查指標(biāo)執(zhí)行率較低，分析原因可能是患者發(fā)病早期，醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注疾病的緊急救治，對(duì)早期心臟康復(fù)認(rèn)知程度較低，擔(dān)心早期康復(fù)會(huì)增加不良心血管事件發(fā)生，對(duì)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的遠(yuǎn)期效益認(rèn)識(shí)和關(guān)注不足[37]。本研究通過分析障礙因素及促進(jìn)因素，針對(duì)性構(gòu)建行動(dòng)策略，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、完善相關(guān)流程、開發(fā)引入系統(tǒng)設(shè)備和資源、系統(tǒng)化開展相關(guān)培訓(xùn)和考核、進(jìn)行多途徑多形式健康宣教。使證據(jù)條目變?yōu)榱嗣鞔_、具體的實(shí)踐流程及標(biāo)準(zhǔn)，使工作有據(jù)可依，顯著提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行率。表明基于證據(jù)的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐方案可有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提升臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。