神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底核區(qū)腦出血患者的臨床價(jià)值

許耀偉，李永明，左敏現(xiàn)，劉琴

1.洛陽(yáng)市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽(yáng) 471000；

2.河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000；

3.商丘市第一人民醫(yī)院門(mén)診科，河南 商丘 476000

腦出血是臨床常見(jiàn)急重癥，占腦卒中患者的10%～20%，發(fā)病率隨著社會(huì)發(fā)展呈增長(zhǎng)趨勢(shì)且趨于年輕化[1]。50%的腦出血位于基底核區(qū)，致殘率、致死率較高。相關(guān)研究表明，腦出血短期死亡率為20%～60%，10年生存率為24%，已成為臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的公共健康問(wèn)題[2]。手術(shù)是常用且有效的治療方案，開(kāi)放性外科手術(shù)雖然能有效清除顱內(nèi)的血腫，但組織分離嚴(yán)重，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥不易控制[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)取代開(kāi)放手術(shù)成為主要治療方案。目前微創(chuàng)手術(shù)呈現(xiàn)多元化，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和顯微鏡下血腫清除術(shù)是常見(jiàn)微創(chuàng)術(shù)式，不同術(shù)式治療結(jié)局存在差異，何種術(shù)式為腦出血患者最佳治療方案目前尚無(wú)定論[4-5]。本研究旨在通過(guò)比較神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下血腫清除術(shù)在基底核區(qū)腦出血治療中的臨床效果，以期為基底核區(qū)腦出血患者的手術(shù)方式選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇洛陽(yáng)市中醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的78 例基底核區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像CT檢查出血位置為基底核區(qū)；明確高血壓病史；均為初發(fā)、初治患者；發(fā)病24 h內(nèi)入院；發(fā)病至入院后病情未出現(xiàn)急性惡化；具有手術(shù)指征；血腫體積30～60 mL；患者家屬同意實(shí)施手術(shù)治療，面簽同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生腦死亡者；顱內(nèi)多發(fā)出血者；合并腦動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦疝、顱外傷引起的腦出血者；心、肝、腎功能障礙者；高血壓控制欠佳者；合并凝血功能、免疫功能障礙者；出血形態(tài)不規(guī)則者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組，每組39例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the neuroendoscope group and microscope group[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the neuroendoscope group and microscope group[,n(%)]

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)檢查：術(shù)前完善心電監(jiān)護(hù)、血常規(guī)、血型等常規(guī)檢查；采用X 線機(jī)進(jìn)行顱掃描確定血腫位置并于體表標(biāo)記。(2)干預(yù)措施：吸氧、顱內(nèi)降壓、控制血壓等。(3)操作儀器：神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡(公司：Aesculap-AG，規(guī)格：PE184A)、手術(shù)顯微鏡(公司：Carl Zeiss Meditec AG，規(guī)格：OPMI Lumerai)、腦用咬骨鉗(公司：上海醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)、雙關(guān)節(jié))、電動(dòng)吸引器Medical Suction Unit (公司：OSCAR BOSCAROL S.R.L.，規(guī)格：OB 2012 LINER)、X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(公司：沈陽(yáng)東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，規(guī)格：NeuViz Dual)、顱內(nèi)壓測(cè)量裝置及引流導(dǎo)管(公司：大正公司，規(guī)格：ICP-2)。兩組患者均由同一組高年資手術(shù)團(tuán)隊(duì)于無(wú)菌環(huán)境實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡組 該組患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)。具體操作：手術(shù)全麻，平臥位；術(shù)前，采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)入路規(guī)劃，采取額部Kocher 點(diǎn)入路行4～5 cm 直切口，分離皮下組織；向兩側(cè)牽拉組織，充分暴露顱骨；在血腫所在側(cè)額部鉆孔，采用銑刀游離骨瓣，創(chuàng)建直徑約2 cm 骨窗；甘露醇降低顱內(nèi)壓，骨窗周邊剪開(kāi)，懸吊硬腦膜，釋放部分腦脊液；將骨窗中心作為穿刺孔，透明導(dǎo)管鞘穿刺至血腫位置，退出鞘芯；神經(jīng)內(nèi)鏡下清除視野內(nèi)血腫，分離血腫塊與黏連腦組織；如發(fā)生滲血或活動(dòng)性出血，則采用雙極電凝止血，止血紗布覆蓋創(chuàng)面；調(diào)整鞘筒角度，邊退鞘筒邊清除剩余血腫；內(nèi)鏡下確認(rèn)血腫完全清除后，生理鹽水沖洗血腫腔；明膠海綿覆蓋殘壁腔；置入引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.3 顯微鏡組 該組患者實(shí)施顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)。具體操作：患者麻醉、術(shù)區(qū)處理同神經(jīng)內(nèi)鏡組；依據(jù)標(biāo)記點(diǎn)橫跨側(cè)裂行4～5 cm弧形切口；以銑刀建立2.5～3 cm骨窗；同神經(jīng)內(nèi)鏡組一樣采用甘露醇控制顱內(nèi)壓；弧形切口將硬腦膜剪開(kāi)，懸吊四周；在顯微鏡下將外側(cè)裂池進(jìn)行分離，釋放腦脊液；剝離側(cè)裂溝，剪開(kāi)島葉進(jìn)入血腫腔；顯微鏡下采用電動(dòng)吸引器清除血腫；電凝止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血，清理血腫腔，止血紗布覆蓋創(chuàng)面，引流管置入后將切口關(guān)閉，手術(shù)完成。

1.2.4 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后所有患者轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)生命體征。降血壓、降顱內(nèi)壓、補(bǔ)水、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、抗感染等對(duì)癥干預(yù)治療。術(shù)后復(fù)查CT，術(shù)后3～5 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中總出血量、手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度、總住院天數(shù)、血腫清除率。血腫清除率(%)=(術(shù)前血腫的體積-術(shù)后血腫的體積)/術(shù)前血腫的體積×100%。(2)術(shù)后并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、再出血、腦脊液漏、腦梗死。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d，采集患者靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 cm，取上層血清，-80℃儲(chǔ)存待檢。采用比色法測(cè)定血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(4)神經(jīng)缺損程度、昏迷情況：術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月，采用美國(guó)的國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)缺損的程度，評(píng)分范圍：0～42分，得分與神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)；格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)估患者的昏迷狀況，評(píng)分范圍：3～15 分，昏迷：≤8 分，中度意識(shí)障礙：9～11分，輕度意識(shí)障礙：12～14分。(5)預(yù)后優(yōu)良率：術(shù)后6個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后的優(yōu)良率，評(píng)分范圍：1～5 分。優(yōu)：5分，患者恢復(fù)正常生活；良：4分，輕度殘疾，可獨(dú)立生活，且在保護(hù)下工作；差：≤3分，中度殘疾、植物人狀態(tài)或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)過(guò)程、住院期間、隨訪期間均未發(fā)生死亡。神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度、總住院天數(shù)明顯短于顯微鏡組，術(shù)中總出血量明顯少于顯微鏡組，血腫清除率明顯高于顯微鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups()

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups()

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2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%，略低于顯微鏡組的17.95%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.953，P=0.329＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 3 Comparison of post-operation complications between the two groups(n)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后3 d、7 d，兩組患者的SOD、GSH-Px 水平先升高后降低，MDA 水平先降低后升高，且神經(jīng)內(nèi)鏡組SOD、GSH-Px 水平高于顯微鏡組，MDA 水平低于顯微鏡組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較()Table 4 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups before and after surgery()

表4 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較()Table 4 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups before and after surgery()

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜＜0.05;Compared with that in the same group 3 days after surgery,bP＜0.05.

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2.4 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)缺損程度、昏迷情況比較 術(shù)前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者的NIHSS 評(píng)分低于術(shù)前，GCS 評(píng)分高于術(shù)前，且神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的NIHSS 評(píng)分明顯低于顯微鏡組，GCS 評(píng)分明顯高于顯微鏡組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS、GCS評(píng)分比較(，分)Table 5 Comparison of NIHSS and GCS scores between the two groups before and after surgery(,points)

表5 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS、GCS評(píng)分比較(，分)Table 5 Comparison of NIHSS and GCS scores between the two groups before and after surgery(,points)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后優(yōu)良率比較 術(shù)后6個(gè)月，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的優(yōu)良率為92.31%，略高于顯微鏡組的76.92%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.545，P=0.060＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后優(yōu)良率比較(例)Table 6 Comparison of excellent prognosis rates between the two groups 6 months after surgery(n)

3 討論

基底核區(qū)發(fā)生出血會(huì)損傷神經(jīng)功能，導(dǎo)致感覺(jué)、認(rèn)知、語(yǔ)言等功能性障礙，重者可致患者死亡[7-8]。外科手術(shù)是主要治療方案，可盡快清除血腫，有效降低/控制顱內(nèi)壓，減輕對(duì)腦部組織的損傷，改善患者的生存質(zhì)量。但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腦出血外科治療步入微創(chuàng)時(shí)代。目前，腦出血微創(chuàng)手術(shù)方案較多，如神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR 術(shù)、顯微鏡下MIHR 術(shù)等。但目前上述兩種手術(shù)的效果尚存在較大爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度、總住院天數(shù)明顯短于顯微鏡組，術(shù)中總出血量明顯少于顯微鏡組，血腫清除率明顯高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與廖云等[9]、朱鵬飛[10]研究結(jié)果基本一致，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下和顯微鏡下進(jìn)行MIHR 術(shù)均具有較好的預(yù)后效果，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，均具有較高的安全性。但行神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR術(shù)的患者手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率也更高，創(chuàng)傷更輕、術(shù)后恢復(fù)更快?？赡苁且?yàn)轱@微鏡下MIHR術(shù)雖能清除血腫，改善患者預(yù)后，但手術(shù)時(shí)極易形成視野盲區(qū)，術(shù)區(qū)照明條件較差，導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，出血量更大，血腫清除不夠徹底[11]。而神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR術(shù)在術(shù)前可采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)入路規(guī)劃，操作靈活，深部照明效果好，術(shù)野更清晰，可顯著提高顱內(nèi)血腫清除率，且能對(duì)血腫腔徹底止血，減少術(shù)中總出血量，縮短手術(shù)用時(shí)，還能有效避免繼發(fā)性病理?yè)p傷[12]。

相關(guān)研究表明，氧化應(yīng)激一方面可反映腦部組織的損傷程度，另一方面還與患者預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)[13-14]。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，可評(píng)估機(jī)體活性氧濃度，與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)。GSH-Px、SOD 為抗氧化酶，可清除氧自由基，是機(jī)體抗氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷主要防御力量[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、7 d，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的SOD、GSH-Px水平明顯高于顯微鏡組，MDA水平明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR 術(shù)可一定程度上減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)腦組織的損傷，有助于術(shù)后快速恢復(fù)?？赡茉?yàn)?，神?jīng)內(nèi)鏡下MIHR術(shù)可通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)規(guī)劃更合適的手術(shù)路徑，手術(shù)精細(xì)程度更高，且術(shù)野更好，手術(shù)照明更清晰，可減少因過(guò)度分離組織引發(fā)損傷，減少術(shù)中總出血量，縮短手術(shù)用時(shí)，提升腦部血腫的清除率，手術(shù)創(chuàng)傷更輕。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的NIHSS評(píng)分明顯低于顯微鏡組，GCS評(píng)分明顯高于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR術(shù)能顯著減輕患者腦部神經(jīng)功能的損傷，降低患者昏迷風(fēng)險(xiǎn)。分析原因認(rèn)為：神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR術(shù)可提前通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)規(guī)劃手術(shù)路徑，可減輕腦組織機(jī)械性損傷，同時(shí)提高血腫清除率，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織壓迫，避免缺血缺氧引起的繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷，更有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，降低昏迷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與顯微鏡下MIHR術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡下MIHR術(shù)治療基底核區(qū)腦出血患者是安全可靠的治療方式，更能優(yōu)化手術(shù)路徑，減輕組織分離，提高血腫清除效果，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后恢復(fù)，減輕神經(jīng)損傷程度，降低昏迷風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，且樣本來(lái)源單一，遠(yuǎn)期療效尚未明確，期待下一步開(kāi)展多中心、大樣本、遠(yuǎn)期療效的研究，為臨床基底核區(qū)腦出血患者手術(shù)選擇提供更科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)支持。