元認(rèn)知策略對老年高血壓患者自我管理能力、治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率的影響

張潔 梁春利 蔡巧珍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū) 450000

高血壓是一種最常見的心血管慢性疾病,該疾病多發(fā)于老年群體,具有病程長、發(fā)病率高、控制難等特點(diǎn),隨病情發(fā)展可繼發(fā)其他心血管并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生命健康〔1〕。據(jù)世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示〔2〕,隨著人們生活方式改變及人口老齡化加劇,高血壓患病率呈逐漸增長趨勢。高血壓發(fā)病機(jī)制與肥胖、遺傳、生活及飲食習(xí)慣密切相關(guān),目前尚無根治性治療辦法,經(jīng)長期堅持藥物治療及科學(xué)疾病管理方可有效控制血壓水平,改善患者臨床癥狀〔3〕。但老年患者普遍存在記憶力低下、認(rèn)知水平不高、自我約束差等問題,導(dǎo)致老年高血壓患者自我管理能力水平不高〔4-5〕。有關(guān)研究表明,自我管理能力會直接影響老年高血壓患者治療依從性,從而降低患者血壓控制達(dá)標(biāo)率,不利于患者預(yù)后〔6〕。因此臨床需加強(qiáng)有效護(hù)理措施提升老年高血壓患者自我管理能力及治療依從性,對改善患者血壓控制效果至關(guān)重要。有關(guān)研究表明,科學(xué)健康指導(dǎo)措施能顯著提升患者認(rèn)知水平及自我管理能力,促使患者積極參與疾病管理,提升患者治療效果〔7〕。基于此,本研究旨在探討元認(rèn)知策略對老年高血壓患者自我管理能力、治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的142例老年高血壓患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③正在使用抗高血壓藥物的患者；④具備正常溝通能力及理解能力；⑤配合治療并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物過敏者；②繼發(fā)性高血壓患者；③臨床資料不齊全者；④中途退出研究者。按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各71例。對照組男38例，女33例；年齡61～85歲，平均(74.57±7.34)歲；病程1～10年，平均(7.25±2.33)年；高血壓分級：Ⅰ期21例，Ⅱ期32例，Ⅲ期18例；是否服藥：是35例，否36例；文化程度：高中及以下41例，高中以上30例。實(shí)驗(yàn)組男39例，女32例；年齡62～86歲，平均(75.15±7.26)歲；病程1～11年，平均(7.16±2.31)年；高血壓分級：Ⅰ期22例，Ⅱ期32例，Ⅲ期17例；是否服藥：是34例，否37例；文化程度：高中及以下41例，高中以上30例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，主要包括：為患者發(fā)放健康教育手冊，主要包含高血壓發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、用藥事宜、健康飲食及生活指導(dǎo)等，囑咐患者自行學(xué)習(xí)，責(zé)任護(hù)士以口頭宣教形式對手冊重點(diǎn)知識進(jìn)行講解，并為患者提供咨詢熱線，便于及時為患者答疑解惑。每月以電話形式隨訪調(diào)查患者的自我管理行為落實(shí)情況，對患者不足之處予以糾正指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上接受元認(rèn)知策略干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1建立護(hù)理小組 由心血管科主治醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)士長各1名，以及責(zé)任護(hù)士4名組成元認(rèn)知策略干預(yù)小組，各組員均具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及良好溝通能力。為患者建立個人檔案，包含年齡、文化程度、家庭背景、家庭住址、家庭經(jīng)濟(jì)、疾病史、藥敏史、疾病治療態(tài)度、疾病認(rèn)知、聯(lián)系方式等，同時搜尋相關(guān)數(shù)據(jù)庫，研讀先進(jìn)元認(rèn)知策略的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)有資源、臨床經(jīng)驗(yàn)、個人檔案等，圍繞認(rèn)知、計劃、監(jiān)控及評價等元認(rèn)知理論框架，以會議討論形式制定元認(rèn)知策略干預(yù)計劃，元認(rèn)知策略干預(yù)計劃包含靜態(tài)策略知識、動態(tài)策略使用2個方面，其中靜態(tài)策略知識為知識策略，動態(tài)策略使用過程包含計劃、監(jiān)控、評價3個階段。

1.2.2實(shí)施元認(rèn)知策略干預(yù)方案 將元認(rèn)知策略干預(yù)計劃分為兩個階段：初始階段(第1個月)、強(qiáng)化階段(第2～3個月)，具體干預(yù)策略如下：(1)初始階段干預(yù)：①知識策略。責(zé)任護(hù)士將患者邀請至慢性病管理室，提前擺放鮮花、播放音樂，為患者營造溫馨、舒適溝通環(huán)境，以一對一形式與患者溝通，為患者講解堅持高血壓自我管理重要性，共同討論分析當(dāng)前存在自我管理行為和認(rèn)知方面的問題，并以視頻、案例分析等形式引導(dǎo)患者意識到自身不足，激發(fā)患者自我改變意愿，1次，20～30 min/次。②計劃策略。依據(jù)患者認(rèn)知及行為相關(guān)影響因素，與患者共同建立自我管理目標(biāo)及自我管理行為指引表，包含服藥管理、飲食管理、血壓監(jiān)測、運(yùn)動管理、作息管理、情緒管理等行為要點(diǎn)。③監(jiān)控策略。為患者發(fā)放自我管理監(jiān)控日記本，囑咐患者詳細(xì)記錄日常行為，引導(dǎo)患者參照自我管理行為指引表對自身行為進(jìn)行自糾、反思、總結(jié)，自我調(diào)整自身不良認(rèn)知及行為，養(yǎng)成良好自我管理習(xí)慣；鼓勵患者家屬協(xié)助監(jiān)督患者落實(shí)各項(xiàng)自我管理措施，并對患者不良行為做好詳細(xì)記錄，每周按時反饋至責(zé)任護(hù)士。④評價策略。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照血壓監(jiān)測流程，采用歐姆龍家用血壓器測量血壓水平，并引導(dǎo)患者對自我管理效果進(jìn)行評價分析，1次/d；于第1個月底，責(zé)任護(hù)士采用電話提醒患者按時入院進(jìn)行指標(biāo)檢查，如血壓水平、血糖、血脂、BMI值、合并基礎(chǔ)疾病等，同時評估患者自我管理能力及治療依從性等，依據(jù)評估結(jié)果確定當(dāng)前患者自我管理中存在問題。(2)強(qiáng)化階段：①知識及計劃策略。依據(jù)患者初始階段自我管理存在的錯誤認(rèn)知及不良行為，并采用多媒體、圖片形式對患者進(jìn)行強(qiáng)化教育，詳細(xì)介紹高血壓治療相關(guān)知識，重點(diǎn)講解患者薄弱環(huán)節(jié)知識點(diǎn)，引導(dǎo)患者糾正自身錯誤認(rèn)知，分析影響自我管理效果相關(guān)因素，并與患者共同調(diào)整自我管理目標(biāo)及計劃；②監(jiān)控策略。加大監(jiān)控力度，對自我管理行為落實(shí)不到位者，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督，采用微信群設(shè)置用藥、鍛煉、用餐、作息等提醒任務(wù)公告，并囑咐患者每落實(shí)一項(xiàng)任務(wù)后立即點(diǎn)擊群任務(wù)完成，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)記錄患者自我管理行為落實(shí)情況，對未落實(shí)者通過電話督促患者按時完成，促使患者養(yǎng)成良好自我管理習(xí)慣。③評價策略，于第2個月、3個月末分別進(jìn)行效果評價，通過鼓勵患者自我評價、檢查日記本、一對一溝通等形式了解患者自我管理效果，及時總結(jié)當(dāng)前護(hù)理問題，調(diào)整自我管理干預(yù)策略，不斷糾正患者不良認(rèn)知，逐步優(yōu)化患者自我管理行為，并形成固有良好習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理能力，參照周胃雯等〔8〕設(shè)計的高血壓自我管理能力問卷評估兩組患者的自我管理能力水平，該問卷包含疾病管理(14個)、認(rèn)知癥狀(7個)、日常生活行為(12個)，共33個條目，各條目均為1～5分分別表示從不-總是，總分值為33～165分，分值越高代表自我管理能力水平越高。 ②治療依從性，采用高血壓行為依從性量表(CHPS)評估兩組患者治療依從性〔9〕，該量表包含意向(4個)、態(tài)度(3個)、責(zé)任(2個)、生活方式(3個)、吸煙飲酒(2個)、藥物治療(1個)維度，各條目均為1～4分，得分越高代表依從性越差。③血壓水平達(dá)標(biāo)率：調(diào)查比較兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況，血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血壓的收縮壓降至<130 mmHg，舒張壓降至<80 mmHg，達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%，達(dá)標(biāo)率越高代表血壓控制越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我管理能力比較

實(shí)施元認(rèn)知策略干預(yù)前，兩組患者的自我管理能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的自我管理能力各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的自我管理能力比較(分，

2.2 兩組患者的治療依從性比較

實(shí)施元認(rèn)知策略干預(yù)前，兩組患者的治療依從性比較無明顯差異(P>0.05)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的治療依從性評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療依從性比較(分，

2.3 兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率比較

實(shí)施元認(rèn)知策略干預(yù)前，兩組患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率比較無差異(P>0.05)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的血壓達(dá)標(biāo)率84.51%(60/71)顯著高于對照組的67.61%(48/71)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.569，P<0.05)。

3 討論

高血壓是一種無法根治性的慢性終身性疾病，該疾病癥狀不明顯，部分患者會出現(xiàn)頭暈、頸部僵直、頭發(fā)麻、胸悶等癥狀，隨病情發(fā)展會殃及其他臟器，嚴(yán)重影響患者生命安全〔10〕。目前高血壓治療分為藥物及非藥物兩種，其中非藥物主要側(cè)重于患者疾病管理，故患者治療依從性凸顯重要〔11〕。數(shù)據(jù)報道顯示，老年高血壓患者治療依從性普遍偏低，服藥依從達(dá)標(biāo)率僅約為30%，60%患者會常忘記服藥，10%患者因藥物毒副作用中途停藥，不利于控制血壓水平〔12〕。如何提升老年高血壓患者自我管理能力及治療依從性，對控制患者血壓水平具有重要意義。美國心理學(xué)家Flavell首次提出元認(rèn)知概念，他認(rèn)為元認(rèn)知是個體對自身認(rèn)知的過程〔13〕。目前元認(rèn)知策略已廣泛應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域中，是指以元認(rèn)知理論為基石，采用一系列指導(dǎo)、監(jiān)控策略，旨在督促患者堅持學(xué)習(xí)，提升患者認(rèn)知水平。有關(guān)研究表明，將元認(rèn)知策略應(yīng)用于教學(xué)中，能顯著提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效果〔14〕。

本研究對老年高血壓患者實(shí)施元認(rèn)知策略干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的自我管理能力、治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率比較無明顯差異，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的自我管理能力各維度評分均顯著高于對照組，實(shí)驗(yàn)組的治療依從性評分明顯低于對照組；實(shí)驗(yàn)組的血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組。分析原因：①自我管理能力方面，老年患者理解、記憶能力均有所下降，且高血壓屬于慢性病，通常會脫離院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，導(dǎo)致患者自我管理能力水平不高〔15〕。本研究將元認(rèn)知策略干預(yù)貫穿于高血壓患者護(hù)理中，通過認(rèn)知策略可讓患者準(zhǔn)確認(rèn)知不足，引導(dǎo)患者產(chǎn)生自我改變意識；同時通過與患者共同建立自我管理目標(biāo)及計劃，為患者提供一對一健康指導(dǎo)服務(wù)，并實(shí)施計劃策略、監(jiān)控策略、評價策略等，可有效提升患者疾病認(rèn)知水平及自我管理能力。田坤學(xué)者研究表明，通過對慢性病患者實(shí)施科學(xué)合理健康指導(dǎo)，并與患者制定自我管理目標(biāo)與計劃，能顯著提升患者自我管理能力水平，與本研究結(jié)果相符〔16〕。②應(yīng)對方式方面，治療依從性與患者自我管理能力具有相關(guān)性，自我管理能力越高會增強(qiáng)患者治療信心，提高患者治療依從性，本研究通過制定目標(biāo)與計劃、自我監(jiān)控、他人監(jiān)控、自我評價等系列措施，能顯著提升患者疾病認(rèn)知水平及主觀能動性，促使患者積極應(yīng)對疾病治療及生活，從而顯著提升患者治療依從性。③血壓控制達(dá)標(biāo)率方面，有關(guān)研究表明，高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率主要與自我管理能力、治療依從性、治療態(tài)度等因素息息相關(guān)〔17〕。本研究通過對患者實(shí)施初始元認(rèn)知策略、強(qiáng)化元認(rèn)知策略，嚴(yán)格按照認(rèn)知策略、計劃策略、監(jiān)控策略及評價策略進(jìn)行循環(huán)護(hù)理，能顯著提升患者自我管理能力，調(diào)動患者主觀能動性，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，維持患者血壓平衡，從而顯著提升患者血壓控制達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，元認(rèn)知策略與常規(guī)護(hù)理比較有明顯優(yōu)勢，該方式可有效提高患者自我管理能力及治療依從性，對提高患者血壓控制達(dá)標(biāo)率具有重要意義。

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