折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)在眼外傷和硅油依賴眼中的療效

禹小姣,許銀娥,殷秀琴,尹 玲,方家華

0 引言

眼外傷是臨床常見的一類眼病,全球每年大約有5500萬人發(fā)生眼外傷,其中1900萬人單眼致盲或者視力受損,230萬人雙眼視力受損,160萬人受傷后致盲[1]。嚴(yán)重眼外傷時,眼球結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重,經(jīng)過手術(shù)后可能視力喪失,甚至眼球萎縮,或者多次注入硅油,形成硅油依賴眼。還有一部分患者眼球破損無法修補,不得不摘除眼球,植入義眼。折疊式人工玻璃體球囊在2017年應(yīng)用于臨床,由球囊、引流管、引流閥組成,將球囊抽成真空后植入眼內(nèi),再通過引流閥和引流管向球囊內(nèi)注入硅油,球囊擴(kuò)張后從內(nèi)向外支撐眼球壁[2]。對于嚴(yán)重眼外傷患者,常合并睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等組織受損,可以在眼球修補后植入,避免眼球萎縮甚至摘除[3]。此外,視網(wǎng)膜脫離復(fù)位不良或其他原因需要反復(fù)注入硅油的患者,為了避免多次手術(shù)或者硅油并發(fā)癥,也可以植入折疊式人工玻璃體球囊。此手術(shù)能夠保留患者的眼球,維持眼球外觀,改善患者的生活狀態(tài)。我們從2017年開始使用微創(chuàng)玻璃體切割術(shù),為多位眼外傷患者及硅油依賴眼患者植入折疊式人工玻璃體球囊,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性病例研究。選取2017-10/2022-04在長沙市第一醫(yī)院住院治療的嚴(yán)重眼外傷及硅油依賴眼17例17眼?；颊吣挲g25～68(平均39.21±6.53)歲,其中男15例,女2例。眼球破裂傷縫合術(shù)后15眼,其中1眼外傷后視網(wǎng)膜復(fù)位不良,硅油進(jìn)入前房接觸角膜,在受傷后18mo植入球囊,1眼在受傷后6mo植入球囊,1眼人工晶狀體眼外傷后5mo植入球囊,其余12眼均在外傷后1mo內(nèi)植入球囊。按照眼外傷的分區(qū),所有的眼外傷患者均累及到了3區(qū),眼球破損嚴(yán)重。沒有在Ⅰ期受傷時立即植入球囊,如果Ⅰ期手術(shù)有挽救視力的可能,則注入硅油,在Ⅰ期手術(shù)后視力恢復(fù)無望,眼球面臨萎縮,則擇期植入球囊。視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)位不良的硅油依賴眼2眼,視網(wǎng)膜脫離時間超過5a,均置換硅油2次以上。納入標(biāo)準(zhǔn):最佳矯正視力在0.05以下,眼外傷6mo以內(nèi),硅油置換2次以上。排除標(biāo)準(zhǔn):最佳矯正視力在0.05以上,眼球已經(jīng)明顯萎縮,交感性眼炎,眼內(nèi)炎,眼內(nèi)腫瘤,角膜潰瘍,全身嚴(yán)重疾病者。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查患者術(shù)前均進(jìn)行視力、眼壓、眼前段照相、眼球B超、眼眶CT等檢查。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行,常規(guī)球后麻醉后,在平坦部顳下、鼻上、顳上角膜緣后3.5mm做三通道23G切口,顳下方放置灌注管維持眼壓。有晶狀體眼使用玻切頭切除晶狀體,無晶狀體眼直接進(jìn)行玻璃體切割術(shù),清除前房及玻璃體積血,切除中央及周邊玻璃體,剝離視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下增殖膜,解除視網(wǎng)膜牽拉,盡量不要切除視網(wǎng)膜。在鼻上或者顳上方角膜緣剪開球結(jié)膜,在角膜緣后5mm做平行于角膜緣的鞏膜切口,長度4mm,兩端向下延長1mm。切口切開時,睫狀體以及視網(wǎng)膜容易出血,用電凝進(jìn)行充分的止血。硅油依賴眼則取出硅油,平復(fù)視網(wǎng)膜。有虹膜眼,用玻切頭在下方6∶00位角膜緣做虹膜周切口,無虹膜眼,則用兩組縫線在角膜緣后3mm做水平和垂直縫合,以確保術(shù)后球囊不接觸角膜內(nèi)皮。依據(jù)術(shù)前檢查的眼軸長度,選擇相應(yīng)大小的折疊式人工玻璃體球囊。球囊在植入前,用5mL注射器檢查球囊的氣密性,氣密性良好,可以舒展的球囊才能使用。在早期的植入病例中,使用推注器植入球囊,后期的手術(shù)中則直接手工折疊后用晶狀體植入鑷夾住,從切口緩慢推入眼內(nèi),植入時晶狀體面朝上。有1眼球囊植入后晶狀體面朝下,用虹膜恢復(fù)器將球囊翻轉(zhuǎn)至正位。球囊進(jìn)入眼內(nèi)后,從引流閥注入硅油,當(dāng)硅油注入一半時,拔出23G穿刺鞘,繼續(xù)注入硅油,指測眼球硬度,同時從顳上切口插入導(dǎo)光頭,觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況。根據(jù)球囊大小規(guī)格對應(yīng)的硅油注入量、眼壓、前房及視網(wǎng)膜情況,決定硅油注入量。硅油注入完畢后,用5-0的不可吸收縫線固定引流閥,再用8-0可吸收縫線縫合切口。最后分層縫合筋膜和球結(jié)膜。

1.2.3 術(shù)后隨訪及觀察術(shù)后給予激素、止血藥、抗炎滴眼液治療。靜脈滴注激素3d后改成口服,逐漸減量,療程1mo。術(shù)后1mo使用妥布霉素地塞米松滴眼液,1mo后換成普拉洛芬滴眼液,再使用1～2mo。術(shù)后6mo,觀察球囊位置、眼壓、視力、眼前節(jié)、虹膜、眼底、眼軸長度、并發(fā)癥等情況。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá),術(shù)后1wk和術(shù)后6mo的眼軸長度進(jìn)行比較采用配對樣本t檢驗;術(shù)前,術(shù)后1wk,6mo眼壓比較采用方差分析,術(shù)后1wk,6mo眼壓與術(shù)前眼壓比較采用Dunnettt檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況患者術(shù)后都有結(jié)膜充血,在使用藥物后逐漸減輕,大部分病例在1～3mo后消退。術(shù)后前房出血6眼,其中大出血1眼,整個前房都充滿血液,術(shù)后5d后進(jìn)行前房沖洗,再輔助藥物治療后好轉(zhuǎn),另外5眼前房有1～3mm積血,在1wk內(nèi)吸收,這5眼中有1眼出現(xiàn)遲發(fā)性出血,在術(shù)后15mo前房積血2mm,藥物治療后積血吸收。2眼角膜后色素沉著物(KP),藥物治療后消退。隨訪期內(nèi)引流閥沒有外露,眼球外觀及結(jié)構(gòu)維持良好,球囊穩(wěn)定,眼球沒有萎縮。

2.2 視力情況患者17眼中,術(shù)前11眼無光感,3眼光感,2眼手動,1眼指數(shù);術(shù)后1wk光感增加1眼,1眼手動提高至指數(shù),視力不變者15眼,無視力下降者;術(shù)后6mo,2眼數(shù)指視力逐漸下降至手動和光感,4眼從手動和光感變成無光感。術(shù)后1wk,6mo視力與術(shù)前視力相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 折疊式人工玻璃體球囊植入手術(shù)前后視力情況對比 眼

2.3 眼壓由于眼外傷后眼球形態(tài)發(fā)生變化,有眼球坍陷、角膜縫合、前房積血等情況,患者配合度差,因此測量眼壓沒有使用Goldmann眼壓計和非接觸氣動式眼壓計,而是使用iCare機(jī)械回彈式眼壓計。術(shù)前眼壓為5.73±0.89mmHg,術(shù)后1wk眼壓為9.87±0.75mmHg,術(shù)后6mo眼壓為9.35±0.82mmHg。術(shù)前,術(shù)后1wk,6mo眼壓比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=128.12,P<0.01),其中術(shù)后1wk眼壓與術(shù)前眼壓比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),術(shù)后6mo眼壓與術(shù)前眼壓相比也升高了,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 眼軸長度植入球囊可以防止眼球萎縮,維持眼球外觀,因此對術(shù)前,術(shù)后1wk,6mo使用B超測量眼軸長度。超聲波經(jīng)過硅油介質(zhì)時速度有偏移[4],術(shù)前17眼只有2眼是硅油眼,術(shù)后1wk,6mo 17眼均是硅油眼,因此,只對術(shù)后1wk,6mo的眼軸長度進(jìn)行比較。結(jié)果顯示術(shù)后1wk眼軸長度為21.49±1.25mm,術(shù)后6mo眼軸長度為20.94±0.83mm,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.91,P=0.38)。

2.5 眼底情況由于球囊是硅膠制成,透光性較差。在角膜透明性較差的病例,無法看到眼底,在角膜透明性良好的病例,隱約能夠看到眼底,視盤蒼白,視網(wǎng)膜淡紅,血管走行可見。在球囊植入后,視網(wǎng)膜平伏,但是供血較差。黃斑OCT能夠看到硅油、球囊、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜。視網(wǎng)膜局限性淺脫離,隱約可見視網(wǎng)膜的層間分層,球囊在視網(wǎng)膜內(nèi)側(cè),為一層均質(zhì)結(jié)構(gòu),一部分球囊緊貼視網(wǎng)膜,一部分球囊與視網(wǎng)膜之間有間隙,見圖1。

圖1 植入球囊后的視網(wǎng)膜黃斑部OCT圖片。

3 討論

嚴(yán)重眼外傷是視力損害的一個常見病因,常累及眼球多種組織,如角鞏膜穿通傷、外傷性白內(nèi)障、虹膜睫狀體損傷、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離、球內(nèi)異物合并感染等,可以導(dǎo)致眼球結(jié)構(gòu)及視功能嚴(yán)重受損,甚至永久性的致盲,不得不摘除眼球[5]。隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的提高及推廣,眼外傷救治水平提高,很多以往被放棄治療的眼球,現(xiàn)在可以得到部分拯救[6]。但仍然有一部分患者眼球被摘除,如眼球結(jié)構(gòu)破損嚴(yán)重?zé)o法修補,或者在Ⅰ期清創(chuàng)縫合后眼球萎縮,或者外傷后視網(wǎng)膜復(fù)位不良,需要反復(fù)注入硅油,難以承受多次手術(shù)的壓力與并發(fā)癥。

對于嚴(yán)重眼外傷或硅油依賴眼患者,需要摘除眼球植入義眼,而折疊式人工玻璃體球囊可以避免摘除眼球,維持患者自身眼球外觀。折疊式人工玻璃體球囊是由硅膠制成的囊性球囊,可以精細(xì)模擬人眼玻璃體腔形狀,由球囊、引流管、引流閥組成,通過微切口植入眼內(nèi),再填充硅油,實現(xiàn)了長期頂壓視網(wǎng)膜且不需要更換硅油,避免了硅油與視網(wǎng)膜直接接觸,降低了眼內(nèi)毒性、硅油乳化、高眼壓及角膜變性等風(fēng)險[7]。目前已有多篇報道,證實了人工玻璃體球囊治療眼外傷的有效性和安全性[8-9]。本組報道中,共計患眼17眼,15眼為眼外傷,2眼為視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的硅油依賴眼,植入后觀察6mo,球囊在眼內(nèi)穩(wěn)定,硅油透明,沒有出現(xiàn)乳化。

術(shù)中術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血。術(shù)中出血主要與手術(shù)切口損傷睫狀體,在做切口時盡量使用鋒利的穿刺刀,鞏膜或睫狀體出血后要用電凝徹底止血。術(shù)后出血可能與球囊在眼內(nèi)的輕度轉(zhuǎn)動有關(guān),由于球囊只有切口一個固定點,在術(shù)前盡量準(zhǔn)確測量眼球大小,使用B超和CT進(jìn)行測量,植入相應(yīng)大小型號的球囊。術(shù)后2眼出現(xiàn)角膜后沉著物,可能并發(fā)葡萄膜炎,使用藥物后好轉(zhuǎn)。

在植入球囊前,患者關(guān)注視力情況,對保住視力或者提高視力抱有期望。本研究結(jié)果顯示,植入球囊后短期內(nèi)視力可以略有提高,但是遠(yuǎn)期的視力情況并不理想。本組病例17眼,6眼術(shù)前有光感以上的視力,術(shù)后1wk增加到7眼光感以上視力,其中2眼的視力為指數(shù),1眼為指數(shù)/50cm,1眼為指數(shù)/1m,術(shù)后1wk最好的視力是指數(shù)/1m。但是術(shù)后6mo 2眼指數(shù)視力逐漸下降到光感,而1眼光感的患者光感消失。雖然統(tǒng)計結(jié)果顯示,術(shù)前,術(shù)后1wk,6mo的視力沒有變化,可能與病例數(shù)較少,觀察時間較短有關(guān)。在植入球囊后,難以有很好的視力,與球囊不透明有關(guān),并且視力可能會隨著時間的延長而逐漸下降,與球囊機(jī)械性損傷視網(wǎng)膜視神經(jīng),壓迫視網(wǎng)膜影響血供,缺乏玻璃體對視網(wǎng)膜的滋養(yǎng)等因素有關(guān)。

植入球囊能夠保住眼球,避免被摘除,使患者雙眼的眼球外觀、活動度與正常眼沒有差別,增強了患者的生活自信心[10]。眼外傷后眼球結(jié)構(gòu)破壞,睫狀體受傷,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離,眼壓降低,大部分患者在外傷1mo后眼球開始萎縮,影響患者眼部外觀,在球囊進(jìn)入臨床前只能摘除眼球植入義眼,而義眼存在一系列問題[11]。本組病例中術(shù)后連續(xù)6mo觀察眼壓和眼球大小,術(shù)后1wk,6mo的眼壓比術(shù)前升高。術(shù)后1wk,6mo的眼軸長度沒有變化,在既往的研究中,沒有對眼軸長度的觀察[8,11],本研究證實了球囊能夠維持眼內(nèi)壓,OCT圖片證實了球囊從眼內(nèi)頂壓眼球壁,可以阻止眼球縮小。

總之,折疊式人工玻璃體球囊可以應(yīng)用于嚴(yán)重眼外傷和硅油依賴眼,降低了眼球摘除的比例。雖然對提高視力幫助不大,但是可以保留患者自身的眼球,阻止眼球的進(jìn)行性萎縮,維持良好的眼部外觀,增強患者的自信心。