前囊拋光對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的影響

朱醒蘭,王應利,王銀燕,周玉梅,靳揚揚

0 引言

近些年白內(nèi)障手術(shù)設備和技術(shù)不斷發(fā)展以及各種功能性人工晶狀體(intraocular lens,IOL)的應用,使白內(nèi)障手術(shù)從復明性向屈光性轉(zhuǎn)變。同時社會日益老齡化和預期壽命的延長,均要求白內(nèi)障術(shù)后擁有更好的視覺質(zhì)量。在臨床中,白內(nèi)障術(shù)后會出現(xiàn)囊膜混濁和囊袋皺縮,嚴重時會出現(xiàn)IOL移位,目前研究認為上述并發(fā)癥與白內(nèi)障術(shù)后殘留在赤道部和前囊膜的晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells,LEC)有關(guān)[1-2]。近年來關(guān)于前囊拋光對視覺質(zhì)量影響的文獻主要選擇術(shù)后視力、囊膜混濁、囊袋皺縮的發(fā)生率和IOL有效位置作為評價標準[3-5],而針對前囊拋光對IOL傾斜和偏心及視覺質(zhì)量影響的研究罕見報道。因此,本研究在白內(nèi)障術(shù)中行前囊拋光操作,術(shù)后利用Pentacam三維眼前節(jié)前房測量系統(tǒng)和OPD-ScanⅢ光程差分析系統(tǒng)測量前囊口面積、后囊膜混濁(posterior capsular opacification,PCO)程度的P評分、IOL傾斜度和偏心量、波前像差、調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function,MTF)和點擴散函數(shù)(point spread function,PSF)的斯特列爾比(Strehl ratio,SR),更加客觀、全面地探討前囊拋光技術(shù)對減少術(shù)后并發(fā)癥的有效性及患者術(shù)后視覺質(zhì)量的改善情況。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性隨機對照研究。納入2021-11/2022-06于應急總醫(yī)院擬行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合IOL植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者65例73眼。納入標準:(1)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障,Little晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級;(2)術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.5(LogMAR),角膜散光度數(shù)<1.50D;(3)無全身嚴重器質(zhì)性疾病。排除標準:(1)合并葡萄膜炎、青光眼、高度近視、眼外傷等;(2)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑水腫等影響術(shù)后視覺質(zhì)量者;(3)術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂、IOL不能植入囊袋等嚴重并發(fā)癥;(4)既往有內(nèi)眼手術(shù)史;(5)臨床資料不完整,不能配合完成隨訪者。將納入患者隨機分為拋光組(30例35眼)和對照組(35例38眼),兩組患者術(shù)中常規(guī)拋光后囊,拋光組聯(lián)合拋光前囊。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)我院倫理委員會審批通過,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前采用復方托吡卡胺滴眼液點眼,瞳孔充分散大至少6mm;鹽酸奧布卡因滴眼液點術(shù)眼3次行表面麻醉;無菌手術(shù)單覆蓋術(shù)眼,貼膜包裹術(shù)眼上下瞼睫毛,開瞼器開瞼,給予聚維酮碘消毒液及生理鹽水沖洗結(jié)膜囊;于術(shù)眼角膜緣處11∶00、2∶00位置分別行主、側(cè)切口,前房注入黏彈劑,行連續(xù)環(huán)形撕囊,前囊口直徑約5.0～5.5mm;超聲乳化碎核,吸出混濁的晶狀體皮質(zhì)及核;使用I/A手柄行后囊膜拋光,清除殘余皮質(zhì),拋光組采用褚氏囊膜拋光器行360°前囊拋光;囊內(nèi)植入601PY單焦點疏水性直角方邊C袢型IOL,調(diào)整IOL位置居中;吸出前房內(nèi)殘余黏彈劑,水密角膜緣切口;術(shù)畢,妥布霉素地塞米松眼膏點術(shù)眼,無菌敷料包扎。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 視力檢查分別于術(shù)后1wk,1、3、6mo檢測最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進行統(tǒng)計學分析。

1.2.2.2 前囊口面積測量術(shù)后3、6mo,散瞳后使用裂隙燈數(shù)碼相機通過眼底紅光反射照相法(后映照法)拍攝前囊口照片,采用Image J軟件測量前囊口面積的像素值評估前囊口皺縮程度(圖1)。

圖1 前囊口面積測量(圖示Area值)。

1.2.2.3Pentacam三維眼前節(jié)前房測量系統(tǒng)檢查(1)PCO程度(P評分)[6]:術(shù)后3、6mo,散瞳后在Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)中選擇“tomogram”模式,利用Sheimpflug成像原理采集眼前節(jié)圖像,再用Image J軟件對Sheimpflug圖像進行分析,在后囊膜的正中心畫出直徑為5mm的圓,該圓形區(qū)域即目標區(qū)域(region of interest),選擇“measure”工具測量后囊膜混濁區(qū)域的像素值,稱為P評分(圖2)。(2)IOL偏心量與傾斜度:術(shù)后3、6mo,使用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)采集Scheimpflug圖像,分別選取4個角度的眼前節(jié)圖像,即0°、45°、90°、135°,調(diào)節(jié)Image pro plus 6.0制圖軟件中設置的亮度、飽和度、對比度,使圖像達到最清晰狀態(tài),勾勒出IOL前后表面所在的弦,兩弦的交點連線L1為IOL的水平軸;連接虹膜邊緣兩點得到L2為虹膜平面;取L1和L2的中點記為P1和P2,過P2向L1做垂線,交點記為P3。L1與L2之間的夾角為IOL傾斜度,P1和P3的距離為IOL偏心量,再用軟件計算出具體數(shù)值(圖3)。

圖2 后囊膜混濁程度(P評分)測量(圖示Mean值)。

1.2.2.4OPD-ScanⅢ光程差分析系統(tǒng)檢查術(shù)后3、6mo,散瞳后使用OPD-Scan Ⅲ光程差分析系統(tǒng)測量瞳孔直徑為5mm的波前像差、MTF、PSF的斯特列爾比(strehl ratio,SR)等客觀視覺質(zhì)量指標(圖4)。

圖4 客觀視覺質(zhì)量評估 A:波前像差;B:MTF;C:PSF。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者性別構(gòu)成、年齡、白內(nèi)障核硬度分級、術(shù)前BCVA等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后BCVA比較 [M(P25,P75),LogMAR]

2.3 兩組患者術(shù)后前囊口面積和PCO程度比較術(shù)后3、6mo,兩組患者前囊口面積和PCO程度(P評分)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后前囊口面積和PCO程度比較 pixel

2.4 兩組患者術(shù)后IOL偏心量和傾斜度比較術(shù)后3、6mo,拋光組患者IOL偏心量均小于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);術(shù)后3mo,兩組患者IOL傾斜度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但術(shù)后6mo拋光組患者IOL傾斜度小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后IOL偏心量和傾斜度比較

2.5 兩組患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量比較術(shù)后3mo,兩組患者波前像差、MTF和PSF的SR值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后6mo,兩組患者波前像差差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但MTF和PSF的SR值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量比較

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)測量儀器的精密化、先進化,手術(shù)方式的不斷進步以及各種功能性IOL的廣泛應用,患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也越來越高。但在臨床中有部分患者會出現(xiàn)術(shù)后中遠期的并發(fā)癥,如囊膜混濁、囊口皺縮、IOL傾斜和偏心,導致術(shù)后視覺質(zhì)量出現(xiàn)不同程度下降。發(fā)生這些并發(fā)癥的核心機制是——前囊膜和赤道部殘留的LEC不斷向前后囊增殖、分化[7-8]。目前,多數(shù)眼科醫(yī)生利用機械前囊拋光清除LEC的方法預防術(shù)后并發(fā)癥,但這種方法還未達到普遍共識[9-10]。原因可能是既往研究的數(shù)據(jù)來源大部分是在裂隙燈下肉眼分級,結(jié)果不夠客觀、準確,可重復性不強,同時針對前囊拋光對IOL傾斜和偏心以及視覺質(zhì)量的影響更是罕見報道,因此不同研究者對前囊拋光的評價并不一致。本研究使用Pentacam、OPD-Scan Ⅲ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng),更加客觀、準確、全面地探討前囊拋光技術(shù)能否減輕囊膜混濁、減少IOL傾斜和偏心,以及對術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。

LEC對前囊膜的影響主要包括兩方面,即囊膜混濁程度和纖維化。臨床上前囊混濁區(qū)域常和后囊周邊重疊,目前沒有較好的軟件測量方法能夠排除PCO的干擾直接測量前囊混濁程度,而囊膜纖維化可以通過觀察囊口收縮程度反映出來。因此,本研究使用Image J軟件測量裂隙燈下拍攝的前囊口面積,定量評價前囊拋光對LEC纖維化的影響,較以往研究常用的前囊混濁(anterior capsular opacification,ACO)分級(人眼評估囊口纖維化和前囊混濁程度)更客觀、準確,結(jié)果顯示截止到術(shù)后6mo,拋光組相比于對照組并沒有明顯減輕囊口收縮的程度(P>0.05)。Wang等[11]研究納入19例雙眼白內(nèi)障患者進行自身對照研究,同樣利用軟件測量前囊拋光術(shù)后1、3、6mo前囊口面積,結(jié)果與本研究結(jié)果相似,拋光和未拋光前囊患者的前囊口面積均減小(約2mm2),但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)合本研究結(jié)果推測,隨著術(shù)后時間的延長,LEC化生的肌成纖維細胞所產(chǎn)生的向心性牽引力導致囊口出現(xiàn)收縮的趨勢,而術(shù)后6mo內(nèi)前囊拋光并沒有減緩這種收縮。

LEC增殖和分化最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是PCO。本研究結(jié)果顯示,截止到術(shù)后6mo,兩組間PCO程度(P評分)均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05),即拋光前囊膜未能減輕PCO程度。Menapace等[12]選擇雙眼白內(nèi)障患者進行自身對照研究,隨訪3a發(fā)現(xiàn),拋光前囊能降低纖維型PCO的程度,與本研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能是觀察時間不同,本研究僅觀察至術(shù)后6mo,而上述研究隨訪了3a。Han等[13]關(guān)于前囊拋光對PCO影響的Meta分析中納入了術(shù)后1～3a的患者,結(jié)果顯示從術(shù)后1a開始,拋光組有更好的裸眼視力和更低的PCO發(fā)生率。既往研究表明,PCO多發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后2～5a[14]。雖然本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6mo前囊拋光對PCO沒有明顯影響,但結(jié)合上述研究在術(shù)后1a以上得到的結(jié)果,推測隨著術(shù)后時間的延長,前囊拋光對PCO的抑制作用可能會在遠期顯現(xiàn),這需要更長時間的隨訪觀察。

Bang等[7]通過觀察術(shù)后有效晶狀體位置(effective lens position,ELP)和囊膜纖維化的情況研究前囊拋光對IOL位置的影響,結(jié)果顯示,術(shù)后2mo時,拋光組和對照組(未行前囊拋光)ELP分別為3.42±0.32、3.61±0.35mm(P<0.001),對照組出現(xiàn)IOL后移趨勢,發(fā)生約0.2D的遠視漂移,同時拋光組囊膜纖維化顯著低于對照組,提示前囊拋光能夠通過減輕LEC纖維化的方式穩(wěn)定ELP,從而提高IOL的軸向穩(wěn)定性,減少遠視漂移。而該研究是從軸向觀察到的纖維化對IOL位置的影響,LEC纖維化同樣會對IOL水平方向的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響,導致IOL傾斜和偏心。因此本研究使用更先進的Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量IOL傾斜度和偏心量,評價IOL在囊袋內(nèi)水平方向的穩(wěn)定性。此外,IOL的傾斜和偏心還可能與眼軸長度、囊袋大小、懸韌帶情況、IOL設計、白內(nèi)障手術(shù)操作有關(guān)[15-16]。研究表明,疏水性丙烯酸酯IOL較親水性IOL可顯著減輕囊袋皺縮,減小IOL偏心和傾斜[17]。術(shù)中不規(guī)則的撕囊、撕囊直徑過大或過小、囊袋內(nèi)殘留的LEC增殖和化生也會誘發(fā)術(shù)后囊袋皺縮和IOL傾斜和偏心[18]。因此,本研究術(shù)前排除高度近視、短眼軸及懸韌帶功能異常的患者,術(shù)中行約5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊,保證囊口居中,再植入601PY單焦點、丙烯酸酯、疏水性、直角方邊IOL,探討前囊拋光通過清除LEC對IOL傾斜和偏心的影響。結(jié)果顯示,術(shù)后6mo,拋光組IOL傾斜度(1.65±0.60)°小于未拋光組(2.34±0.43)°(P<0.001),雖然本研究兩組間在術(shù)后6mo的前囊口面積暫未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異,但拋光組(93.85±6.47pixel)較對照組(90.89±8.00pixel)囊口收縮程度小,結(jié)合Bang等[7]研究結(jié)果提示水平方向囊口輕度的收縮可能會導致IOL傾斜,這也是本研究在術(shù)后6mo時拋光組相較對照組IOL傾斜度小的原因。

術(shù)后6mo,本研究使用OPD-Scan Ⅲ測得拋光組波前像差小于對照組(P<0.001)。Lawu等[19]使用模型眼研究IOL的傾斜和偏心與波前像差的關(guān)系,結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)。本研究加入了前囊拋光這項處理因素,術(shù)后6mo時同樣測得拋光組IOL傾斜度和波前像差均小于對照組(P<0.001),提示前囊拋光通過減輕IOL傾斜和偏心相應地減小波前像差。此外,波前像差包括低階相差(近視、遠視和散光)和高階像差(球差、彗差、三葉草等)[20]。Taketani等[21]使用HS波前像差分析儀測量40例白內(nèi)障術(shù)后患者IOL平均偏心量為0.303±0.168mm,平均傾斜度為(3.43±1.55)°,得出IOL傾斜與高階像差中的彗差呈正相關(guān)。本研究通過測量術(shù)后最佳矯正視力排除低階像差的干擾,植入非球面IOL抵消角膜的正球差,結(jié)果提示前囊拋光通過減少IOL的傾斜影響了除球差外的高階像差,而彗差可能是影響視覺質(zhì)量的主要因素。本研究采用OPD-Scan Ⅲ同時測量了MTF和PSF的SR值,結(jié)果顯示,兩組間術(shù)后3、6mo MTF和SR值均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。既往研究表明,混濁的后囊膜會引起光的色散和吸收,同時改變屈光介質(zhì)的折射率,使進入人眼的光線路徑發(fā)生偏離,降低視網(wǎng)膜上的圖像對比度和光斑強度及面積,降低MTF和SR值[22]。本研究中,兩組患者術(shù)后6mo時PCO程度(P評分)無統(tǒng)計學差異,因此MTF和PSF也相應地未出現(xiàn)明顯差異。但術(shù)后12mo甚至更長時間,前囊拋光能否通過影響PCO而引起MTF和PSF發(fā)生變化,還需要繼續(xù)觀察。

綜上所述,白內(nèi)障術(shù)中行360°前后囊拋光清除LEC,使術(shù)后6mo時拋光組的波前像差、IOL傾斜度均優(yōu)于對照組,提示前囊拋光可能是提高術(shù)后視覺質(zhì)量的可行方法之一。目前本研究僅收集了術(shù)后6mo內(nèi)的數(shù)據(jù),后期會繼續(xù)隨訪至術(shù)后12mo,分析前囊拋光對術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。分析前囊拋光后IOL傾斜度和波前像差的關(guān)系,IOL傾斜度對眼內(nèi)各類高階像差的影響也是進一步研究的方向。此外,本研究選用的單焦點非球面IOL相較于多焦點IOL偏心和傾斜對各類高階像差的影響較小,可以進一步研究多焦點IOL的偏心和傾斜對視覺質(zhì)量的影響。