醫(yī)院-家庭督導(dǎo)聯(lián)合強(qiáng)化飲食護(hù)理在耐藥肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

王會(huì)鴿 王寧寧 王金霞

（1 河南省周口市傳染病醫(yī)院 周口 466001；2 河南省周口市結(jié)核病防治所 周口 466001）

肺結(jié)核（PTB）作為傳染性疾病，近年來發(fā)病率逐年增加，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅，若治療方案、用藥等不恰當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，增加該疾病傳染風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。耐藥PTB 需要接受長(zhǎng)時(shí)間治療，臨床應(yīng)對(duì)患者治療依從性和出院管理重點(diǎn)關(guān)注[3]。常規(guī)護(hù)理主要將患者病情改善作為目標(biāo)，家屬參與性較低，難以使患者積極配合治療[4]。醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理能夠保證患者從醫(yī)院到家庭均得到專業(yè)性護(hù)理干預(yù)，使患者生活質(zhì)量得到改善[5]。強(qiáng)化飲食護(hù)理是根據(jù)患者的飲食方式及習(xí)慣等，為患者制定個(gè)性化的飲食方案，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，堅(jiān)持科學(xué)的飲食行為，有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[6]。本研究探討醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理與強(qiáng)化飲食護(hù)理聯(lián)合的臨床效果及可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2022 年6 月周口市傳染病醫(yī)院接受治療的100 例耐藥PTB 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，各50例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：ZKCRYY-2020021）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018 年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)X 線等影像學(xué)檢查確診；對(duì)異煙肼和利福平耐藥；患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病者；合并惡性腫瘤者；精神異常者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，將PTB 藥物服用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)告知患者；根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和基礎(chǔ)疾病對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)；進(jìn)行日?？祻?fù)訓(xùn)練（使用輔助器具），患者及家屬若需要居家護(hù)理及社工等，則幫助其聯(lián)系；進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理支持，制作健康教育手冊(cè)向患者發(fā)放。干預(yù)組給予醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合強(qiáng)化飲食護(hù)理干預(yù)。具體方法如下：（1）醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理。建立護(hù)理小組：患者在住院期間選擇1 名護(hù)理人員作為醫(yī)院督導(dǎo)員，出院后選擇1 名家屬作為家庭督導(dǎo)員，保證患者實(shí)現(xiàn)住院、出院無(wú)縫隙督導(dǎo)。醫(yī)院督導(dǎo)員條件：工作年限＞2 年，取得護(hù)士資格證；具有較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力和親和力；既往有延續(xù)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。出院前1周與患者進(jìn)行協(xié)商，選擇1 名家屬擔(dān)任家庭督導(dǎo)員，家庭督導(dǎo)員條件：年齡＞18 歲，溝通能力良好；與患者一起生活，每日保持照顧時(shí)間＞3 h，持續(xù)時(shí)間超過4 個(gè)月。培訓(xùn)督導(dǎo)員：督導(dǎo)員作為醫(yī)院與患者的聯(lián)絡(luò)員，主要負(fù)責(zé)患者出院后的護(hù)理工作，采用翻轉(zhuǎn)課堂和工作坊模式對(duì)督導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)。在主講人的領(lǐng)導(dǎo)下，建立培訓(xùn)小團(tuán)隊(duì)，采用豐富多彩的方式學(xué)習(xí)延續(xù)性護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。實(shí)施護(hù)理方案：住院期間由醫(yī)院督導(dǎo)員對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等。對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，給予專業(yè)的出院宣教，制作延續(xù)性護(hù)理檔案及回訪登記表，保證患者在出院后仍可得到專業(yè)的護(hù)理干預(yù)。出院后，醫(yī)院督導(dǎo)員與家庭督導(dǎo)員每日保持聯(lián)系，使信息、護(hù)理能夠得到延續(xù)。出院后定期進(jìn)行隨訪，每周1 次，連續(xù)隨訪1 個(gè)月，對(duì)患者的出院計(jì)劃履行情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注；對(duì)患者用藥依從性及復(fù)查情況進(jìn)行監(jiān)督；對(duì)患者在出院后出現(xiàn)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并總結(jié)記錄在隨訪記錄本上。出院第2 個(gè)月，每10 天1 次，連續(xù)隨訪1 個(gè)月，此階段的工作重點(diǎn)是固化患者的用藥、飲食、康復(fù)等行為習(xí)慣及知識(shí)。大部分患者已掌握基本的疾病知識(shí)與康復(fù)技能以及自我護(hù)理能力，但此階段PTB 患者若出現(xiàn)消極懈怠心理，則對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。出院第3 個(gè)月，每15 天1 次，隨訪2 次，患者該階段經(jīng)濟(jì)壓力較大，社交需求較大，若出現(xiàn)持續(xù)焦慮、抑郁情緒，則重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，將醫(yī)院和家庭有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)患者心理指導(dǎo)和針對(duì)性干預(yù)。（2）強(qiáng)化飲食護(hù)理干預(yù)。建立飲食護(hù)理小組：包括1 名小組長(zhǎng)、1 名營(yíng)養(yǎng)師及多名護(hù)理人員，明確護(hù)理人員的責(zé)任與工作內(nèi)容，調(diào)查、評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，分析患者的飲食習(xí)慣及喜好，制定專業(yè)的飲食計(jì)劃。飲食健康教育：將合理飲食的重要性及相關(guān)方法向患者進(jìn)行講解，把不良飲食對(duì)病情造成的影響告知患者。指導(dǎo)患者適當(dāng)增強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成良好的午休習(xí)慣，使晨間鍛煉的疲憊得到緩解。飲食干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師把患者的日常飲食分類，保證早餐、午餐、晚餐的攝入比為1:2:2。將攝入食物分成五類，主食為第一類，能夠?yàn)榛颊咛峁┳銐虻臒崃?，每日供給量約占70%；動(dòng)物蛋白質(zhì)食物為第二類，每日供應(yīng)充足，攝入量控制在70～100 g 之間，動(dòng)物蛋白、植物蛋白和其余蛋白的比例為1:2:1；豆制品為第三類，保證每日患者攝入9.5%占比的豆乳類食品；蔬菜水果為第四類，能夠?yàn)槿梭w提供維生素、無(wú)機(jī)鹽和食物纖維，保證綠葉菜攝入量＞200 g，新鮮水果攝入量100～200 g，在總熱量中，此類食物占比為40%；油脂類為第五類，主要為植物油脂肪，在總熱量中占比為1.5%。將以上作為基礎(chǔ)對(duì)患者飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，保證患者飲食做到葷素、粗細(xì)搭配，攝入平衡。定期篩查患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化進(jìn)行判斷，根據(jù)患者喜好適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，禁煙酒、忌辛辣，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。兩組均干預(yù)12 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）營(yíng)養(yǎng)狀況：于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表（PGSGA）評(píng)估，共7個(gè)維度，營(yíng)養(yǎng)良好為0～1 分，輕度營(yíng)養(yǎng)不良為2～3分，中度營(yíng)養(yǎng)不良為4～8 分，重度營(yíng)養(yǎng)不良為≥9分，得分越高則營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。（2）自我護(hù)理能力：于干預(yù)前、干預(yù)12 周后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）評(píng)估，包含4 個(gè)方面，分別為自我概念（8 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（6 個(gè)條目）、健康知識(shí)（17 個(gè)條目）、護(hù)理技能（12 個(gè)條目），每個(gè)條目分值為4 分，得分越高則自我護(hù)理能力越強(qiáng)。（3）社會(huì)支持評(píng)分：于干預(yù)前、干預(yù)12 周后采用社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)估，共包括3 個(gè)維度（客觀支持、主觀支持、對(duì)支持利用度），量表分值為66 分，得分與社會(huì)支持水平呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（營(yíng)養(yǎng)狀況、自我護(hù)理能力、社會(huì)支持評(píng)分等）用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力比較 干預(yù)前兩組ESCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后兩組ESCA 評(píng)分均提高，且干預(yù)組較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我護(hù)理能力比較（分，±s）

表2 兩組自我護(hù)理能力比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組社會(huì)支持評(píng)分比較 干預(yù)前兩組SSRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后兩組SSRS 評(píng)分均提高，且干預(yù)組較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組社會(huì)支持評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組社會(huì)支持評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前兩組PGSGA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周后兩組PGSGA 評(píng)分均降低，且干預(yù)組較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（分，±s）

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

PTB 主要的傳播途徑為飛沫傳播，在免疫力低下的人群中較為多發(fā)，發(fā)病人群受到環(huán)境的影響，發(fā)病后會(huì)損傷機(jī)體，使肺部組織出現(xiàn)壞死情況，較為嚴(yán)重者會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成侵襲[8]。耐藥PTB 的病情更加復(fù)雜，且具有病程長(zhǎng)、預(yù)后差等缺點(diǎn)，在治療過程中，會(huì)受到治療費(fèi)用和效果的影響，對(duì)治療依從性造成影響，患者的治療效果以及預(yù)后達(dá)不到理想狀態(tài)，且人們對(duì)PTB 存在誤區(qū)，患者若未能得到足夠的關(guān)懷，則容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9～10]。因此，在臨床干預(yù)中需要為患者住院時(shí)、出院后提供專業(yè)的護(hù)理措施，為康復(fù)提供積極促進(jìn)作用。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)單一局限，患者未得到專業(yè)、有預(yù)見性的護(hù)理效果，飲食護(hù)理較為簡(jiǎn)單，對(duì)患者的干預(yù)效果不理想[11～12]。醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理能夠保證患者在住院期間、出院后均能享受到優(yōu)質(zhì)的疾病管理，住院時(shí)由醫(yī)院督導(dǎo)員對(duì)各項(xiàng)護(hù)理實(shí)施督導(dǎo)，出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員進(jìn)行管理，使患者能享受到專業(yè)、科學(xué)、舒心的護(hù)理服務(wù)，以緩解家庭壓力及負(fù)擔(dān)，使患者得到足夠的情感支持，促進(jìn)患者提高信心，使護(hù)患關(guān)系得到維護(hù)[13～14]。強(qiáng)化飲食護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)患者對(duì)疾病的發(fā)病原因及預(yù)后進(jìn)行了解，對(duì)疾病建立正確的認(rèn)識(shí)，根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)飲食計(jì)劃，使患者養(yǎng)成健康、科學(xué)的飲食習(xí)慣，獲得相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充能量，建立治療疾病信心[15～16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組PGSGA 評(píng)分與對(duì)照組相比，前者更低。分析其原因，醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合強(qiáng)化飲食護(hù)理能夠使患者健康行為得到改善，通過鼓勵(lì)患者進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉、定時(shí)午睡、保持積極心態(tài)，使其健康行為得到提升，從醫(yī)院到家庭均能得到專業(yè)的指導(dǎo)，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，達(dá)到膳食均衡的效果，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組ESCA 評(píng)分與對(duì)照組相比，前者更高。究其原因，聯(lián)合護(hù)理能夠使患者養(yǎng)成規(guī)范化的健康行為，正確面對(duì)疾病，促進(jìn)提高疾病康復(fù)信心，對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，使患者理解正確飲食的重要性，積極關(guān)注飲食及自身健康，改善自身行為，從而促進(jìn)自我護(hù)理能力的提高[18～19]。此外，干預(yù)組SSRS 評(píng)分與對(duì)照組相比，前者更高。究其原因，聯(lián)合護(hù)理能夠保證患者院內(nèi)、院外均可享受專業(yè)的護(hù)理干預(yù)，保證護(hù)理及關(guān)懷從院內(nèi)延伸到院外，使患者得到客觀支持，在實(shí)施護(hù)理過程中，患者享受到情感上的理解與支持，有利于滿足患者主觀支持，從而提高其社會(huì)支持水平[20]。

綜上所述，對(duì)于耐藥性PTB 出院患者，醫(yī)院-家庭聯(lián)合督導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理與強(qiáng)化飲食護(hù)理聯(lián)合使用，能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)自我護(hù)理能力的提高效果顯著，促進(jìn)社會(huì)支持水平提高，值得推廣。