不同劑型的復(fù)方甘草酸苷對(duì)常規(guī)變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)結(jié)果的影響

劉潤(rùn)秋，劉龍丹，曹麗華，文曉婷，秦萍萍

鹽城市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇鹽城 224001

變應(yīng)性接觸性皮炎是皮膚科的常見病和多發(fā)病，斑貼試驗(yàn)是查找其致敏原的金標(biāo)準(zhǔn)，在治療和預(yù)防變應(yīng)性接觸性皮炎中具有重要意義。然而，既往的臨床實(shí)踐中在進(jìn)行斑貼試驗(yàn)前或試驗(yàn)過程中有諸多的限制條件，如停止放療、紫外線光療、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等[1]。隨著研究的不斷深入，這些傳統(tǒng)的限制條件不斷受到質(zhì)疑，有鑒于此2020 版斑貼試驗(yàn)專家共識(shí)對(duì)斑貼試驗(yàn)的限制條件進(jìn)行了修訂[2]。復(fù)方甘草酸苷因其獨(dú)特的作用[3]，近些年來在多種皮膚病中應(yīng)用廣泛[4-9]。但最新版的專家共識(shí)未對(duì)試驗(yàn)前或試驗(yàn)過程中是否停用復(fù)方甘草酸苷作出明確的說明[2]。少量文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道復(fù)方甘草酸苷可在一定程度上抑制兩種過敏原斑貼試驗(yàn)的結(jié)果[10]。為了進(jìn)一步明確復(fù)方甘草酸苷對(duì)各種常見變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)的影響，選取2016年1 月—2018年12 月在鹽城市第一人民醫(yī)院皮膚科門診就診并行斑貼試驗(yàn)的皮炎濕疹患者98 例進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院皮膚科門診就診行斑貼試驗(yàn)的皮炎濕疹患者98 例納入本研究，男26 例，女72 例，平均年齡（38.4±10.0）歲。其中復(fù)方甘草酸苷片治療組（片劑組）58 例，男15 例，女43 例，平均年齡（36.3±9.7）歲。復(fù)方甘草酸苷注射液治療組（注射液組）40 例，男11 例，女29 例，平均年齡（41.4±9.6）歲。本研究經(jīng)過鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2015-K-002），研究過程遵循赫爾辛基宣言。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65 歲；②根據(jù)國(guó)際指南中皮膚斑貼試驗(yàn)的判讀方法[11]，常規(guī)變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)至少有一項(xiàng)為強(qiáng)陽(yáng)性（++）且皮炎濕疹的臨床表現(xiàn)與斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果可能相關(guān)；③因病情需要可使用復(fù)方甘草酸苷片或復(fù)方甘草酸苷注射液治療；④獲得書面知情同意參加本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情處于急性期的皮炎、濕疹患者；②有過敏性疾病如蕁麻疹或過敏體質(zhì)者；③合并其他系統(tǒng)疾病可能影響試驗(yàn)結(jié)果；④試驗(yàn)前1月內(nèi)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者或具有免疫抑制作用的中藥；⑤試驗(yàn)前1 周內(nèi)測(cè)試部位外用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；⑥試驗(yàn)前測(cè)試部位有紫外線治療史或暴曬史；⑦對(duì)復(fù)方甘草酸苷制劑任何一種成分過敏者；⑧測(cè)試部位有皮疹無法進(jìn)行試驗(yàn)；⑨妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

分為片劑組和注射液組。復(fù)方甘草酸苷片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130077）每片含甘草酸苷25 mg，復(fù)方甘草酸苷注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130071）每支含甘草酸苷40 mg。①片劑組：首次斑貼試驗(yàn)后給予復(fù)方甘草酸苷片3 片∕次，3 次∕d，共14 d，之后進(jìn)行第二次斑貼試驗(yàn)。②注射液組：首次斑貼試驗(yàn)后給予復(fù)方甘草酸苷注射液3 支∕次，1 次∕d，共7 d，之后進(jìn)行第二次斑貼試驗(yàn)。

采用南京艾羅高生物工程有限公司生產(chǎn)的斑點(diǎn)試驗(yàn)芯室，包括20 種不同的變應(yīng)原。首次斑貼試驗(yàn)將含有不同變應(yīng)原的斑試器敷貼于上背部脊柱兩側(cè)正常皮膚，48 h 后去除斑試器，72 h 觀察判斷結(jié)果。第二次斑貼試驗(yàn)對(duì)象為首次判斷為強(qiáng)陽(yáng)性（++）結(jié)果的變應(yīng)原，敷貼部位為首次陽(yáng)性部位的背部另一側(cè)相應(yīng)皮膚部位。排除弱陽(yáng)性（+）是由于判讀結(jié)果易產(chǎn)生偏差，排除極強(qiáng)陽(yáng)性（+++）是由于皮膚反應(yīng)太過強(qiáng)烈不符合倫理原則。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄首次和第二次斑貼試驗(yàn)各類過敏原皮膚反應(yīng)程度的患者例數(shù)。結(jié)果判定依據(jù)斑貼試驗(yàn)國(guó)際指南[11]，具體如下：皮膚正常為陰性（-）；輕度紅斑為可疑陽(yáng)性（±）；紅斑、浸潤(rùn)及少量丘疹為弱陽(yáng)性（+）；紅斑、浸潤(rùn)、丘疹和水皰為強(qiáng)陽(yáng)性（++）；紅斑、浸潤(rùn)、水皰和大皰為極強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。為減少人為因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響，前后兩次結(jié)果判定均由同一人員執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

①應(yīng)用IBM SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用兩配對(duì)樣本的符號(hào)秩檢驗(yàn)（Wilcoxon Test）。定性分析（是否為陰性）編秩方法：陰性（-）為0，弱陽(yáng)性（+）、強(qiáng)陽(yáng)性（++）和極強(qiáng)陽(yáng)性（+++）均為1。定量分析（斑貼試驗(yàn)不同反應(yīng)程度）編秩方法：陰性（-）為0，弱陽(yáng)性（+）為1，強(qiáng)陽(yáng)性（++）為2，極強(qiáng)陽(yáng)性（+++）為3。②可疑陽(yáng)性：重復(fù)試驗(yàn)仍為可疑陽(yáng)性或陰性記為陰性，若為陽(yáng)性，根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)編秩。③雙尾檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 片劑組

58 例患者首次斑貼試驗(yàn)共有67 例次強(qiáng)陽(yáng)性（++）。第2 次斑貼試驗(yàn)，34 例次仍為強(qiáng)陽(yáng)性（++），7例次轉(zhuǎn)為陰性（-），26 例次轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性（+），無極強(qiáng)陽(yáng)性（+++），見表1。前后兩次結(jié)果比較，定性分析：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.646，P=0.008）；定量分析：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.340，P＜0.001）。

表1 復(fù)方甘草酸苷片組治療前后斑貼試驗(yàn)結(jié)果比較

2.2 注射液組

40 例患者首次斑貼試驗(yàn)共有52 例次強(qiáng)陽(yáng)性（++）。第2 次斑貼試驗(yàn)，12 例次仍為強(qiáng)陽(yáng)性（++），30 例次轉(zhuǎn)為陰性（-），10 例次轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性（+），無極強(qiáng)陽(yáng)性（+++），見表2。前后兩次結(jié)果比較，定性分析：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.477，P＜0.001）；定量分析：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.826，P＜0.001）。

表2 復(fù)方甘草酸苷注射液組治療前后斑貼試驗(yàn)結(jié)果分析

3 討論

本研究結(jié)果表明復(fù)方甘草酸苷片和復(fù)方甘草酸苷注射液在常規(guī)劑量使用的情況下均可對(duì)20 種常見接觸性過敏原的皮膚斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果產(chǎn)生不同程度的抑制作用。本研究結(jié)果與郭焱等[10]和林利虹等[12]的結(jié)果類似。郭焱等人和林利虹等的研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)復(fù)方甘草酸苷口服制劑高劑量和靜脈制劑均可對(duì)鎳或甲醛皮膚斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果無論是反應(yīng)性質(zhì)還是反應(yīng)程度均具有顯著的抑制作用，復(fù)方甘草酸苷口服制劑低劑量也可對(duì)鎳或甲醛皮膚斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果反應(yīng)程度產(chǎn)生抑制作用。本研究與上述兩項(xiàng)研究不同的是所使用的過敏原種類（20 種）更為廣泛，均為日常生活中頻繁接觸的過敏原，因此所得出的結(jié)論具有更廣泛的實(shí)用性。

斑貼試驗(yàn)的主要原理是Ⅳ型超敏反應(yīng)，本質(zhì)是模擬外源性變應(yīng)原進(jìn)入人體內(nèi)的激發(fā)試驗(yàn)。外源性的變應(yīng)原大部分為小分子化合物，經(jīng)受損的皮膚屏障進(jìn)入皮內(nèi)與體內(nèi)的蛋白結(jié)合形成完全抗原。這種完全抗原被皮膚中的抗原提呈細(xì)胞如Langhans 細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞捕獲、加工并與抗原提呈細(xì)胞內(nèi)的MHC 分子結(jié)合后表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞表面，并隨著這些細(xì)胞遷移到引流淋巴結(jié)，提呈給初始T 細(xì)胞，誘導(dǎo)初始T 細(xì)胞極化，產(chǎn)生Th1 細(xì)胞從而誘發(fā)皮膚的炎癥反應(yīng)[13]。在抗原接觸后的12 h 以產(chǎn)生IFN-γ 的CD8+T 細(xì)胞浸潤(rùn)為主，24 h 后以CD4+ T 細(xì)胞浸潤(rùn)為主[14]。

復(fù)方甘草酸苷主要活性成分為甘草酸苷，進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甘草次酸發(fā)揮作用[15]。復(fù)方甘草酸苷可通過多種機(jī)制對(duì)Ⅳ型超敏反應(yīng)過程產(chǎn)生影響。首先復(fù)方甘草酸苷通過類似糖皮質(zhì)激素樣作用可對(duì)Ⅳ型超敏反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用。甘草酸苷和甘草次酸類似于潑尼松龍的化學(xué)結(jié)構(gòu)[3]，具有類似糖皮質(zhì)激素樣作用，甘草酸苷也可以通過抑制11β-羥基類固醇脫氫酶來抑制體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的代謝，甘草酸苷還可以通過抑制熱休克蛋白的表達(dá)而降低糖皮質(zhì)激素與其受體的親和力[3]，因此甘草酸苷可與體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素發(fā)揮協(xié)同作用而對(duì)斑貼試驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生影響。其次甘草酸苷還可通過抑制環(huán)氧化酶和磷脂酶A2 而減少白三烯、前列腺素、TNF-a 等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生以及血小板的聚集而發(fā)揮抗炎作用[16]。再次甘草酸苷還能通過調(diào)節(jié)Th1∕Th2 平衡、增強(qiáng)Treg 細(xì)胞的活性來抑制IV 型超敏反應(yīng)的過程[17]。并且，臨床上也發(fā)現(xiàn)復(fù)方甘草酸苷對(duì)以IV 型超敏反應(yīng)為主要機(jī)制的皮炎濕疹類疾病具有較好的治療作用[18-19]。因此從復(fù)方甘草酸苷的藥理作用機(jī)制及臨床治療效果方面均能夠很好地解釋復(fù)方甘草酸苷對(duì)皮膚斑貼試驗(yàn)結(jié)果的抑制作用。

綜上所述，本研究結(jié)果表明復(fù)方甘草酸苷對(duì)常規(guī)變應(yīng)原皮膚斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果具有顯著的抑制作用，因此在通過斑貼試驗(yàn)查找變應(yīng)性接觸性皮炎的變應(yīng)原時(shí)，建議停用復(fù)方甘草酸苷不同制劑。同時(shí)，復(fù)方甘草酸苷由于其對(duì)以Ⅳ型超敏反應(yīng)為主要機(jī)制的斑貼試驗(yàn)的抑制作用，推測(cè)其對(duì)各種Ⅳ型超敏反應(yīng)介導(dǎo)的疾病也具有較好的治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用。