功能性視力下降臨床特點及治療分析

趙曉楠?程先寧?王紅

【摘要】目的 探討功能性視力下降臨床特點及各類型患眼的視功能訓(xùn)練效果。方法 回顧門診接診的功能性視力下降患兒臨床資料，按照是否接受訓(xùn)練分為接受雙眼視功能訓(xùn)練（包括調(diào)節(jié)及集合訓(xùn)練）的觀察組，和僅予以屈光矯正的對照組，隨訪兩組視力及雙眼視功能。結(jié)果 4周后觀察組36眼矯正視力均達(dá)到1.0，對照組31眼中有16眼（51.6%）達(dá)到1.0，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。兩組患者治療后調(diào)節(jié)功能各項指標(biāo)均較治療前改善，且觀察組較對照組更為明顯（P < 0.05）。觀察組中單純調(diào)節(jié)異常者視力提升快于合并集合不足或集合過度者。停止訓(xùn)練后1個月，合并集合過度者4眼視力均有下降，其余32眼可維持1.0。結(jié)論 功能性視力下降以單純調(diào)節(jié)異常所致最常見；視功能訓(xùn)練可有效提高患眼視力，單純調(diào)節(jié)異常治療效果最佳；合并集合過度者需更長的訓(xùn)練時間，且停止訓(xùn)練后容易復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】雙眼視功能；功能性視力下降；視覺訓(xùn)練；弱視；近視；兒童

Clinical features and treatment of functional vision loss? Zhao Xiaonan△， Cheng Xianning， Wang Hong.△Department of Ophthalmology， Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012，China

Corresponding author， Wang Hong， E-mail： dr.wanghong@163.com

【Abstract】Objective To investigate the clinical features of functional vision loss and evaluate the efficacy of different types of visual function training. Methods Clinical data of children with functional vision loss admitted to Outpatient Department were retrospectively analyzed. All children were divided into the observation and control groups according to whether they received visual function training. In the observation group， patients received binocular function training （including accommodative and convergence training） and those in the control group received refractive correction alone. Visual acuity and binocular function were assessed during follow-up. Results Four weeks later， the best corrected visual acuity （BCVA） of all 36 eyes （100%） was improved to 1.0 in the observation group， while 16 eyes （51.6% ） in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.001）. After visual function training， all parameters of accommodation were significantly improved compared with those before corresponding training in both observation and control groups， and the efficacy in the observation group were better than that in control group （all P < 0.05）. In the observation group， patients with abnormal accommodation alone achieved better improvement in BCVA compared with their counterparts complicated with convergence insufficiency or convergence excess. One month after the cessation of training， the BCVA of 4 eyes of patients with abnormal accommodation complicated with convergence excess was declined， and that of the remaining 32 eyes was maintained at 1.0. Conclusions Functional vision loss is mainly caused by abnormal accommodation alone. Visual function training can effectively improve the visual acuity， especially for patients with abnormal accommodation alone. Patients with abnormal accommodation complicated with convergence excess require longer training time. Relevant symptoms are prone to recurrence after the cessation of training.

【Key words】Binocular function； Functional vision loss； Visual function training； Amblyopia； Myopia； Children

美國的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，在人群中雙眼視功能異常者可達(dá)20%，但是國內(nèi)對此往往重視不夠，也僅有少量文章對雙眼視功能異常引起的視力下降進(jìn)行了報道［1-3］。功能性視力下降是指雙眼無器質(zhì)性病變，視覺發(fā)育期內(nèi)無異常視覺體驗，由于雙眼視功能異常而導(dǎo)致的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡視力標(biāo)準(zhǔn)。由于其表現(xiàn)與弱視相似，臨床容易誤診。而一旦誤診之后按照傳統(tǒng)的弱視治療方法進(jìn)行大量的精細(xì)訓(xùn)練又容易造成近視的進(jìn)展。本研究回顧分析了40例（67眼）功能性視力下降患兒的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象與分組

回顧2019年5月至2022年1月期間門診接診的功能性視力下降患兒40例（67眼），納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～13歲；②最佳矯正視力 ≤0.8；③遵醫(yī)囑完成復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行眼部基礎(chǔ)檢查（包括眼位、裂隙燈、眼底檢查），發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變者；②行顱腦影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③發(fā)育期存在可能導(dǎo)致弱視的不良視覺體驗（如高度屈光不正、屈光參差、斜視、形覺剝奪）者。根據(jù)患兒是否接受視覺訓(xùn)練分為觀察組和對照組，其中觀察組21例（36眼）為接受視覺訓(xùn)練組，對照組19例（31眼）未行視覺訓(xùn)練。

二、方 法

1. 檢查方法

由同一名驗光師在綜合驗光儀上分別進(jìn)行小瞳驗光、雙眼視功能檢查及散瞳驗光，檢查均按下述步驟進(jìn)行：驗光按照霧視→去霧視→初次MPMVA→紅綠平衡→精確散光軸位→精確散光度數(shù)→再次紅綠平衡→再次MPMVA→雙眼霧視→雙眼去霧視→雙眼MPMVA。

雙眼視功能檢查包括調(diào)節(jié)及集合檢查。采用綜合驗光組合臺對調(diào)節(jié)反應(yīng)（BCC）、調(diào)節(jié)幅度（AMP）、正負(fù)相對調(diào)節(jié)（PRA/NRA）、集合近點、AC/A進(jìn)行定量測定，調(diào)節(jié)靈敏度（flipper）定量采用±2.00 D反轉(zhuǎn)拍及20/30視標(biāo)卡進(jìn)行檢查。BCC以< -0.25 D和> +0.75 D為調(diào)節(jié)超前和調(diào)節(jié)滯后；靈敏度以單眼低于正常值7 cpm或雙眼低于正常值5 cpm為降低；以NRA < +1.5 D為調(diào)節(jié)過度，以PRA絕對值≤1.5 D為調(diào)節(jié)不足。以視近時有明顯內(nèi)隱斜，視遠(yuǎn)正位，AC/A > 6 △/D為集合過度；視近外隱斜較視遠(yuǎn)> 4△，NPC > 6 cm為集合不足［4-7］。

所有患者均采用1%環(huán)戊通予以散瞳。散瞳前先給予表麻藥一次，5 min后開始給予環(huán)戊通點眼，每次間隔5 min，連續(xù)使用3次，閉眼休息45 min后進(jìn)行驗光檢查。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

同時符合下述4項者診斷為功能性視力下降：①兩次驗光最佳矯正視力均≤0.8；②無眼部及顱腦器質(zhì)性病變；③視覺發(fā)育期無不良視覺體驗；④雙眼視功能檢查存在異常［8］。

3.治療和隨訪

觀察組患兒在屈光矯正的基礎(chǔ)上，根據(jù)雙眼視功能檢查結(jié)果，給予個性化針對性的視功能訓(xùn)練，對于僅存在調(diào)節(jié)異常者，選擇±2.00 D雙面鏡配合20/30視力卡片，進(jìn)行單眼擺動訓(xùn)練5 min，休息30 s，再進(jìn)行對側(cè)眼訓(xùn)練5 min；對于同時存在集合異常者，在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上同時給予Brock線進(jìn)行跳躍性融像訓(xùn)練2 min，休息1 min，再進(jìn)行平滑融像訓(xùn)練2 min［9］。于訓(xùn)練后1周、2周、3周時進(jìn)行視力檢查；所有患兒在4周后再次進(jìn)行主覺驗光（屈光度以及矯正視力檢查）和雙眼視功能檢查。于停止訓(xùn)練1個月后進(jìn)行視力檢查。

對照組僅行屈光矯正，不予以訓(xùn)練，于4周后進(jìn)行主覺驗光和雙眼視功能檢查。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P₂₅，P₇₅）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用H秩和檢驗，治療前后比較采用符號秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，其中無序分類資料組間比較采用χ²檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)。α = 0.05。

結(jié)果

一、一般情況分析

散瞳驗光近視者（等效球鏡屈光度 < -0.25 D）41眼，其中最低屈光度為-5.875 D；正視（等效球鏡屈光度 ≤0.5 D且 ≥-0.25 D）者12眼，遠(yuǎn)視（等效球鏡屈光度 > 0.5 D）者14眼，其中最高屈光度為+3.5 D。單純調(diào)節(jié)異常27例（45眼），合并集合異常13例（22眼），其中集合不足15眼，集合過度7眼。兩組患者的性別、年齡、雙眼視功能異常分類、初始視力以及球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 > 0.05），具可比性。見表1、表2。

二、治療效果

1.兩組患者治療后患眼視力提升情況

治療4周后，觀察組所有患兒視力均達(dá)到1.0，對照組患兒分別有16眼（51.6%）、5眼（16.1%）和10眼（32.3%）視力達(dá)到1.0、0.9和0.8，與觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = -4.669，P < 0.001）。

觀察組中，單純調(diào)節(jié)異常視力提升最快，調(diào)節(jié)異常合并集合過度視力提升最慢，特別是在第1周時，單純調(diào)節(jié)異常組視力提升行數(shù)優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2. 調(diào)節(jié)功能

經(jīng)過治療，兩組患者的各項調(diào)節(jié)功能指標(biāo)均較治療前明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均 < 0.05）；且除PRA外，觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P均 < 0.05）。見表4。

三、訓(xùn)練后隨訪

觀察組所有患者于停止訓(xùn)練后1個月復(fù)查視力，單純調(diào)節(jié)異常者以及調(diào)節(jié)異常合并集合不足者小瞳下矯正視力均可維持1.0；合并集合過度者4眼小瞳下矯正視力均有下降，其中0.8、0.7、0.6者分別為2眼、1眼、1眼。

討論

在臨床工作中，功能性視力下降極易與弱視相混淆，近年來，隨著臨床對弱視認(rèn)識的不斷加深，以及雙眼視功能檢查的開展，功能性視力下降被越來越多的人所認(rèn)識。當(dāng)睫狀肌收縮功能異常增強，甚至發(fā)生痙攣時，調(diào)節(jié)功能就會受到抑制，從而出現(xiàn)視物模糊，視力下降［10-11］。這與調(diào)節(jié)性近視的發(fā)病機制類似，但是調(diào)節(jié)性近視通過屈光矯正視力即可達(dá)到正常，兩者亦有不同［12］。此外調(diào)節(jié)與集合具有聯(lián)動作用，集合不足的患者需要動用調(diào)節(jié)來進(jìn)行代償，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度；而調(diào)節(jié)不足的患者在看近時因為需要動用調(diào)節(jié)儲備以滿足需求，這部分調(diào)節(jié)被過度調(diào)動之后，就有可能因為失代償而出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣，影響視力［13-14］。因此在對功能性視力不良患者進(jìn)行治療時，單純通過睫狀肌麻痹藥物雖然可以暫時放松調(diào)節(jié)，但是一方面藥物對睫狀肌的麻痹作用可能不夠充分，另一方面對于繼發(fā)性的調(diào)節(jié)過度，由于原發(fā)病因沒有去除，在停止用藥之后，仍然會再次引起調(diào)節(jié)異常而致視力不佳。而雙眼視功能訓(xùn)練，是一種通過光學(xué)或者心理物理學(xué)方法，給予視覺系統(tǒng)一定的認(rèn)知負(fù)荷，對其雙眼視異常進(jìn)行改善或者是修復(fù)的治療方法。這里所說的視覺系統(tǒng)就包括了調(diào)節(jié)、集合、眼球運動以及他們之間的關(guān)聯(lián)運動［7，15-16］。視覺過程既包括有眼的“視”，還有大腦“覺”的過程［17］。在Lv等［18］的研究中，大腦扣帶前回皮層對眼的調(diào)節(jié)功能起著重要作用，而這一區(qū)域同時還影響著人的認(rèn)知和情緒。因此調(diào)節(jié)和集合功能也同時受到了心理的影響［19-20］。因此雙眼視功能訓(xùn)練目前是一種更為理想的治療功能性視力下降的方式。

對患者進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練應(yīng)采取個性化的治療原則。根據(jù)調(diào)節(jié)異常主發(fā)原因進(jìn)行差異化針對性訓(xùn)練。在本研究中所有患者在訓(xùn)練4周后最佳矯正視力均≥1.0，且單雙眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度以及正負(fù)相對調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靈敏度均較訓(xùn)練前明顯改善。其中單純調(diào)節(jié)異常者視力提升最快，83.3%的患者于訓(xùn)練2周之內(nèi)視力恢復(fù)正常，且所有患者視力均于3周內(nèi)恢復(fù)正常；調(diào)節(jié)異常合并集合過度者視力恢復(fù)較慢，這與過度的集合功能較難恢復(fù)有關(guān)，這部分患者即使其調(diào)節(jié)功能通過訓(xùn)練得到改善，但是受到集合功能的影響，其調(diào)節(jié)狀態(tài)也較難穩(wěn)定，容易在停止訓(xùn)練之后再次出現(xiàn)視力下降。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分功能性視力下降患者通過屈光度足矯以后即使不接受功能性訓(xùn)練干預(yù)，矯正視力水平也是呈現(xiàn)提高狀態(tài)，這是因為屈光度矯正后視網(wǎng)膜成像清晰，使得大腦皮層對視網(wǎng)膜視覺信號應(yīng)答更加靈敏，增加了大腦皮層對眼部調(diào)節(jié)相關(guān)肌肉的控制程度，眼部調(diào)節(jié)功能在一定程度上得到恢復(fù)。在本研究中未行訓(xùn)練的31眼在戴鏡4周后復(fù)查，其中16眼（51.6%）視力達(dá)到1.0，且調(diào)節(jié)功能也有明顯改善，但是與進(jìn)行訓(xùn)練的觀察組相比，無論是視力提升的水平、速度還是調(diào)節(jié)功能的改善均有明顯差距。

總之，功能性視力下降以單純調(diào)節(jié)異常所致常見，可合并集合異常。通過視功能訓(xùn)練可有效提高視力，其中以單純調(diào)節(jié)異常治療效果最為顯著；調(diào)節(jié)異常合并集合過度者治療較為困難，且停止訓(xùn)練后容易復(fù)發(fā)。功能性視力下降與弱視有著許多相似之處，但二者的發(fā)病機制不同，對功能性視力下降者進(jìn)行弱視訓(xùn)練往往達(dá)不到良好的治療效果，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)源性近視的發(fā)生發(fā)展。在給予功能性視力下降者雙眼視覺訓(xùn)練時，應(yīng)針對主發(fā)因素進(jìn)行針對性訓(xùn)練以達(dá)到良好的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-12-29）

（本文編輯：鄭巧蘭）