良性陣發(fā)性位置性眩暈伴幽閉恐懼癥患者臨床特征及診療體會

夏菲,任媛媛,李金蘭,王彥君,劉茉,王寧宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)臨床表現(xiàn)為頭部運動到某一特定位置誘發(fā)短暫性眩暈并伴有特征性眼震和自主神經(jīng)癥狀。診斷以位置試驗所誘發(fā)的典型眼震特點為主要依據(jù),準(zhǔn)確判斷眼震方向具有重要的臨床意義[1-2]。眩暈診療系統(tǒng)等設(shè)備檢查分析眼震特征可準(zhǔn)確定位BPPV 患者受累半規(guī)管[3]。對于幽閉恐懼癥患者檢查中不能佩戴眼罩檢查,眼震特征復(fù)雜、多變、轉(zhuǎn)瞬即逝或受固視抑制影響,裸眼下對相近強度眼震的分辨、微弱眼震、旋轉(zhuǎn)方向觀察困難[4],直接影響正確診斷和有效的復(fù)位治療,有漏診和誤診的風(fēng)險。本研究總結(jié)BPPV伴幽閉恐懼癥患者臨床特征,以期提高此類患者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月—2020年12月就診BPPV伴幽閉恐懼癥患者48例為幽閉組,其中男13例(27.1%),女 35例(72.9%),男女比例1∶2.69;年齡23～81歲,平均年齡(57.7±15)歲。后半規(guī)管BPPV (posterior semicircular canal BPPV, PSC-BPPV)30例(62.5%),水平半規(guī)管BPPV (horizontal semicircular canal BPPV,HSC-Can-BPPV)14例(29.2%),水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥BPPV(horizontal semicircular canal cupulolithiasis BPPV, HSC-Cup-BPPV) 4 例(8.3%);選取同期就診50例單耳單管原發(fā)性BPPV患者為對照組,其中年齡26～86歲,平均年齡(59.5±12.3)歲;男10例(20.0%),女40例(80.0%),男女比例為1∶4;PSC-BPPV 34例(68.0%),HSC-Can-BPPV 15例(30.0%),HSC-Cup-BPPV 1 例(2.0%)。兩組患者性別(χ2=0.348,P=0.555)、年齡(t=0.427,P=0.671)、受累半規(guī)管(U=654.500,P=0.562)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020-科-226)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①頭位改變導(dǎo)致的短暫眩暈發(fā)作史;②BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會BPPV(2017)診療指南[1]:相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min);位置試驗中誘發(fā)出眩暈及特征性位置性眼震;③Dix-Hallpike test陽性和/或Roll test陽性;④完成漢化眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory, DHI)量表評定。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①繼發(fā)性BPPV,多管型BPPV患者;②管石復(fù)位術(shù)禁忌證:心律失常、心功能衰竭、上消化道出血等;③排除其他疾病:中樞性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、控制不良的高血壓、腦梗死、腦出血、前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、重度抑郁、焦慮癥、嚴(yán)重精神障礙、眼科疾病、妊娠狀態(tài);④由于溝通障礙無法配合完成量表者;⑤長期藥物成癮者或酗酒者;⑥體重>120 kg。

1.3 檢查和治療方法

幽閉組裸眼目測法行Dix-Hallpike test用于判斷PC-BPPV,Roll test用于判斷HC-BPPV、HSC-Cup-BPPV。PC-BPPV主要采用Epley手法復(fù)位,HC-BPPV、HSC-Cup-BPPV主要采用Gufoni或Barbecue手法復(fù)位。目測判別法檢查時兩位臨床經(jīng)驗豐富醫(yī)師共同進(jìn)行檢查,共同判斷。對照組診斷和復(fù)位治療均由眩暈診療系統(tǒng)實施。PSC-BPPV患者,按照設(shè)置軟件程序進(jìn)行檢查復(fù)位:①主軸沿垂直軸旋轉(zhuǎn),使其向患側(cè)偏離水平軸平面45°;②主軸轉(zhuǎn)動120°使患者頭部迅速向后仰;③副軸旋轉(zhuǎn)90°使患者顏面及四肢面向地面;④旋轉(zhuǎn)至開始坐位,完成旋轉(zhuǎn),每個體位保持 60 s,采集系統(tǒng)觀察并記錄患者眼震情況。HSC-Can-BPPV患者,按照軟件設(shè)置程序進(jìn)行自動翻滾法復(fù)位:①主軸旋轉(zhuǎn) 90°使患者由坐位迅速轉(zhuǎn)動至平臥位;②輔軸向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個90°;③主軸旋轉(zhuǎn) 90°使患者回到坐位。復(fù)位時過程中,改變體位后保持患者固定不動,觀察眼震,直到眩暈癥狀和眼震消失30～60 s后再進(jìn)行下一步驟。位置試驗陽性隨即進(jìn)行復(fù)位治療,陰性患者囑隔日復(fù)診,再次進(jìn)行位置試驗,明確診斷。

患者于治療后7 d復(fù)診,如復(fù)診時位置試驗陽性,則再次行復(fù)位治療,每7 d治療1次直至治愈。本課題中依據(jù)指南,長期療效的時間節(jié)點為1個月,評價1個月內(nèi)患者復(fù)位治療好轉(zhuǎn)、痊愈情況,記錄復(fù)位次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、受累半規(guī)管,治療方案。

1.4.2 量表評定 所有患者在確診后復(fù)位治療前及復(fù)位治療成功后進(jìn)行2次DHI量表評定。該量表包含3個子維度:情感評分(emotional, E)判斷患者由于眩暈產(chǎn)生的心理障礙、功能評分(functional, F)判斷眩暈是否影響參加社會活動、軀體評分(physical, P)代表快速活動頭部時的眩暈感。每個子維度分別有7～9個題目,共25個問題。每個問題分別對應(yīng)“會、有時會和不會”3個答案,對應(yīng)計分分別為“4、2、0”分,分別計算3個子維度得分和總分,分?jǐn)?shù)越高說明眩暈癥狀對患者的影響越大?？偡?jǐn)?shù)0～100分,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越嚴(yán)重?！?0分為輕度眩暈障礙,31～60分為中度眩暈障礙,61～100分為重度眩暈障礙。

1.4.3 隨訪 以最后1次治愈的日期作為隨訪開始時間。進(jìn)行12個月的隨訪觀察,隨訪采用電話調(diào)查和門診復(fù)診結(jié)合的方法,隨訪內(nèi)容為是否存在反復(fù)發(fā)作的發(fā)作性眩暈,當(dāng)患者有眩暈再發(fā)時及時聯(lián)系予以位置試驗進(jìn)行復(fù)查,并記錄復(fù)發(fā)時間和受累的半規(guī)管類型。同l例患者出現(xiàn)1次或1次以上均記為1例。

1.4.4 復(fù)發(fā)情況 將BPPV患者經(jīng)復(fù)位治療好轉(zhuǎn)、痊愈,歷時1個月無癥狀期后,再次出現(xiàn)相似癥狀,且經(jīng)Roll test和Dix-Hallpike test確診BPPV者,定義為復(fù)發(fā)。

1.5 療效評定

指南療效評估中療效分級,治愈:位置性眩暈消失;改善:位置性眩暈和/或位置性眼震減輕,但未消失;無效:位置性眩暈和/或位置性眼震為減輕,甚至加劇。本研究中治愈和改善為治療有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 首診檢出率

首診幽閉組檢出率66.7%(32/48),對照組檢出率96.0%(48/50)兩者檢出率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.05,P=0.000)。

2.2 治療次數(shù)

達(dá)到治愈復(fù)位治療最少治療次數(shù)為1次,最多為4次,幽閉組和對照組患者治愈所需平均復(fù)位次數(shù)分別為(2.4±1.0)次和(2.3±0.9)次,兩組治療次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.444,P=0.658)。

2.3 治療有效情況

幽閉組47例有效,1例無效,總有效率為97.9%;對照組50例有效,總有效率為100%,兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.158,P=0.467)。

2.4 復(fù)發(fā)情況

兩組患者治愈后隨訪1年,100%隨訪率,幽閉組和對照組的BPPV復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)率分別為 6例(12.5%)和5例(10.0%),其差別無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.040,P=1.000)。

2.5 生活質(zhì)量改善程度

生活質(zhì)量改善程度比較:復(fù)位治療前DHI評分,幽閉組54(26～68)分,對照組56(28～75)分(U=677.000,P=0.807);復(fù)位治療后1個月DHI評分,幽閉組20(16～24)分,對照組23(14～30)分 (U=590.500,P=0.244)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。DHI總分進(jìn)行嚴(yán)重程度分級,兩組患者治療前為中度眩暈障礙,治療后減輕,患者生活質(zhì)量得到改善。治療后3個子項評分,幽閉組情感評分 6(4～7)分、 對照組 6(4～8)分(U=606.600,P=0.305),幽閉組軀體 6評分(2～10)分、對照組8(6～8)分 (U=604.000,P=0.301)比較無明顯差異,幽閉組功能評分10(6～14)分、對照組6(4～8)分 (U=360.000,P=0.000)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者各臨床項目比較

3 討論

患者有典型體位相關(guān)、短暫陣發(fā)性眩暈癥狀,位置試驗誘發(fā)獲得特征性眼震,采用手法復(fù)位,通過重力作用半規(guī)管內(nèi)漂浮的耳石沿特定的方向運動,回到橢圓囊而治愈,是BPPV首選治療方法[1],治療成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷耳石的脫落位置,精確的定位和定側(cè),分析眼震特點是臨床診斷的關(guān)鍵。早期臨床觀察眼震主要在裸眼下實施,但受眼震持續(xù)時間、強度、固視抑制等影響有些眼震不易辨別,容易漏診。設(shè)備檢查時誘發(fā)的速度、角度得以使小耳石碎屑引起的內(nèi)淋巴運動出現(xiàn)陽性結(jié)果,并且利于記錄、重復(fù)觀看分析眼震,在水平半規(guī)管BPPV、多管BPPV的判斷方面有優(yōu)勢[5]。

幽閉恐懼癥的患者對密閉情境有過高強度的恐懼感,用一般講道理的方法無法消除恐懼,對恐懼無法自控,并產(chǎn)生回避行為,一旦離開這種環(huán)境,患者的生理和行為就會迅速恢復(fù)正常[6]。在戴眼罩檢查時患者立即產(chǎn)生緊張、煩躁、恐慌、呼吸急促、心跳加快、臉紅流汗等癥狀,嚴(yán)重時會出現(xiàn)窒息、有瀕死感等,摘掉眼震癥狀能緩解。

裸眼檢查幽閉恐懼癥患者,為提高準(zhǔn)確性,減少誤差,利于觀察持續(xù)時間短、扭轉(zhuǎn)成分辨別觀察困難患者的眼震,由兩位有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師同時目測判別,誘發(fā)出典型眼震,做出診斷、避免漏診、誤診發(fā)生。 本研究中32例首診檢出,16例有明確位置性眩暈病史當(dāng)天反復(fù)誘發(fā)均未引出眼震的患者,隔日復(fù)診時位置試驗陽性。

對于臨床中對疑似診斷為BPPV,DHI評分大于50分[7],初次位置試驗未誘發(fā)出典型眼震的患者,需詳細(xì)體檢、做出鑒別診斷,除外中樞疾病等其他惡性眩暈疾病。治療團(tuán)隊根據(jù)患者狀況檢查當(dāng)日再次檢查或隔日再次位置試驗,避免漏診?；颊叨啻挝恢迷囼炗兄跈z出陽性體征,可能是由于一次位置試驗脫落的耳石碎屑過于輕小、數(shù)量不足,或患者保持固定體位觀察時間不夠,無法生成滿足病理刺激所需要的引起耳石數(shù)量[8],多次的頭位變換能促使耳石從管壁上脫離,進(jìn)而產(chǎn)生眼震。需要注意反復(fù)體位誘發(fā),患者至少休息半小時,如果反復(fù)位置試驗檢查時間間距較短,可能由于分散的耳石還沒有聚集,耳石微粒分散,不能誘發(fā)出典型眼震[9]。提示幽閉恐懼癥患者需要對患者進(jìn)行宣教,解釋裸眼檢查可能出現(xiàn)假陰性的可能,多次進(jìn)行位置試驗可提高診斷準(zhǔn)確性,但暴露于誘發(fā)眩暈的體位,可能會增加患者的眩暈感,造成惡心、嘔吐等不適癥狀,鼓勵患者配合,減少漏診率、降低誤診率[10],利于患者及時有效地進(jìn)行復(fù)位治療。

幽閉恐懼癥患者盡管手法很難實現(xiàn)操作中速度、加速度、角度完全一致,在治療前為患者介紹治療步驟,裸眼治療中注意觀察患者眼震,治療由有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊和患者共同配合進(jìn)行治療,裸眼檢查在患者眼部背向操作者時,由團(tuán)隊其他成員時刻觀察眼震變化,警惕耳石異位發(fā)生、保護(hù)患者防止副損傷發(fā)生,發(fā)現(xiàn)兩組患者治療次數(shù)無差異,手法復(fù)位治療可以保證復(fù)位質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位次數(shù)過多可能引起耳石器損傷,團(tuán)隊協(xié)作治療,避免多次復(fù)位后產(chǎn)生殘余頭暈癥狀[11-12]。

控制幽閉恐懼癥可采用藥物鎮(zhèn)靜法、系統(tǒng)脫敏療法、認(rèn)知療法等方法改善癥狀[13]。位置試驗需要患者睜眼配合觀察眼震,不能采用藥物鎮(zhèn)靜。系統(tǒng)脫敏療法、認(rèn)知療法顯效慢,耗時長[14]。BPPV雖有自愈傾向[3],但手法復(fù)位可以明顯縮短BPPV的病程。病程遷延,患者對眩暈的恐懼和功能恢復(fù)不確定性的擔(dān)憂[15],常導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒,眩暈有可能引發(fā)摔倒、骨折影響患者生活質(zhì)量,加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-17]。對于幽閉恐懼癥BPPV患者,應(yīng)盡快進(jìn)行裸眼位置試驗檢查,明確診斷進(jìn)行治療。通過隨訪發(fā)現(xiàn),兩組患者復(fù)發(fā)率無差別,幽閉恐懼癥未增加 BPPV復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

通過比較兩組患者的DHI得分,顯示經(jīng)復(fù)位治療后DHI得分下降,患者眩暈癥狀得到明顯改善。研究DHI單項的評分,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)復(fù)位治療前后P及F項得到改善[18],E得分無明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn)幽閉組F項改善不明顯,而P和E得分改善?？赡苡捎谘灠l(fā)作的不可預(yù)知性及發(fā)作時引起身體癥狀以及個人情感上的壓抑或復(fù)位后頭暈等主觀癥狀明顯[19],使幽閉恐懼癥BPPV患者限制自己的活動范圍,進(jìn)而減少社交活動、社會活動[20]。這樣容易引發(fā)焦慮情緒,焦慮情緒是繼發(fā)持續(xù)性位置性知覺性頭暈的危險因素[21],患者可能出現(xiàn)主觀癥狀不易緩解的情況。對于幽閉恐懼癥患者需加強隨訪,關(guān)注患者心理狀態(tài),尤其是功能情況。未來我們將進(jìn)一步研究此類患者的功能恢復(fù)方法。