血栓彈力圖聯(lián)合凝血六項(xiàng)指標(biāo)評估急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度的應(yīng)用價(jià)值

熊 煒 童岷奎 舒君瑜 王勝莉 張 雯

鷹潭市人民醫(yī)院 江西鷹潭 335000

急診多發(fā)性創(chuàng)傷指在同一個致傷因素下導(dǎo)致的兩個以上部位損傷,同時有一個部位損傷能夠危及患者生命的損傷。急診多發(fā)性創(chuàng)傷往往合并休克,或者合并顱腦損傷,所以急診多發(fā)性創(chuàng)傷一般指比較嚴(yán)重的損傷,它的損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score,ISS)一般在17分以上[1]。常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)體現(xiàn)了凝血因子的活性和纖維蛋白原的狀態(tài)[2-3],與患者的凝血功能密切相關(guān),但它只能反映出初始階段的凝血狀態(tài),但無法反映出激活后纖維蛋白原及血小板的活性,無法評估凝血全貌[4-5]。而血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)是通過測定血栓形成速度、強(qiáng)度及溶解的過程,實(shí)時反映患者凝血過程全貌的檢測系統(tǒng),對凝血功能異常的監(jiān)測具有特異性[6-11]。鑒于此,本文主要研究了血栓彈力圖聯(lián)合凝血六項(xiàng)指標(biāo)在急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年8月—2022年12月收治的急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足《多發(fā)傷病歷與診斷》中急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。②機(jī)體有多處器官嚴(yán)重?fù)p傷;③受傷后12 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙者;②慢性疾病史如糖尿病、冠心病者;③發(fā)病前6個月服用抗凝劑;④近1周內(nèi)有細(xì)菌感染。患者中男42例,女38例;年齡33～45歲,平均年齡為(39.43±5.27)歲;致傷原因:道路交通傷33例,高處墜落傷21例,其他26例;損傷部位:頭頸部51例次,面部42例次,胸部43例次,腹部及盆腔22例次,四肢及骨盆35例次,體表21例次;根據(jù)ISS[13]不同分為多發(fā)傷組34例與嚴(yán)重多發(fā)傷組46例。

1.2 研究方法

①血栓彈力圖檢測:患者入院時靜脈采血10 mL。采用血栓彈力圖儀(重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責(zé)任公司,型號DRNX-Ⅲ ),并應(yīng)用活化凝血檢測試劑盒R值、K值、α角和MA值。②凝血功能檢測:利用全自動凝血分析儀測定血功能(血液凝凝固分析儀,沃芬top750),2 h內(nèi)完成測定凝血酶原時間PT、APTT、TT、Fib、D-D、PLT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用%表示,兩組間對比用2檢驗(yàn),計(jì)量數(shù)據(jù)給予正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)滿足要求,用表示,組間行t檢驗(yàn),采用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲線評估血栓彈力圖與凝血功能對急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度評估的價(jià)值,評價(jià)指標(biāo)為ROC曲線下面積(Area Under Curve,AUC)和95%可信區(qū)間(95%CI,95%Confidence interval),采用Pearson相關(guān)分析血栓彈力圖與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性,P<0.05則對比分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)傷組與嚴(yán)重多發(fā)傷組血栓彈力圖指標(biāo)對比

多發(fā)傷組患者的α角、MA值均高于嚴(yán)重多發(fā)傷組,R值、K值均低于嚴(yán)重多發(fā)傷組(P<0.05),見表1。

表1 多發(fā)傷組與嚴(yán)重多發(fā)傷組血栓彈力圖指標(biāo)對比

2.2 多發(fā)傷組與嚴(yán)重多發(fā)傷組凝血功能指標(biāo)對比

多發(fā)傷組的PT、APTT、TT、D-D的值均低于嚴(yán)重多發(fā)傷組,Fib、PLT高于嚴(yán)重多發(fā)傷組,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 多發(fā)傷組與嚴(yán)重多發(fā)傷組凝血功能指標(biāo)對比

2.3 血栓彈力圖指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

經(jīng)Person相關(guān)分析結(jié)果顯示,R值與K值與PT、APTT、TT、D-D呈正相關(guān),與Fib、PLT呈負(fù)相關(guān);α角與、MA值與PT、APTT、TT、D-D呈負(fù)相關(guān),與Fib、PLT呈正相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 血栓彈力圖指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 血栓彈力圖與凝血六項(xiàng)指標(biāo)指導(dǎo)急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度分級的ROC曲線

PT、APTT、TT、Fib、D-D、PLT、R值、K值、α角、MA值中MA值診斷急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者的效能較高,MA值約登指數(shù)最大時對應(yīng)cut-off為42.45 mm,AUC為0.890,敏感度、特異度分別為88.75%、91.25%;PT、APTT、TT、Fib、D-D、PLT、R值、K值、α角、MA值聯(lián)合指導(dǎo)急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度分級的AUC為0.937,敏感度、特異度分別為91.25%、90.00%,見表4及圖1。

表4 急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者血栓彈力圖與凝血六項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線分析

3 討論

急診多發(fā)性創(chuàng)傷指的是創(chuàng)傷后,因?yàn)槭а⒔M織損傷、纖溶亢進(jìn)等一系列原因,導(dǎo)致了凝血功能紊亂[13-14]。其主要表現(xiàn)為:凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間延長,即PT和APTT延遲,同時血小板、纖維蛋白原降低[15]。急診多發(fā)性創(chuàng)傷在創(chuàng)傷患者中發(fā)病率可達(dá)1/4,病死率高[16]。凝血功能紊亂會加重出血,使得休克難以糾正,更容易出現(xiàn)器官多重打擊[17]。急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者在大量失血之后,凝血因子大量丟失、凝血底物消耗殆盡,可以導(dǎo)致凝血功能紊亂[18]。同時,組織損傷之后,本身也可激活凝血途徑,消耗凝血因子。創(chuàng)傷患者的休克,可導(dǎo)致一系列的代謝紊亂,出現(xiàn)凝血酶功能障礙、抗凝活性增加;此外,休克所致的酸中毒可抑制各種凝血因子活性,促進(jìn)纖維蛋白原的降解[19]。在大出血之后,患者往往會接受大量輸液治療,輸液可稀釋凝血因子,引起稀釋性凝血病[20]。大量輸液、休克等諸多原因,可引起低體溫,這也會加劇凝血功能紊亂[21]。因此,本文主要研究了血栓彈力圖聯(lián)合凝血六項(xiàng)指標(biāo)在急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度評估中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,多發(fā)傷組患者的α角、MA值均高于嚴(yán)重多發(fā)傷組,R值、K值均低于嚴(yán)重多發(fā)傷組,提示TEG指標(biāo)能反映急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度。考慮其原因?yàn)榧痹\多發(fā)性創(chuàng)傷被稱為非外科性出血或者是微血管出血,主要是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致出現(xiàn)有組織的損傷,引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要的臨床病癥[22]。急診多發(fā)性創(chuàng)傷分類主要包括獲得性凝血病,同時又包括稀釋性凝血病、功能性凝血病以及消耗性凝血病[23]。而TEG指標(biāo)中的MA值受血小板數(shù)量和質(zhì)量的共同影響,血小板減少和(或)功能下降在TEG檢測中都可敏感地表現(xiàn)為MA值降低[24-25]。TEG能準(zhǔn)確地反映出患者的低凝狀態(tài)及危險(xiǎn)分層,以MA值的變化尤為顯著[26]。因此,TEG檢測對評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療有一定的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,多發(fā)傷組的PT、APTT、TT、D-D的值均低于嚴(yán)重多發(fā)傷組,Fib、PLT高于嚴(yán)重多發(fā)傷組,提示凝血六項(xiàng)指標(biāo)能反映早期多發(fā)傷患者的凝血狀態(tài)?？紤]其原因?yàn)槎喟l(fā)傷患者常當(dāng)血管內(nèi)皮受損時,正常的凝血反應(yīng)開始[27]。這會激活粘附在損傷部位的血小板,形成初始血小板凝塊,以及被激活的血小板放大的凝血級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致凝血酶爆發(fā),將纖維蛋白原分解為纖維蛋白[28-29]。纖維蛋白單體交聯(lián)在聚集的血小板上,進(jìn)一步穩(wěn)定血栓形成。在正常情況下,抗凝和纖溶過程限制過度血栓形成,以維持血管通暢[30-31]。因此可通過監(jiān)測多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血功能指標(biāo)變化來做好多發(fā)性創(chuàng)傷病情嚴(yán)重程度的診斷工作。

經(jīng)Person相關(guān)分析結(jié)果顯示,R值與K值與PT、APTT、TT、D-D呈正相關(guān),與Fib、PLT呈負(fù)相關(guān);α角與、MA值與PT、APTT、TT、D-D呈負(fù)相關(guān),與Fib、PLT呈正相關(guān)(P<0.05),提示血栓彈力圖與凝血六項(xiàng)指標(biāo)存在一定的關(guān)聯(lián)。考慮其原因?yàn)檠◤椓D與凝血六項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性明顯,TT可用于反映纖維蛋白聚合能力,它與PLT和FIB類似,均可以伴隨著其能力的增強(qiáng),加快血凝塊的形成速度,增強(qiáng)其硬度和強(qiáng)度,進(jìn)一步提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)[32-33]。

本研究結(jié)果顯示,MA值診斷急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者的效能較高,同時聯(lián)合診斷時的效能最高,提示血栓彈力圖聯(lián)合凝血六項(xiàng)指標(biāo)能夠診斷急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度。考慮其原因?yàn)镸A值是血栓彈力圖檢查指標(biāo)中反映血凝塊強(qiáng)度的一個指標(biāo),其受血小板數(shù)量和質(zhì)量的共同影響,血小板減少和(或)功能下降在TEG檢測中都可敏感地表現(xiàn)為MA值降低[34]。

綜上所述,急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷后存在典型凝血功能障礙,血栓彈力圖較傳統(tǒng)凝血功能篩查更能反映患者凝血功能狀態(tài)變化,尤其MA值指導(dǎo)價(jià)值更高,且與創(chuàng)傷病情程度密切相關(guān),兩者聯(lián)合有助于指導(dǎo)急診多發(fā)性創(chuàng)傷診斷和病情評估。