基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談結(jié)合聚焦解決模式在老年高血壓腦出血術(shù)后清醒狀態(tài)護(hù)理中的價(jià)值分析

倪 娜 胡玲紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

腦出血是高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后多數(shù)患者均存在不同程度神經(jīng)功能與認(rèn)知功能障礙等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者心理落差較大，而術(shù)后患者自護(hù)能力降低等多種因素影響下易出現(xiàn)絕望、恐懼等負(fù)性情緒，導(dǎo)致不愿積極接受護(hù)理干預(yù)，對(duì)病情造成惡性影響[1]。術(shù)后常規(guī)護(hù)理主要對(duì)疾病本身實(shí)施干預(yù)，對(duì)患者心理干預(yù)較少，不利于改善其心理狀態(tài)?；诳缋碚撃Ｐ偷膭?dòng)機(jī)性訪(fǎng)談針對(duì)個(gè)體不同階段采取不同行為轉(zhuǎn)換策略，使患者向行為和維持階段轉(zhuǎn)換，同時(shí)通過(guò)與患者面對(duì)面交談幫助患者表述矛盾心理和對(duì)變化的懷疑，幫助其找到解決問(wèn)題的方法，以達(dá)到改變其行為的目的[2-3]。聚焦解決模式利用階段性健康宣教，將不同階段健康教育問(wèn)題集中，引導(dǎo)其積極參與教育過(guò)程，以提高其康復(fù)信念，改變患者疾病應(yīng)對(duì)方式，積極配合干預(yù)開(kāi)展，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。基于此，本研究將兩種干預(yù)方式聯(lián)合應(yīng)用于老年高血壓腦出血術(shù)后臨床護(hù)理中，旨在對(duì)其價(jià)值進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年3 月收治的90 例老年高血壓腦出血術(shù)后清醒狀態(tài)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各45 例。本研究研究經(jīng)醫(yī)院倫理研究委員會(huì)審核，入組患者及其家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）入院48 h 內(nèi)存在高血壓病史者；（3）首次發(fā)病患者；（4）臨床病理資料完善者；（5）具有手術(shù)指征者；（6）術(shù)后體征平穩(wěn)且具備交流基礎(chǔ)溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)自主行為能力或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（2）無(wú)文化基礎(chǔ)或理解閱讀能力障礙者；（3）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者或既往存在腦出血疾病史；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）中途因故退出研究者。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，包括用藥規(guī)范、圍術(shù)期護(hù)理、飲食干預(yù)、心理干預(yù)、病情監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀(guān)察組 采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理加基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談結(jié)合聚焦解決模式：

（1）基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談：①前意向階段：于患者術(shù)后清醒恢復(fù)意識(shí)后進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談內(nèi)容包括向患者詳細(xì)講解高血壓腦出血發(fā)病原因、治療方法及病情進(jìn)展過(guò)程等健康知識(shí)，使其能夠客觀(guān)了解疾病、面對(duì)疾病，緩解其心理負(fù)擔(dān)。②意向階段：術(shù)后5-7 d 通過(guò)發(fā)放高血壓腦出血健康教育手冊(cè)，同時(shí)講解正確飲食、生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)方式、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施等，并指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用降壓藥，并定期監(jiān)測(cè)血壓水平；鼓勵(lì)患者提問(wèn)，并及時(shí)給予回應(yīng)，幫助患者掌握術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防措施，并采用臨床數(shù)據(jù)、成功案例減輕患者疾病進(jìn)展恐懼心理，提高康復(fù)信心。③準(zhǔn)備階段：出院當(dāng)天，與患者協(xié)商并制定階段性目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，并要求患者開(kāi)始記錄“健康教育”日記，并為其爭(zhēng)取家屬支持，促進(jìn)患者健康生活相關(guān)行為改變；采取一對(duì)一指導(dǎo)訓(xùn)練，針對(duì)術(shù)后存在癱瘓的患者指導(dǎo)其肢體保持功能位，每日訓(xùn)練3 次，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整，同時(shí)可配合理療、針灸等促進(jìn)其恢復(fù)。④行動(dòng)階段：出院后1-6 個(gè)月，建立醫(yī)院、患者、患者家屬多重監(jiān)督模式，充分利用家屬支持、同伴支持等社會(huì)支持力量，監(jiān)督患者健康行為方式改變進(jìn)度；囑咐患者禁煙禁酒、禁止高脂高鹽食物等；通過(guò)微信向患者推送專(zhuān)家坐診時(shí)間并記錄隨訪(fǎng)聯(lián)系方式，與其約定訪(fǎng)談時(shí)間，并詢(xún)問(wèn)患者近期身體狀況，掌握其血壓控制、運(yùn)動(dòng)等情況，并要求患者記錄血壓變化便于觀(guān)察。⑤維持階段：出院后1-6 個(gè)月評(píng)估前期干預(yù)結(jié)果，告知患者自身疾病應(yīng)對(duì)方式轉(zhuǎn)變后所產(chǎn)生的效果，當(dāng)患者出現(xiàn)階段性倒退現(xiàn)象，幫助患者找出原因，并進(jìn)行糾正；要求家屬參與并監(jiān)督患者出院后運(yùn)動(dòng)鍛煉，并定時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)，約定訪(fǎng)談時(shí)間；指導(dǎo)患者以積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)面對(duì)訓(xùn)練中的困難。

（2）聚焦解決模式：①問(wèn)題描述：術(shù)后與患者積極溝通，建立優(yōu)質(zhì)護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患者講述內(nèi)心感受，采用疾病進(jìn)展恐懼量表、應(yīng)對(duì)問(wèn)卷評(píng)估其負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式，為患者講述積極應(yīng)對(duì)疾病、配合干預(yù)開(kāi)展對(duì)疾病進(jìn)展控制的重要性，提高其自信心。引導(dǎo)時(shí)通過(guò)肯定的語(yǔ)氣給予患者鼓勵(lì)，使其能夠?qū)Ｐ挠诮鉀Q問(wèn)題；②確定具體目標(biāo)：根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平及其提出的相關(guān)問(wèn)題，協(xié)助患者確定干預(yù)目標(biāo)，遵循循序漸進(jìn)的方式不斷實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。③探查例外：引導(dǎo)患者回憶疾病發(fā)生后出現(xiàn)過(guò)的積極樂(lè)觀(guān)時(shí)間及相應(yīng)應(yīng)對(duì)方法，不斷發(fā)掘患者例外情況，激發(fā)其內(nèi)在潛力，使其能夠主動(dòng)尋找問(wèn)題并解決，使其能夠快速恢復(fù)自信心。④給予反饋：通過(guò)疾病進(jìn)展恐懼量表、應(yīng)對(duì)方式評(píng)估患者心理狀態(tài)，充分肯定患者努力后取得的成績(jī)，并給予鼓勵(lì)和稱(chēng)贊，以此提高其主動(dòng)能動(dòng)性，增強(qiáng)其自信心。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：評(píng)價(jià)患者取得的成果，肯定其達(dá)成的目標(biāo)與進(jìn)步，對(duì)未完成的目標(biāo)分析影響原因，協(xié)助患者找到原因，并引導(dǎo)其進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和努力，強(qiáng)化患者對(duì)自我的肯定與信心。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）分別于干預(yù)前、后采用疾病進(jìn)展恐懼量表（FoP-Q）[6]對(duì)兩組患者疾病進(jìn)展恐懼程度進(jìn)行評(píng)估，量表包含43 項(xiàng)條目，分為職業(yè)、情感反應(yīng)、自主感喪失、家庭關(guān)系、焦慮應(yīng)對(duì)5 個(gè)維度，得分越低提示恐懼程度越低。

（2）采用應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（MCMQ）[7]評(píng)價(jià)干預(yù)前、后兩組患者應(yīng)對(duì)方式轉(zhuǎn)變情況，量表從面對(duì)（8 項(xiàng)）、回避（7 項(xiàng)）和屈服（5 項(xiàng)）3 個(gè)維度，共20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1-4 分，各維度得分越高提示患者越傾向于這種應(yīng)對(duì)方式；觀(guān)察并記錄兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓變化，并予以比較。

（3）分別于干預(yù)前、后采用多普勒血管彩超儀以2 MHz 發(fā)射頻率檢測(cè)大腦雙側(cè)中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、左右椎動(dòng)脈血流速（VA）指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡及文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疾病進(jìn)展恐懼量表評(píng)分差異情況比較

干預(yù)前兩組FoP-Q 各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組FoP-Q 各維度評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疾病進(jìn)展恐懼量表評(píng)分差異對(duì)比（±s，分）

表2 兩組疾病進(jìn)展恐懼量表評(píng)分差異對(duì)比（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別職業(yè) 情感反應(yīng) 自主感喪失 家庭關(guān)系 焦慮應(yīng)對(duì)例數(shù)（n）45 45觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值干預(yù)前20.13±3.31 20.08±3.34 0.071 0.943干預(yù)后11.71±1.84*14.31±1.92*6.558 0.000干預(yù)前39.15±7.24 40.13±7.31 0.639 0.524干預(yù)后17.71±4.31*21.04±5.02*3.376 0.000干預(yù)前21.32±3.37 21.43±3.41 0.153 0.878干預(yù)后12.15±2.63*16.66±2.81*7.860 0.000干預(yù)前22.62±3.83 22.52±3.74 0.125 0.900干預(yù)后13.25±2.34*17.24±2.27*8.210 0.000干預(yù)前29.43±3.83 29.58±3.72 0.188 0.850干預(yù)后15.62±2.15*20.35±2.51*9.600 0.000

2.3 兩組應(yīng)對(duì)方式和血壓情況比較

干預(yù)前兩組MCMQ 各維度評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），應(yīng)對(duì)觀(guān)察組干預(yù)后回避、屈服評(píng)分較對(duì)照組低，面對(duì)評(píng)分較對(duì)照組高，觀(guān)察組血壓水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分和血壓差異對(duì)比（±s）

表3 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分和血壓差異對(duì)比（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別面對(duì)（分） 回避（分） 屈服（分） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）例數(shù)（n）45 45觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值干預(yù)前15.65±3.16 15.74±3.21 0.134 0.893干預(yù)后25.17±4.31*21.62±3.34*4.367 0.000干預(yù)前21.47±2.67 21.58±2.69 0.194 0.846干預(yù)后14.41±2.17*17.32±2.24*6.259 0.000干預(yù)前15.78±3.11 15.64±3.05 0.215 0.829干預(yù)后8.69±1.54*11.45±2.63*6.074 0.000干預(yù)前160.57±7.23 161.59±7.17 0.672 0.503干預(yù)后120.37±7.26*132.35±7.34*7.784 0.000干預(yù)前107.31±6.85 106.28±6.75 0.718 0.474干預(yù)后74.34±6.23*86.38±6.15*9.226 0.000

2.4 兩組腦部血流動(dòng)力學(xué)水平差異情況比較

干預(yù)前兩組MCA、ACA、PCA、VA 指標(biāo)水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組干預(yù)后MCA、ACA、PCA、VA 指標(biāo)水平明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腦部血流動(dòng)力學(xué)水平差異對(duì)比（±s，cm/s）

表4 兩組腦部血流動(dòng)力學(xué)水平差異對(duì)比（±s，cm/s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別MCA ACA PCA VA 例數(shù)（n）45 45觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值干預(yù)前36.73±4.13 37.06±4.14 0.378 0.705干預(yù)后50.34±7.13*43.37±6.62*4.805 0.000干預(yù)前31.54±3.64 31.58±3.57 0.052 0.958干預(yù)后40.15±4.41*36.53±3.62*4.256 0.000干預(yù)前24.24±4.11 24.19±4.14 0.057 0.954干預(yù)后33.12±5.56*28.39±5.14*4.190 0.000干預(yù)前27.24±3.37 27.01±3.41 0.321 0.748干預(yù)后37.24±5.76*32.13±5.24*4.402 0.000

3 討 論

腦出血是高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥之一，目前醫(yī)療水平雖能有效降低病死率，但因腦出血導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能受損導(dǎo)致患者殘疾率增高仍是醫(yī)學(xué)界難題，導(dǎo)致患者心理壓力增加，對(duì)其家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。有研究顯示，腦出血患者術(shù)后因神經(jīng)功能受損導(dǎo)致自理能力降低，加之對(duì)疾病認(rèn)知不足，易出現(xiàn)疾病進(jìn)展恐懼，使其情緒不穩(wěn)易出現(xiàn)消極行為，導(dǎo)致干預(yù)配合度不高，影響干預(yù)活動(dòng)開(kāi)展，直接降低干預(yù)效果，導(dǎo)致病情惡化[9]。常規(guī)護(hù)理注重疾病本身，對(duì)患者心理干預(yù)不足，無(wú)法及時(shí)察覺(jué)其心理變化，而腦出血術(shù)后對(duì)患者心理沖擊較大，患者易因擔(dān)心疾病進(jìn)展而產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致其消極應(yīng)對(duì)。因此，如何有效降低患者疾病進(jìn)展恐懼心理，糾正不正確應(yīng)對(duì)方式，對(duì)提高護(hù)理效果，促進(jìn)其恢復(fù)尤為重要。

基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談將患者行為改變分為5 個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)，前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持，而患者行為改變存在差異，通過(guò)給予不同的干預(yù)策略，使其能夠自我權(quán)衡行為改變的益處與壞處，促進(jìn)患者養(yǎng)成自我效能[10]。而聚焦解決模式充分分析患者身上缺點(diǎn)和問(wèn)題所在，以患者為干預(yù)重心策略性引導(dǎo)患者對(duì)問(wèn)題提出見(jiàn)解與意見(jiàn)，并根據(jù)其意愿樹(shù)立可行的護(hù)理目標(biāo)，從而尋求最直接有效的解決方案，干預(yù)中通過(guò)正向引導(dǎo)，促進(jìn)患者恢復(fù)自信心，逐漸改善其恐懼、不安等負(fù)面情緒[11]。二者結(jié)合后，針對(duì)老年高血壓腦出血患者所處不同階段，給予針對(duì)性干預(yù)措施，可有效調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)，糾正不正確應(yīng)對(duì)方式，從而促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。而本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組FoP-Q 各維度評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），且應(yīng)對(duì)觀(guān)察組干預(yù)后回避、屈服評(píng)分較對(duì)照組低，面對(duì)評(píng)分較對(duì)照組高，觀(guān)察組血壓水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談結(jié)合聚焦解決模式能夠減輕老年高血壓腦出血術(shù)后患者疾病進(jìn)展恐懼，改變其疾病應(yīng)對(duì)方式。其因在于基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談在訪(fǎng)談過(guò)程中緊扣老年高血壓腦出血患者術(shù)后病理、心理特點(diǎn)，將術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估、分析、講解，提高其疾病認(rèn)知水平，減少知識(shí)盲區(qū)，使其內(nèi)心恐懼心理得到改善，而聚焦解決模式以尊重患者意愿，正面引導(dǎo)并激發(fā)患者潛能，提高其主觀(guān)能動(dòng)性，增強(qiáng)個(gè)體能力，積極解決術(shù)后遇見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題，有助于改善患者行為習(xí)慣，使其血壓得到控制[12]。有研究顯示，MCA、VCA、PCA、VA 均為反映機(jī)體腦部血運(yùn)的重要指標(biāo)，當(dāng)腦出血發(fā)生后，致使上述指標(biāo)水平下降，其中MCA 屬于頸內(nèi)動(dòng)脈總動(dòng)脈，當(dāng)其發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，致使腦底動(dòng)脈環(huán)、眼動(dòng)脈進(jìn)行代償，因ACA 與PCA 通過(guò)腦膜吻合代償，嚴(yán)重影響腦動(dòng)脈循環(huán)狀態(tài)，可提示腦部血流動(dòng)力學(xué)失衡，可加重疾病進(jìn)展[13]。同時(shí)研究結(jié)果表明觀(guān)察組干預(yù)后MCA、ACA、PCA、VA 指標(biāo)水平均較對(duì)照組高（P＜0.05），進(jìn)一步表明，基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談結(jié)合聚焦解決模式可促進(jìn)老年高血壓腦出血術(shù)后患者腦部血流動(dòng)力學(xué)水平恢復(fù)。究其原因可能是基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談通過(guò)提高患者疾病認(rèn)知水平，使其能夠主動(dòng)接受治療，并向準(zhǔn)備階段轉(zhuǎn)變，當(dāng)患者處于行動(dòng)階段及維持階段時(shí)，通過(guò)定期隨訪(fǎng)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病重視程度，當(dāng)患者回到準(zhǔn)備階段時(shí)幫助患者查明原因，解決患者在計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中遇見(jiàn)的問(wèn)題，使其能夠積極參與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)腦部血流恢復(fù)；而聚焦解決模式通過(guò)提高患者健康意識(shí)，使其了解積極應(yīng)對(duì)疾病在康復(fù)期間的重要性，幫助患者拓展個(gè)體技能，使其在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中得到最大收益，增強(qiáng)其自信心與自護(hù)能力，從而提高康復(fù)鍛煉效果，促進(jìn)其身體恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談結(jié)合聚焦解決模式能夠減輕老年高血壓腦出血術(shù)后患者疾病進(jìn)展恐懼，改變其疾病應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)腦部血流動(dòng)力學(xué)水平恢復(fù)，值得推廣。