神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水10例臨床分析*

李東 劉洪軍 梁若飛 趙龍 漆建

(1.川北醫(yī)學(xué)院研究生院,四川 南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 南充 637000)

神經(jīng)梅毒(Neurosyphilis)是由蒼白密螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的腦膜、血管、腦或脊髓等部位病變,臨床較少見(jiàn)[1]。關(guān)于神經(jīng)梅毒所致腦積水(Hydrocephalus)臨床更為少見(jiàn)[2],目前主要以個(gè)案報(bào)道為主[3],缺少對(duì)該病系統(tǒng)的整理與分析。因其臨床表現(xiàn)多樣,首發(fā)癥狀缺乏特異性,容易誤診、漏診[4]。為了深入了解神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水的臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸,提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療策略的選擇,本文回顧分析了10例神經(jīng)梅毒并腦積水患者的臨床資料,并與常規(guī)神經(jīng)梅毒患者的臨床資料進(jìn)行比較,為該病的診斷、治療、預(yù)后提供了一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年11月—2022年3月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診的35例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料,其中10例患者繼發(fā)腦積水(腦積水組),25例患者未發(fā)生腦積水(非腦積水組)。收集患者年齡、性別、癥狀、體征、入院診斷、出院診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料。該研究通過(guò)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2022ER456-1)。

1.2 診斷和納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)梅毒的診斷:①符合梅毒診斷指南中神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。③梅毒腦脊液監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性。④腦脊液常規(guī)生化檢查異常( 白細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白測(cè)定異常)。⑤存在其他疾病不能解釋的神經(jīng)精神癥狀。同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的①、②、③、④方可診斷為神經(jīng)梅毒;若不滿足③,則需同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的②、④、⑤。腦積水的診斷[6]:具有腦積水三主征癥狀和Evans指數(shù)(Evans index,EI)>0.3被納入iNPH影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)資料齊全,包括血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定( TPPA) 及梅毒甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)( TRUST)[7],完善頭顱磁共振檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴感染性疾病,如HIV感染、隱球菌感染、結(jié)核分枝桿菌感染或其他病原體感染。②妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 觀察指標(biāo) 分析10例神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水患者的病例特點(diǎn),并對(duì)比腦積水組與非腦積水組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)、檢驗(yàn)指標(biāo)上是否存在差異。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 腦積水組中男9例(90%),女1例(10%);年齡22～67歲,平均(57.50±14.5)2歲;非腦積水組男12例(48%),女13例(52%);年齡29～77歲,平均(46.92±12.34)歲。腦積水組病例資料,見(jiàn)表1。

表1 10例神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水患者的病例資料Table 1 Clinical data of 10 patients with secondary hydrocephalus caused by neurosyphilis

2.2 神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水患者住院后第一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 所有患者TPPA和血清非螺旋體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,TRUST在1∶2～1∶8之間,腦脊液TRUST在陰性～1∶16之間,腦脊液蛋白在287～1120個(gè)/uL之間,腦脊液白細(xì)胞1～99 mg/dL之間,腦脊液超敏C反應(yīng)蛋白在0.00～0.06之間,均值為:0.055,全血超敏C反應(yīng)蛋白在2～164之間,均值為:39.45;腦脊液總蛋白均值:655.76,腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)均值:25.5。見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 2 Laboratory examination results of patients with secondary hydrocephalus caused by neurosyphilis

2.3 兩組患者癥狀與影像學(xué)表現(xiàn) 腦積水組與非腦積水組癥狀與影像學(xué)表現(xiàn),見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)梅毒患者的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)[n(×10-2)]Table 3 Symptoms and imaging findings of patients with neurosyphilis

2.4 腦積水組與非腦積水組患者的臨床資料比較 腦脊液超敏C反應(yīng)蛋、中性/淋巴比值、血清總抗體、血清TRUST、腦脊液總抗體、腦脊液TPPA、腦脊液總蛋白、腦脊液白細(xì)胞等在兩組患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腦積水組男性、年齡、全血超敏C反應(yīng)蛋白、腦脊液TRUST顯著高于非腦積水組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腦積水組與非腦積水組臨床資料比較Table 4 Comparison of clinical data between hydrocephalus group and non-hydrocephalus group

2.5 典型病例 ①患者1 :男,66歲,以“精神行為異常4+年,行走不穩(wěn)、小便失禁2+年,加重半月”入院, 4+年出現(xiàn)精神行為異常,主要表現(xiàn)為言語(yǔ)減少、反應(yīng)遲鈍、陣發(fā)性躁狂,有被害妄想、胡言亂語(yǔ),反復(fù)就診于精神病醫(yī)院,予以抗精神病藥物治療,病情無(wú)緩解,2+年患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、小便失禁,伴認(rèn)知功能障礙,記憶力減退,入院前半月上述癥狀加重,伴大便失禁。入院查體:神志清楚,問(wèn)答不切題,記憶力減退,定向力差,顱神經(jīng)無(wú)異常體征,腦膜刺激征(-)。頭顱CT提示腦積水改變、左側(cè)基底節(jié)腔隙性梗塞灶、腦白質(zhì)脫髓鞘。頭顱MRI提示雙側(cè)額葉腦梗死、腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張(圖1A-C)。快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)1∶160(+),血清梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(+),抗艾滋病抗體(-)?；颊吣X積水三主征較重,遂急診行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后患者三主征癥狀有所緩解,但仍有精神癥狀。②患者2:男,38歲,因“言語(yǔ)不清1+月,精神行為異常7+天”入院,1+月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性吐詞不清,入院7+天前出現(xiàn)精神行為異常,表現(xiàn)為被害妄想、認(rèn)人不清、幻視、錯(cuò)視(蛋黃認(rèn)成炸彈)、反應(yīng)遲鈍,伴有情感障礙、言語(yǔ)減少、記憶力下降,伴右上肢震顫,院外給予“助睡眠、鎮(zhèn)靜藥物”后癥狀稍有好轉(zhuǎn)。入院查體:神志模糊,構(gòu)音障礙,對(duì)答不切題,理解力、記憶力、計(jì)算力、定向力均減退,四肢肌力4級(jí)、肌張力增高,雙側(cè)腱反射(++),雙側(cè)痛溫覺(jué)減退,雙側(cè)病理征(-)。輔助檢查:頭部CT平掃:雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室擴(kuò)張積液,伴腦脊液外滲。頭顱MRI提示:雙側(cè)額頂顳葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶及腔隙性梗死灶,右側(cè)顳葉軟化灶,幕上腦積水改變(圖1D-F)。輸血免疫檢查提示:梅毒總抗體定量 188.10S/CO,梅毒特異性IgG抗體2 1∶160+,不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)2 1∶8+。進(jìn)一步完善腰椎穿刺術(shù):腦脊液白細(xì)胞 2.0×106/L,總蛋白 324 mg/L,腦脊液葡萄糖 3.13 mmol/L,測(cè)得腦壓為142.8 mmH2O?；颊吣X脊液梅毒抗體陽(yáng)性,診斷為神經(jīng)梅毒。

圖1 神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水患者M(jìn)RI圖像Figure 1 MRI images of patients with neurosyphilis secondary hydrocephalus注:A、B.患者1術(shù)前頭顱MRI,見(jiàn)雙側(cè)額葉皮層下、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶腦梗死,T2WI呈高信號(hào),腦池腦溝加深、增寬,腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張;C.患者1行VP術(shù)后頭顱CT復(fù)查,見(jiàn)幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張,雙側(cè)側(cè)腦室前后角邊緣變鈍。D、E、F:患者2頭顱MRI分別可見(jiàn)雙側(cè)額頂顳葉、側(cè)腦室周圍及左側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、片狀異常信號(hào)影,T2WI呈高信號(hào),T2-Flair呈高信號(hào)為主,雙側(cè)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張,以左側(cè)明顯。

2.6 治療及預(yù)后 住院期間,10例患者均予以注射用青霉素鈉320萬(wàn)U靜脈滴注*14 d,再予以芐星青霉素240萬(wàn)U肌肉注射,每周1次*3～4周。治療后,所有患者臨床癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。半年后復(fù)查頭顱MRI,1 例腦室異常信號(hào)影消失,8 例患者腦萎縮、腦積水無(wú)明顯改變,1例經(jīng)驅(qū)梅治療后行腦室-腹腔分流術(shù)(Ventriculo-peritoneal shunt,V-P)手術(shù)患者三主征癥狀明顯改善。

3 討論

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的病變,可發(fā)生在梅毒病程的不同階段[8]。神經(jīng)梅毒并發(fā)腦積水的病歷較少見(jiàn),多是由于腦膜腦炎引起蛛網(wǎng)膜粘連[9],患者腦脊液中的炎性滲出物在腦底部聚集,腦脊液吸收障礙引起交通性腦積水;如果腦脊液循環(huán)通路阻塞可出現(xiàn)梗阻性腦積水;神經(jīng)梅毒可導(dǎo)致腦皮質(zhì)下神經(jīng)膠質(zhì)增生、腦白質(zhì)纖維受損、脫髓鞘等腦萎縮的改變[10],亦可出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后,若癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),可給予側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)[11],改善患者的臨床癥狀。

神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)多樣,無(wú)特異性表現(xiàn)[12]。明確診斷需依靠臨床表現(xiàn)、梅毒血清學(xué)、腦脊液及影像學(xué)的檢查進(jìn)行綜合評(píng)估[13]。梅毒螺旋體感染時(shí),如果血腦屏障受損,腦脊液蛋白含量則會(huì)升高,血液蛋白通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入腦脊液,引起腦脊液中免疫球蛋白和相關(guān)細(xì)胞因子增加[14],最終導(dǎo)致腦脊液中的免疫反應(yīng)較為劇烈,出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的可能性較大[15]。同樣的,神經(jīng)梅毒腦部影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋訹16],按其不同臨床階段的病理?yè)p害可以表現(xiàn)為: 血管狹窄甚至閉塞、腦萎縮、腦梗死、腦積水,本研究中表現(xiàn)為腦梗塞5例,額葉缺血5例,腦萎縮8例,脫髓鞘6例,斑片狀異常信號(hào)3例,上矢狀竇斑條狀信號(hào)1例。早期神經(jīng)梅毒患者頭部MRI主要表現(xiàn)為枕葉、頂葉T2WI、FLAIR 成像異常高信號(hào),可見(jiàn)腦回腫脹或梗死灶,增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化;晚期梅毒患者頭部MRI主要表現(xiàn)為額顳葉、側(cè)腦室旁多發(fā)片狀T2WI、FLAIR成像異常高信號(hào),腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大,腦池、腦溝略增寬、加深,海馬、額顳葉萎縮[17]。研究[19]表明,額葉受損與精神癥狀有顯著關(guān)系[18];有海馬區(qū)異常信號(hào),多為麻痹性癡呆型患者,與本研究中精神行為異常的患者相符合。本研究將神經(jīng)梅毒并發(fā)腦積水組與非腦積水組的臨床資料進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示腦積水組中男性、年齡、全血超敏C反應(yīng)蛋白、腦脊液TRUST等指標(biāo)顯著高于非腦積水組,男性神經(jīng)梅毒并發(fā)腦積水的患者也顯著高于女性;在年齡上,由于高齡患者各種器官包括全腦功能的退化,腦脊液吸收的能力也會(huì)降低,從而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生率更高;超敏C反應(yīng)蛋白是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物[20],當(dāng)神經(jīng)梅毒并發(fā)腦積水時(shí)會(huì)伴有不同程度的免疫炎癥反應(yīng),因此會(huì)導(dǎo)致腦積水組的全血超敏C反應(yīng)蛋白較高;TRUST檢測(cè)的目的是監(jiān)測(cè)梅毒螺旋體的抗體[21],然后兩組患者的血清TRUST卻無(wú)明顯差異,推測(cè)可能是神經(jīng)梅毒治療后,首先是患者血清中的梅毒受到抑制[22],之后才能通過(guò)血腦屏障抑制神經(jīng)系統(tǒng)的病毒,因此腦積水患者的免疫炎癥更重。雖然上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果在兩組患者中存在一定的差異,但神經(jīng)梅毒并發(fā)腦積水無(wú)典型共有特征,因此對(duì)于梅毒并發(fā)腦積水的患者,臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)完善相應(yīng)檢查、綜合評(píng)估,已明確是否并發(fā)神經(jīng)梅毒,避免漏診和誤診[23]。

神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣,缺乏特異性表現(xiàn)和檢查手段進(jìn)行明確診斷[24],因此臨床上面對(duì)精神異常或MRI異常信號(hào)的腦積水應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒可能,及時(shí)完善相關(guān)檢查予以明確,神經(jīng)梅毒一旦確診,應(yīng)早期、規(guī)范、系統(tǒng)性治療,這對(duì)于改善疾病預(yù)后和終止疾病進(jìn)展具有重要意義。目前推薦治療方案為美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)關(guān)于神經(jīng)梅毒的指南[25],待病情穩(wěn)定后再根據(jù)臨床癥狀考慮是否行分流術(shù),以改善其臨床癥狀。由于神經(jīng)梅毒并發(fā)腦積水患者較為罕見(jiàn),本研究的樣本量較小,后續(xù)仍需要大樣本、多中心的研究,為臨床的診斷和治療進(jìn)一步提供依據(jù)和指導(dǎo)。

4 結(jié)論

神經(jīng)梅毒繼發(fā)腦積水患者以中老年居多,男性多于女性,首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣,MRI檢查有助于臨床診斷及分型,早期規(guī)范驅(qū)梅治療可有效改善患者預(yù)后,驅(qū)梅治療后腦積水癥狀未緩解行V-P術(shù)可改善患者臨床癥狀。