COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用

毛勝艷,周雋*,鄭釗平,林春霞,代慶凱

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC) 是指既往有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時采用陰道分娩[1]。隨著生育政策的開放,瘢痕子宮再次妊娠孕婦逐漸增多,部分有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,而不愿意再次承受剖宮產(chǎn)術(shù)痛苦的孕婦有強烈的陰道分娩意愿。嚴格把握適應(yīng)證及禁忌證是合理促進瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩、改善母胎結(jié)局的重要原則[2]。本研究比較有引產(chǎn)指征的VBAC孕婦與非瘢痕子宮初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦使用COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)的效果,探討瘢痕子宮孕婦陰道分娩采用此方法引產(chǎn)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年7月至2022年7月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院收治的足月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合陰道試產(chǎn)條件愿意經(jīng)陰道分娩孕婦60例(瘢痕子宮組)及同期足月妊娠需提前引產(chǎn)的初產(chǎn)婦100例(初產(chǎn)婦組)、經(jīng)產(chǎn)婦100例(經(jīng)產(chǎn)婦組)的臨床資料。納入標準:均符合《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014年)》內(nèi)指征[3]。瘢痕子宮孕婦均符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016年)》的試產(chǎn)適應(yīng)證[4],若瘢痕子宮孕婦無引產(chǎn)指南內(nèi)指征,引產(chǎn)孕周為39周后(與擇期剖宮產(chǎn)孕周相符)。排除標準:有陰道試產(chǎn)禁忌證者。所有孕婦年齡20～40歲,孕周37～42周,單胎、頭位,胎膜完整,胎兒體重≤4 000 g,子宮頸Bishop<6分,無陰道炎。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 引產(chǎn)方法

按照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014年)》中安全有效的引產(chǎn)方式,選擇COOK球囊促宮頸成熟后縮宮素引產(chǎn)。安置COOK球囊前準備:胎心監(jiān)護正常,陰道分泌物檢測顯示無陰道炎癥,由專人行陰道檢查行子宮頸Bishop評分。瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)前需進行彩色多普勒超聲檢查,了解子宮下段連續(xù)性,并備懸浮紅細胞(2U)。

放置球囊后常規(guī)行胎心監(jiān)護;無自行分娩者于12 h取出球囊,同時再次行子宮頸評分并記錄,當(dāng)宮頸評分≥6分,頭先露已入盆時行人工破膜處理,并由專人守護,人工破膜1 h仍不規(guī)律宮縮,予以縮宮素引產(chǎn)處理,將縮宮素2.5 u配置于生理鹽水500 mL中,從1～2 mU/min開始,根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整,調(diào)整間隔為15～30 min,每次增加1～2 mU/min為宜,最大給藥劑量通常不超過20 mU/min,維持宮縮時宮腔內(nèi)壓力50～60 mmHg,宮縮間隔2～3 min,持續(xù)40～60 s。對于不敏感者可酌情增加縮宮素給藥劑量[5]。若宮頸評分<6分或頭先露未入盆時先催產(chǎn)素靜脈滴注促宮頸成熟處理,待宮頸成熟,先露入盆后行人工破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)。若在宮頸球囊促宮頸成熟過程中出現(xiàn)強直宮縮、先兆子宮破裂、子宮破裂或胎膜破裂者,立即取出球囊。在縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)時需專人陪護,嚴密監(jiān)測胎心、胎動及子宮下段壓痛等情況,若出現(xiàn)腹部切口處疼痛、胎兒窘迫、產(chǎn)程異常等情況,需行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠;催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)時間超過3 d視為引產(chǎn)失敗,轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

1.3 監(jiān)測指標

記錄3組COOK球囊促宮頸成熟前后宮頸評分、總產(chǎn)程、陰道分娩率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)道損傷、新生兒結(jié)局等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

3組孕婦年齡、孕周比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),新生兒體重比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)SNK-q檢驗,初產(chǎn)婦組年齡與瘢痕子宮組、經(jīng)產(chǎn)婦組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。瘢痕子宮組孕周與初產(chǎn)婦組、經(jīng)產(chǎn)婦組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表1。

表1 3組孕婦年齡、孕周及新生兒體重比較

2.2 3組孕婦宮頸球囊促宮頸成熟效果比較

3組孕婦COOK球囊促宮頸成熟前、后子宮頸Bishop評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 3組宮頸球囊促宮頸成熟效果比較

2.3 3組孕婦陰道分娩率及助產(chǎn)率比較

3組陰道分娩率、助產(chǎn)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。采用Bonferroni法行兩兩比較結(jié)果提示:經(jīng)產(chǎn)婦組陰道分娩率與瘢痕子宮組、初產(chǎn)婦組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),3組的助產(chǎn)率兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 3組孕婦陰道分娩率及助產(chǎn)率比較[例(%)]

2.4 3組孕婦產(chǎn)時情況比較

3組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、產(chǎn)道損傷(包括宮頸裂傷、會陰II度以上裂傷、陰道壁裂傷)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。行兩兩比較SNK-q檢驗結(jié)果提示:3組的總產(chǎn)程兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組產(chǎn)道損傷率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組孕婦產(chǎn)時情況比較

2.5 3組新生兒結(jié)局比較

3組新生兒1 min Apgar評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3組新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷(包括新生兒產(chǎn)瘤、頭皮皮損、頭皮血腫、顱骨骨折、硬膜下血腫、新生兒鎖骨骨折)情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。采用Bonferroni法行兩兩比較結(jié)果顯示,初產(chǎn)婦組與經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表5。

表5 3組新生兒結(jié)局比較

3 討論

有研究表明與再次剖宮產(chǎn)相比,瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦采取陰道分娩可顯著減輕產(chǎn)婦機體應(yīng)激狀態(tài)及炎癥反應(yīng),降低產(chǎn)后出血量及產(chǎn)褥感染的發(fā)生概率[6]。2010年美國國立衛(wèi)生研究院認為剖宮產(chǎn)后陰道分娩具備一定的安全性和可行性,提倡醫(yī)療機構(gòu)提供陰道試產(chǎn)服務(wù)[7];目前已有研究顯示,符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮孕婦行陰道試產(chǎn)完全可行,成功率達52.2%～74.4%[8-10],日本陰道試產(chǎn)成功率為91.5%[11]。因此,越來越多的瘢痕子宮孕婦嘗試陰道分娩。關(guān)于分娩時機,剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(2014年)明確指出39周后行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)對新生兒是安全的,且有研究表明針對瘢痕子宮再妊娠者于妊娠 39 周引產(chǎn)較期待治療者陰道分娩率更高[12]。本研究對有引產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦采取39周后行擇期引產(chǎn)方式終止妊娠,探討其安全性及可行性。

對于大多數(shù)孕足月未發(fā)作而有引產(chǎn)指征的宮頸評分<6分孕婦,引產(chǎn)前需行促宮頸成熟處理。VBAC管理的專家共識(2016)推薦球囊或小劑量縮宮素引產(chǎn)促宮頸成熟?，F(xiàn)有研究已證實了機械性宮頸擴張器促宮頸成熟的有效性,與單獨使用縮宮素相比,可降低剖宮產(chǎn)率[3]。因此本研究采用COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)方式應(yīng)用于瘢痕子宮孕婦引產(chǎn),探索一種有效的模式保障VBAC孕婦母嬰安全。研究結(jié)果表明:① 采用COOK球囊促宮頸成熟效果比較,初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦及瘢痕子宮孕婦差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明瘢痕子宮孕39周后行擇期引產(chǎn)是可行的。 ② 從總產(chǎn)程看,瘢痕子宮組介于經(jīng)產(chǎn)婦組與初產(chǎn)婦組之間,初產(chǎn)婦組產(chǎn)程最長;分析瘢痕子宮組較初產(chǎn)婦組產(chǎn)程短,可能與瘢痕子宮組曾有大月份妊娠史導(dǎo)致盆底組織損傷有關(guān)[13],同時為了安全起見采取陰道助產(chǎn)有關(guān),具體原因需臨床進一步觀察與研究。 ③ 從妊娠結(jié)局看,經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩率最高,瘢痕子宮組與初產(chǎn)婦組陰道分娩率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(本研究中存在2例孕婦疑似先兆子宮破裂而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中證實未見子宮破裂征象,術(shù)后結(jié)局良好;另2例孕婦在試產(chǎn)過程中因懼怕子宮破裂要求中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù);沒有因引產(chǎn)超過3 d行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦),其余各組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因為胎心異常、產(chǎn)程異?；蚩梢山q毛膜羊膜炎;本研究對VBAC孕婦采用擇期引產(chǎn)陰道分娩成功率為83.3%,較大多數(shù)研究陰道分娩成功率高。為提升瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率,我們對VBAC孕婦采取以下措施保障試產(chǎn)的安全性:1)孕期建卡時宣教(普及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的知識);2)孕期胎兒體重管理(孕期營養(yǎng)宣教,控制胎兒體重在3 500 g以內(nèi)最佳);3)孕期及分娩前骨盆評估及子宮下段肌層連續(xù)性評估(孕36～37周對孕婦進行子宮下段彩超評估,引產(chǎn)前再次行子宮下段肌層連續(xù)性評估,僅要求子宮下段連續(xù)性存在即可,但有研究表明子宮下段厚度<2 mm會影響瘢痕子宮陰道順產(chǎn)率[14],本研究中1/3子宮下段厚度小于2 mm,但肌層連續(xù)性存在,未發(fā)生子宮破裂及先兆子宮破裂);4)無引產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦38+6周后入院準備行擇期引產(chǎn); 5)試產(chǎn)過程中嚴密的胎兒監(jiān)護及孕婦生命體征監(jiān)護;6)在產(chǎn)程中適時采取有效的無痛分娩,緩解孕婦的焦慮、恐懼情緒;7)第二產(chǎn)程中熟練掌握各種助產(chǎn)技巧(胎吸、產(chǎn)鉗術(shù))及產(chǎn)后預(yù)防性使用促子宮收縮藥物(包括常規(guī)欣母沛及卡貝縮宮素);第二產(chǎn)程中瘢痕子宮組為避免增加腹壓,根據(jù)孕婦具體情況采用陰道助產(chǎn)(本研究中瘢痕子宮組僅1例為胎吸助產(chǎn),其余均為低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)),瘢痕子宮陰道助產(chǎn)率為40%,助產(chǎn)率最高;8)及時及安全的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)能力,創(chuàng)造條件在5 min內(nèi)實行即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)。

有研究證實瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后 2 h 及 24 h 出血量均明顯多于初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦[15],本研究中3組產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分析原因可能與產(chǎn)后對瘢痕子宮產(chǎn)婦預(yù)防性使用卡貝縮宮素及欣母沛促子宮收縮有關(guān),因此加強產(chǎn)后宮縮劑使用可能減少瘢痕子宮陰道分娩的產(chǎn)后出血量。經(jīng)產(chǎn)婦組在3組中產(chǎn)道損傷少,新生兒窒息率低,新生兒產(chǎn)傷少;其次為瘢痕子宮組;初產(chǎn)婦組在3組中新生兒及產(chǎn)婦損傷相對較前兩組多。所以瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適時及恰當(dāng)?shù)夭捎藐幍乐a(chǎn)并不增加產(chǎn)婦及新生兒的不良結(jié)局。

綜上所述,有引產(chǎn)指征或39周后足月的瘢痕子宮孕婦采用擇期引產(chǎn)模式具有與非瘢痕子宮孕婦(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)同樣的安全性及良好的圍產(chǎn)期結(jié)局,但剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮陰道分娩仍存在一定的失敗風(fēng)險,甚至存在子宮破裂風(fēng)險,因此必須嚴格掌握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證,做好充分評估,產(chǎn)程中持續(xù)心電監(jiān)護和胎心電子監(jiān)護,同時需熟練掌握各種助產(chǎn)技術(shù),積極做好緊急剖宮產(chǎn)的準備,可保障VBAC的安全性。