抗栓治療患者接受非心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理的上海專家共識(shí)(2021版)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)外科專科分會(huì) 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病?？品謺?huì) 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì) 上海市普通外科臨床質(zhì)量控制中心 上海市心血管內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心

近十年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)人均壽命延長(zhǎng)，逐漸步入老齡化社會(huì)，而生活水平的提高使得心血管疾病(動(dòng)靜脈疾病)發(fā)病逐漸呈低齡化。在接受非心臟手術(shù)治療的患者中，越來(lái)越多的合并心血管疾病的患者術(shù)前已長(zhǎng)期應(yīng)用各類抗栓藥物[抗血小板藥物和(或)抗凝藥物]。我國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，外科手術(shù)前口服抗栓藥物的患者比例為8.9%；國(guó)外統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，接受手術(shù)或操作治療的患者中，約有10%需停止抗栓或行橋接治療[1]。對(duì)于長(zhǎng)期接受抗栓治療且需行外科手術(shù)的患者，抗栓藥物可能會(huì)增加圍手術(shù)期出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，停用抗栓藥物則可增加血栓栓塞性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于現(xiàn)有的抗栓藥物種類較多，且各個(gè)患者的基礎(chǔ)疾病不同，故應(yīng)對(duì)術(shù)前需停用抗栓藥物或行橋接治療的患者進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化管理。評(píng)估時(shí)，建議綜合考慮以下因素：①圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；②手術(shù)的迫切程度；③抗栓治療的必要性；④抗栓藥物的特性。在處理具體臨床問(wèn)題時(shí)，需考慮的因素：①是否停用抗栓藥物；②停用抗栓藥物的時(shí)機(jī)；③是否需行橋接治療，以及橋接治療藥物的品種；④恢復(fù)抗栓治療的時(shí)機(jī)。

針對(duì)上述問(wèn)題，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)外科?？品謺?huì)、心血管病?？品謺?huì)、麻醉科?？品謺?huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥珜?xiě)了本共識(shí)。共識(shí)包括5個(gè)部分：①常見(jiàn)手術(shù)和操作出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②服用抗血小板藥物患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍手術(shù)期管理；③服用抗凝藥物患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍手術(shù)期管理；④急診手術(shù)患者的處理；⑤使用抗栓藥物患者行局部神經(jīng)阻滯的注意事項(xiàng)等。

1 接受抗栓藥物治療患者圍手術(shù)期處理的外科推薦意見(jiàn)

1.1 常見(jiàn)手術(shù)和操作的出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 外科手術(shù)和操作前需進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)[2-5]評(píng)估。①高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和操作：神經(jīng)外科(顱內(nèi)或脊柱)操作、泌尿系統(tǒng)手術(shù)。②中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和操作：大型腫瘤手術(shù)、大型血管外科手術(shù)(腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)、外周動(dòng)脈旁路手術(shù))、矯形外科重建手術(shù)、腎臟或肝臟切除手術(shù)、結(jié)腸鏡下腸息肉切除、大型骨科手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、大型腹腔鏡下手術(shù)、大型胸腔內(nèi)手術(shù)。③低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和操作：支氣管鏡檢查和(或)活組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)或疝修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查、消化道內(nèi)鏡下活檢、組織(前列腺、膀胱、甲狀腺、淋巴結(jié))活檢。④極低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和操作：簡(jiǎn)單皮膚手術(shù)(切除基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌、光化角化病、惡變或癌前病變的色素痣)、白內(nèi)障摘除術(shù)、關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)腔或軟組織注射、不需活檢的消化道內(nèi)鏡檢查、電休克療法(ECT)、中心靜脈導(dǎo)管放置或移除。

1.2 使用抗血小板藥物患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍手術(shù)期管理

1.2.1 常用抗血小板藥物及其特性[4-7]抗血小板治療是為了預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生、發(fā)展，以及相關(guān)血栓事件的發(fā)生。目前，圍手術(shù)期抗血小板藥物管理缺乏充足的循證學(xué)依據(jù)。因此，了解抗血小板藥物特性有助于更好地管理缺血和出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表1。

表1 常用的抗血小板藥物及其特性

1.2.2 使用抗血小板藥物患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4-7]根據(jù)用藥目的，可將使用抗血小板藥物分為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。對(duì)于無(wú)ASCVD的患者，服用抗血小板藥物只是為了一級(jí)預(yù)防，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，圍手術(shù)期無(wú)需繼續(xù)使用抗血小板藥物或行橋接治療。對(duì)于有ASCVD的患者，使用抗血小板藥物是為了二級(jí)預(yù)防ASCVD相關(guān)血栓事件發(fā)生，其血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要包括接受或未接受過(guò)PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)的冠心病、缺血性腦卒中和周?chē)鷦?dòng)脈疾病。見(jiàn)表2。

表2 使用抗血小板藥物的ASCVD患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

具備以下一項(xiàng)即有高危特征PCI：充分抗血小板藥物治療后仍發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，最后僅存的通暢冠狀動(dòng)脈，多支血管病變，合并糖尿病或慢性腎病，置入支架≥3個(gè)，處理病變≥3處，分叉病變置入雙支架，總支架長(zhǎng)度≥60 mm

1.2.3 使用抗血小板藥物患者的圍手術(shù)期管理 對(duì)于使用抗血小板藥物治療的ASCVD患者，手術(shù)或操作前應(yīng)根據(jù)缺血和出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停藥或行橋接治療。見(jiàn)表3。

表3 使用抗血小板藥物的ASCVD患者圍手術(shù)期管理

1.2.4 外科圍手術(shù)期停用抗血小板藥物后橋接治療藥物

1.2.4.1 低分子量肝素(LMWH) 抗凝藥物具有一定的抗血小板作用，臨床醫(yī)師可在臨床工作中按照經(jīng)驗(yàn)使用LMWH進(jìn)行橋接治療，建議使用預(yù)防劑量，不宜使用治療劑量。見(jiàn)表4。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者，LMWH應(yīng)減量或禁用，具體用法、用量以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

表4 LMWH的使用劑量和用法

1.2.4.2 替羅非班 該藥為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，作用于血小板聚集的最后通路，抗血小板作用強(qiáng)，需要靜脈維持，說(shuō)明書(shū)推薦的使用劑量偏大，即使對(duì)于已接受PCI的患者，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐所使用的劑量往往低于說(shuō)明書(shū)推薦劑量的一半。該藥具有誘發(fā)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)注意隨訪，術(shù)前6 h需停用。

1.2.4.3 坎格雷洛 該藥成分為ATP類似物，作為血小板P2Y12受體的直接競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可直接且可逆地與P2Y12受體結(jié)合，其代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性。靜脈給藥后數(shù)秒內(nèi)起效，無(wú)需負(fù)荷劑量，半衰期為3～5 min，停藥后60～90 min血小板功能完全恢復(fù)。用法為0.75 μg/(kg·min)靜脈維持，術(shù)前1～6 h停用。

1.2.5 停用抗血小板藥物后的橋接治療方案

1.2.5.1 停用單一抗血小板藥物的橋接治療方案 僅使用一種抗血小板藥物治療的患者，圍手術(shù)期經(jīng)評(píng)估停藥后需行橋接治療，可使用LMWH、替羅非班。

1.2.5.2 使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者停用P2Y12受體抑制劑后的橋接治療方案 對(duì)于圍手術(shù)期可繼續(xù)使用阿司匹林，但經(jīng)評(píng)估需停用P2Y12受體抑制劑的患者，停藥后仍需行橋接治療。如氯吡格雷，術(shù)前5～7 d停用，停用第2天開(kāi)始使用橋接治療藥物；如替格瑞洛，術(shù)前3～5 d停用，48 h后使用橋接治療藥物。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前雙聯(lián)抗血小板藥物停藥后橋接治療方案

1.2.5.3 抗血小板藥物術(shù)后恢復(fù)用藥時(shí)機(jī) 術(shù)后根據(jù)患者出血情況，盡早恢復(fù)使用抗血小板藥物，若不能確定原來(lái)的抗血小板藥物是否還適用，可先使用半衰期短的橋接藥物。

1.2.6 口服抗血小板藥物的拮抗

1.2.6.1 輸注血小板 阿司匹林和氯吡格雷均為非可逆的抗血小板藥物，無(wú)特異性逆轉(zhuǎn)劑，在特殊或者緊急情況下，可考慮輸注血小板逆轉(zhuǎn)其抗血小板作用。

1.2.6.2 替格瑞洛的逆轉(zhuǎn)劑 替格瑞洛的特異性逆轉(zhuǎn)劑為單抗PB2452，PB2452是一種中和的單克隆抗體片段，能結(jié)合替格瑞洛及其主要的活性循環(huán)代謝物，具有很高的親和力，能逆轉(zhuǎn)替格瑞洛的抗血小板作用。研究顯示，替格瑞洛使用5 min即起效，可用于臨床止血或緊急手術(shù)時(shí)。該藥已于2019年獲得美國(guó)突破性療法的認(rèn)定，但目前在我國(guó)尚未上市。

1.3 口服抗凝藥物患者的血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和圍手術(shù)期管理 臨床常用的口服抗凝藥包括維生素K拮抗劑(華法林)和非維生素K拮抗劑，后者被稱為新型口服抗凝藥(novel oral anticoagulants，NOAC)。華法林通過(guò)抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成來(lái)發(fā)揮抗凝作用。NOAC直接抑制Ⅱa因子或者Ⅹa因子的活性，部分文獻(xiàn)中將其稱為直接口服抗凝藥。

1.3.1 口服抗凝藥物患者的血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8-13]基本原則是根據(jù)患者預(yù)估年血栓栓塞(卒中、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞或靜脈血栓栓塞)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低3級(jí)。年血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)>10%為高風(fēng)險(xiǎn)，5%～10%為中風(fēng)險(xiǎn)，<5%為低風(fēng)險(xiǎn)。心臟機(jī)械瓣膜(MHV)置換術(shù)后、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)、靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者的血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表5。

表5 口服抗凝藥物的MHV置換術(shù)后、房顫、VTE患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.3.2 口服華法林治療的圍手術(shù)期橋接治療原則[12-15]首先按照手術(shù)或操作類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需術(shù)前停用華法林；然后根據(jù)患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，決定停藥后是否需行橋接治療。見(jiàn)圖2。

圖2 口服華法林患者的圍手術(shù)期橋接治療原則

CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡>75歲2分，糖尿病1分，卒中或TIA或血栓栓塞史2分，血管性疾病(周?chē)鷦?dòng)脈疾病或心肌梗死)1分，年齡65～74歲1分，女性1分停用華法林的患者在使用LMWH橋接治療時(shí)需注意其使用劑量。理論上，說(shuō)明書(shū)推薦的LMWH治療劑量與華法林的抗凝效果相當(dāng)，故當(dāng)華法林的藥理作用未完全消失時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少LMWH劑量，以避免兩藥作用重疊而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后恢復(fù)抗凝的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者的出血與血栓形成的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)而定。術(shù)后華法林的使用劑量可與術(shù)前起始劑量相同；但術(shù)后使用抗生素會(huì)增強(qiáng)華法林的作用，導(dǎo)致INR上升較快，故需要密切隨訪INR。

1.3.3 口服NOAC治療患者的圍手術(shù)期管理

1.3.3.1 NOAC的特點(diǎn)和注意事項(xiàng) ①起效快，藥物代謝相對(duì)緩慢；②劑量相對(duì)固定；③用藥無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)；④受藥物和食物影響小，但仍需注意藥物的相互作用；⑤部分依賴肝臟和腎臟排泄，需根據(jù)患者的肝腎功能調(diào)整藥物劑量，具體以藥物說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)；⑥不適用于MHV置換術(shù)后、房顫合并中重度二尖瓣狹窄的患者。

1.3.3.2 臨床常用NOAC的臨床特性[7-11]臨床常用的NOAC有Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等)、Ⅱa因子抑制劑(如達(dá)比加群)，常用的口服抗凝藥(NOAC和華法林)使用情況見(jiàn)表6。

表6 常用的口服抗凝藥使用情況

按照目前的循證學(xué)證據(jù)，不支持對(duì)口服NOAC的患者進(jìn)行橋接治療，故對(duì)其圍手術(shù)期管理策略與口服華法林治療的患者有所區(qū)別。見(jiàn)表7。

表7 口服NOAC的患者圍手術(shù)期藥物管理策略

1.3.3.3 術(shù)前停用NOAC和術(shù)后恢復(fù)用藥時(shí)機(jī)[10，12，16-17]依據(jù)患者使用的藥物類型、Crcl、基礎(chǔ)疾病，以及手術(shù)或操作的出血風(fēng)險(xiǎn)決定術(shù)前是否停用NOAC和停藥時(shí)機(jī)，見(jiàn)表8。NOAC與胃腸道和泌尿生殖道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，應(yīng)慎用于胃腸道和泌尿生殖道損傷或惡性腫瘤的患者；若患者存在肝腎功能異常、多重聯(lián)合用藥、接受有肝腎毒性的藥物治療等情況，亦應(yīng)慎用。針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦恢復(fù)用藥時(shí)間為術(shù)后3～7 d，在此空白時(shí)間窗內(nèi)若需要且可以接受抗凝治療者，可考慮予LMWH治療。

表8 口服NOAC患者術(shù)前停藥時(shí)機(jī)

1.3.3.4 NOAC的拮抗劑 依達(dá)賽珠單抗是一種人源化單克隆抗體片段，為達(dá)比加群的特異性逆轉(zhuǎn)劑，可強(qiáng)效、快速、持續(xù)地逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝活性。依達(dá)賽珠單抗可應(yīng)用于以下特定情況：①急診外科手術(shù)或緊急操作；②危及生命或無(wú)法控制的出血。依達(dá)賽珠單抗推薦的使用劑量為2.5 g/次，連續(xù)靜脈輸注2次(每次輸注時(shí)間為5～10 min，間隔<15 min)；或1次5 g靜脈快速注射，以逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝效應(yīng)。

還有一種無(wú)活性的重組Ⅹa因子Andexanet alfa，可快速逆轉(zhuǎn)口服Ⅹa因子抑制劑的抗凝作用，但目前在國(guó)內(nèi)尚未上市。

1.4 急診手術(shù)患者處理 行急診手術(shù)的患者圍手術(shù)期管理的方案應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng)期口服抗栓藥物的患者行急診手術(shù)的原則如下。①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體，以了解患者出凝血狀態(tài)(如皮下有無(wú)瘀斑，術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等),快速判斷患者的心血管生命體征(如血壓、心率、頸動(dòng)脈搏動(dòng)等)、容量狀態(tài)、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、腎功能、尿液分析和心電圖等。②術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血指標(biāo)，接受華法林治療的患者INR<1.5，大部分手術(shù)可安全進(jìn)行，無(wú)需特殊處理；INR≥1.5且需盡早手術(shù)的患者，可予小劑量(1～2 mg)維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于需行急診手術(shù)但I(xiàn)NR明顯增高的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿(5～8 mL/kg)或凝血酶原復(fù)合物。③對(duì)于服用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)結(jié)果可供臨床參考，若ADP誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度(MAADP)>50 mm，理論上不會(huì)明顯增加大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需行急診手術(shù)或發(fā)生大出血時(shí)，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物(如抗纖溶藥物、重組凝血因子)，具體劑量參照藥物說(shuō)明書(shū)。

2 抗栓藥物治療患者行椎管內(nèi)阻滯的圍手術(shù)期管理

2.1 抗血小板藥物與椎管內(nèi)阻滯[18]①Cox-1抑制劑：如患者無(wú)明顯的出血傾向，術(shù)前單獨(dú)使用阿司匹林并非椎管內(nèi)阻滯的禁忌證；建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師操作，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)周?chē)窠?jīng)功能變化。有發(fā)生硬膜外血腫高危因素[合用其他類型抗凝藥(如肝素)、椎管狹窄和椎管內(nèi)新生物、椎管內(nèi)血管畸形]的患者，在服用阿司匹林期間禁行椎管內(nèi)阻滯。②P2Y12受體抑制劑和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)椎管內(nèi)血腫發(fā)生的影響并不明確，使用上述兩類藥物期間，禁行椎管內(nèi)阻滯。停藥后可考慮行區(qū)域阻滯，安全時(shí)間間隔見(jiàn)表9。

2.2 抗凝藥物與椎管內(nèi)阻滯[18]對(duì)口服抗凝藥物或停用藥物期間進(jìn)行橋接治療的患者行椎管內(nèi)阻滯前，麻醉科醫(yī)師必須詳細(xì)了解其抗凝藥物使用史和各種抗凝藥物的藥理特性，具體實(shí)施方法見(jiàn)表9。

表9 椎管內(nèi)阻滯與抗栓藥物使用的安全時(shí)間間隔和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)

綜上，接受抗栓治療的患者能否行椎管內(nèi)阻滯取決于其引起椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)、患者能否有最大的獲益、圍手術(shù)期相關(guān)科室的處理是否嚴(yán)格遵守各種指南。

3 結(jié) 語(yǔ)

在2013年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)針對(duì)當(dāng)時(shí)的臨床需求，撰寫(xiě)了《接受抗凝藥物治療的普通外科患者圍手術(shù)期處理——中山共識(shí)(1)》(簡(jiǎn)稱《中山共識(shí)》)，對(duì)臨床工作起到很好的指導(dǎo)作用。8年來(lái)，藥物和器械的進(jìn)展使新一代冠狀動(dòng)脈藥物支架(DES)內(nèi)的血栓發(fā)生率明顯降低；新的抗栓藥物相繼應(yīng)用于臨床，包括房顫患者血栓栓塞的預(yù)防等，越來(lái)越多針對(duì)抗栓藥物的特異性逆轉(zhuǎn)劑開(kāi)始使用。在樊嘉和葛均波兩位院士的領(lǐng)導(dǎo)下，在原《中山共識(shí)》的基礎(chǔ)上，納入最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，撰寫(xiě)了《抗栓治療患者接受非心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理的上海專家共識(shí)(2021版)》，希望為接受抗栓治療的患者圍手術(shù)期管理提供科學(xué)的指導(dǎo)，以提高圍手術(shù)期安全性，助力健康中國(guó)的建設(shè)。

執(zhí)筆專家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序) 劉鳳林(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科)、樓文暉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科)、繆長(zhǎng)虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、錢(qián)菊英(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科)、王燕娜(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、吳鴻誼(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科)

參與討論專家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)外科?？品謺?huì)全體委員艾開(kāi)興(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)、曹暉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、柴益民(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、陳海泉(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、丁國(guó)善(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、丁強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、董健(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、方文濤(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)、符偉國(guó)(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、侯立軍(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、江華(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、姜格寧(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)、金鋼(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、勞杰(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、李青峰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、李衛(wèi)(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院)、李幼生(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、劉建民(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉穎斌(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、劉中民(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、陸琪(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)、呂志寶(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)、馬昕(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、毛穎(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、梅舉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、秦環(huán)龍(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)、裘正軍(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、闕挺(上海郵電醫(yī)院)、邵成浩(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、沈柏用(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、沈坤煒(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、孫益紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、譚黎杰(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、汪志明(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院)、王堅(jiān)(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、魏來(lái)(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、吳炅(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、夏強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、許傳亮(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、薛松(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、薛蔚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、郇京寧(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、閻作勤(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、余波(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)、袁文(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、張海波(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心)、張偉濱(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、張衛(wèi)(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張長(zhǎng)青(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、趙強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、鄭軍華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、鄭民華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、鄭珊(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)、鐘平(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、周儉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、朱世輝(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病?？品謺?huì)全體委員卜軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、樊民(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、龔輝(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院)、胡偉(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院)、蔣利(上海市同仁醫(yī)院)、金瑋(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、李紅莉(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、李新明(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院)、李延林(上海德達(dá)醫(yī)院)、李燕(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、梁春(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、劉學(xué)波(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、劉宗軍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院)、羅心平(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、馬士新(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、喬增勇(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院)、邱朝暉(上海市同仁醫(yī)院)、曲新凱(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)、沈成興(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、沈節(jié)艷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、沈玲紅(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)、舒先紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、王繼光(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王群山(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、王長(zhǎng)謙(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、魏盟(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、吳立群(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、徐亞偉(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)、張家友(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、張俊峰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、張奇(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、張瑞巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、張松(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、趙仙先(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、鄭宏超(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院)、周達(dá)新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、周京敏(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì)全體委員卞金俊(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、倉(cāng)靜(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、陳俊峰(上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院)、陳蓮華(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、段宏偉(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)、方浩(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院)、葛圣金(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、顧衛(wèi)東(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)、何振洲(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院)、胡蓉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、黃紹強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、江來(lái)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)、姜紅(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、李金寶(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)、李文獻(xiàn)(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院)、劉志強(qiáng)(上海市第一婦嬰保健院)、陸智杰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、羅艷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、呂欣(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)、宋建剛(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)、蘇殿三(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、王愛(ài)忠(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、王清秀(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、王炫(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)、王英偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、魏嶸(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)、吳鏡湘(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)、徐海濤(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、徐子峰(中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院)、許平波(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、薛慶生(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院南院)、楊立群(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、俞衛(wèi)峰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、袁紅斌(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、張光明(上海市同仁醫(yī)院)、張軍(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、張俊峰(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、張馬忠(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心)、張曉慶(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、趙璇(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)