前列腺術(shù)后尿失禁及治療

文/王陽贇 史朝亮 黃佳夢（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科盆底康復(fù)中心） 編輯/蘇二

隨著前列腺特異性抗原檢測等早期癌癥篩查項目的普及，越來越多的早期前列腺癌患者被確診，并且有機會通過手術(shù)獲得治愈。遺憾的是，大概5%～30%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的尿失禁。盡管絕大部分患者可以通過功能鍛煉而康復(fù)，但總有一部分患者需要進一步治療。

前列腺術(shù)后尿失禁通常是指前列腺增生手術(shù)或根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)生的小便不自主的流出。根據(jù)病情，前列腺術(shù)后尿失禁可分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。通常，我們通過尿墊的數(shù)量和24小時內(nèi)的漏尿量來評估病情的嚴(yán)重程度。在臨床中，大部分前列腺術(shù)后的尿失禁屬于壓力性尿失禁。

前列腺術(shù)后尿失禁的原因

前列腺切除術(shù)后尿失禁的原因有很多種。最常見的原因是手術(shù)切除前列腺的過程中損傷了局部神經(jīng)或尿道括約肌。

從發(fā)病率來看，前列腺術(shù)后尿失禁的發(fā)生率約為5%～30%，在老年人、肥胖、前列腺增生、糖尿病、極度心理壓力及其他因素的患者中發(fā)生的可能性會更高。

由于病程較長，前列腺疾病患者在手術(shù)前往往會有膀胱功能損傷。手術(shù)切除前列腺后，解除了排尿的阻力，恢復(fù)了尿道的通暢。但如果術(shù)后患者的膀胱仍處于高張力狀態(tài)，那就會出現(xiàn)尿失禁的情況。一般來說，大部分患者在手術(shù)后的一段時間內(nèi)可以恢復(fù)正常排尿。

前列腺手術(shù)本身不會導(dǎo)致壓力性尿失禁，但如果前列腺有慢性炎癥性粘連，手術(shù)分離困難，并且手術(shù)過程中可能會損傷外橫紋括約肌復(fù)合體，那么術(shù)后就可能會發(fā)生尿失禁。還有，一些患者術(shù)前就有盆底問題，前列腺術(shù)后由于尿道阻力降低的同時破壞了原有的平衡，也會發(fā)生尿失禁。

前列腺術(shù)后尿失禁的治療

首先，我們應(yīng)該讓患者樹立正確的認(rèn)識，解除不必要的緊張和焦慮。然后，叮囑患者調(diào)整自己的生活方式，包括規(guī)律排尿、控制液體攝入、減少對膀胱有刺激性的食物（如咖啡、濃茶、辛辣食物等）的攝入，并結(jié)合口服藥物（酒石酸托特羅定或蘇萊寧）。同時，還可以通過以下方式加快康復(fù)。

1.行為治療

早期進行行為干預(yù)，鍛煉盆底肌肉功能，引導(dǎo)患者進行提肛運動，吸氣后收縮尿道和肛門，不要收緊臀部、腹部和腿部肌肉。每天上午、中午和晚上鍛煉三次，并使用坐姿、臥位、站姿等不同姿勢練習(xí)提肛動作。

如帶導(dǎo)尿管，則拔管前兩天，先夾閉導(dǎo)尿管，2～3個小時后待膀胱里充盈尿液，再放開導(dǎo)尿管排空膀胱。如此重復(fù)，逐步擴大膀胱的容量。同時，指導(dǎo)患者進行排尿反饋訓(xùn)練，就是在排尿的過程中停止。

2.康復(fù)治療

（1）盆底肌訓(xùn)練

這種療法是通過有意識地鍛煉盆底肌肉來改善其功能，增加盆底的血液循環(huán)，增強盆底肌肉的張力和韌性，提高尿道的穩(wěn)定性。盆底肌鍛煉方法如下。

①找到盆底肌肉群。憋小便時，會有盆底肌肌群的收縮。讓患者慢慢體會，并記住這個肌群收縮的過程。

②排空膀胱。這一點非常重要。在膀胱充盈的狀態(tài)下做“凱格爾運動”，會對膀胱造成壓力，容易損傷膀胱肌肉，所以在做運動前一定要先排尿。

③開始鍛煉盆底肌，并且只鍛煉盆底肌，這就要求我們放松其他肌肉（尤其是腹?。?，以免造成腹肌代償，影響療效。

④收縮盆底肌肉，每天可在早、中、晚各做1組，每次收縮5～10秒，再放松5～10秒，持續(xù)5分鐘左右，避免肌肉勞累。

（2）膀胱功能訓(xùn)練

延遲排尿。上廁所前慢慢收緊盆底肌肉直至緊迫感消失后才放松，逐步推遲1～15分鐘排尿，促使膀胱容量漸進性增加，以減少如廁次數(shù)。保證每天800～1 000毫升的尿量，以此訓(xùn)練4～6周。

（3）生物反饋療法與電刺激療法

生物反饋療法是監(jiān)測盆底肌肉的肌電活動，將肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號，并據(jù)此指導(dǎo)患者進行正確的盆底肌肉訓(xùn)練，形成條件反射。

電刺激療法是刺激神經(jīng)和肌肉形成沖動，刺激交感神經(jīng)通路，抑制副交感神經(jīng)通路，并抑制和減少膀胱收縮。

將生物反饋療法結(jié)合電刺激療法，加入患者的自主盆底肌肉訓(xùn)練，效果會更好。該治療是盆底肌肉的被動訓(xùn)練以及被動轉(zhuǎn)主動訓(xùn)練比較好的方法之一。當(dāng)盆底肌力較差時，推薦先做生物反饋結(jié)合電刺激治療。

3.藥物治療

主要藥物為抗膽堿類藥物，包括酒石酸托特羅定、蘇萊寧、曲司氯銨等。這些藥物可以通過阻斷M膽堿受體以及其他不同的方式緩解和治療前列腺手術(shù)后的尿失禁。

4.手術(shù)治療

手術(shù)治療僅適用于保守治療6～12個月后仍未改善或恢復(fù)的患者。常用的手術(shù)方法為尿道填充劑注射、會陰吊帶和人工尿道括約肌。

前列腺切除術(shù)后尿失禁的預(yù)防

對術(shù)前已有盆底肌問題的患者，術(shù)前需要有規(guī)律地鍛煉盆底肌。對術(shù)前并沒有盆底肌問題的患者，術(shù)前適當(dāng)?shù)倪\動就可以預(yù)防術(shù)后尿失禁。術(shù)前運動可分為有氧運動、阻力訓(xùn)練和特定盆底肌肉訓(xùn)練。建議術(shù)前3～4周開始運動，以增加盆底神經(jīng)肌肉的儲備。傷口愈合后，長期堅持運動以保持盆底肌肉力量。盆底肌肉訓(xùn)練可以促進前列腺傷口局部炎癥和水腫的吸收，減少炎癥對尿道括約肌的刺激，實現(xiàn)有效的排尿控制。