針藥結(jié)合治療寒濕型類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究*

韋麗蘭,韋雄,許勇章,邢沙沙,黃慧敏

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011

寒濕痹證屬于中醫(yī)學“痹證”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“痹證”的相關(guān)記載,類似于現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風等[1]。中醫(yī)學認為,“痹證”是由風、寒、濕、熱等多種外邪侵襲,致使經(jīng)絡(luò)凝滯、痹阻不通、氣血不暢,其主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)損傷或活動受限,局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。其病機主要是由于正氣不足,邪氣入侵并滯留經(jīng)絡(luò),造成關(guān)節(jié)濡養(yǎng)失司,進而導(dǎo)致肢體機能下降[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)為全身慢性免疫性疾病,以多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),其致病原因尚不完全明確,其侵犯的部位以關(guān)節(jié)為主,隨著病情的發(fā)展,逐漸對機體軟骨、滑膜等組織造成破壞,進而形成關(guān)節(jié)強直、畸形,甚至肢體功能障礙[3-5]。其治療以非甾體類抗感染藥、抗風濕類藥、糖皮質(zhì)激素等藥物為主,手術(shù)治療較少,雖能快速緩解癥狀,但不能從根本上解決病痛,且長期效果不佳[6-7]。

中醫(yī)學對“痹證”的治療有幾千年的歷史,已形成較為系統(tǒng)、完備的理論,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“痹證”的治療,提出“漬形”,以及采用中藥熏蒸療法對特定部位進行加溫,以促進中藥成分進入肌膚,通過發(fā)汗之法改善關(guān)節(jié)、肌肉僵硬、腫痛等癥狀?！段迨》健分刑峒啊搬樉闹伪浴敝?即通過對特定部位的針刺作用,達到疏通經(jīng)絡(luò)之目的?；诖?本研究以多種中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用為切入點[8],探討針藥結(jié)合治療寒濕型RA的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院收治的寒濕型類風濕性關(guān)節(jié)炎患者60例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組中,男14例,女16例;年齡(36.8±12.7)歲;病程(4.3±1.6)年。對照組中,男13例,女17例;年齡(37.5±11.9)歲;病程(4.2±1.8)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準符合國家中醫(yī)藥管理局在2017年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中“寒濕痹證”相關(guān)標準,即關(guān)節(jié)有腫、痛、僵表現(xiàn),痛處固定,得溫而減,遇寒加重,畏寒怕冷,形寒肢冷,關(guān)節(jié)屈伸不利,舌質(zhì)淡、苔白,脈弦緊。

1.3 病例排除標準有嚴重肝腎功能、認知、精神等功能障礙者;妊娠及哺乳期女性;對治療方案中涉及的藥物或治療手段有過敏史者;不適宜采用本研究方案者。

1.4 治療方法對照組采用溫針灸療法治療,即采用主穴與配穴相結(jié)合的方式,主穴采用平補平瀉常規(guī)刺法,取肝俞、腎俞、足三里、命門、關(guān)元、外關(guān)、太溪;配穴根據(jù)患者疾病累及關(guān)節(jié)進行局部取穴。針刺每日1次,每次留針30 min,連續(xù)治療4周[10-11]。根據(jù)不同穴位及患者體征情況,調(diào)整針刺深度。將艾條插入針柄并在特定主穴施以溫灸,每穴2炷,并注意皮膚表面溫度,避免灼傷。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸治療,方藥組成:羌活30 g,獨活30 g,細辛15 g,桂枝30 g,威靈仙20 g,川芎20 g,當歸20 g,蒼術(shù)20 g,艾葉30 g,甘草15 g,根據(jù)患者個體差異可酌情調(diào)整藥味劑量或增減。采用四肢局部熏蒸,將處方放入紗布袋中,置于熏蒸治療儀中,煮沸后調(diào)整熏蒸溫度在50 ℃左右,淋洗溫度在45 ℃左右,以患者有溫熱感、可耐受為度?；颊邔⒒疾恐糜谥委焹x中,熏蒸的同時,間歇性淋洗,每次熏蒸治療30 min,每天1次,連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評價患者疼痛情況,分別從患者總體評分、醫(yī)生對患者疾病總體狀況評分(以下簡稱:醫(yī)生總體評分)兩個角度評價。

評價患者治療前后晨僵持續(xù)時間、關(guān)節(jié)壓痛計數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計數(shù)。抽取患者治療前后晨起靜脈血5 mL,抗凝血處理后,離心10 min,取血清低溫密閉保存,嚴格按照檢測說明書采用放射免疫法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、類風濕因子(rheumatoid factor,RF)表達水平[12]。

采用疾病活動評分(disease activity score,DAS)評價關(guān)節(jié)活動情況,觀察兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹程度、壓痛、疼痛數(shù)目,關(guān)節(jié)數(shù)以肩關(guān)節(jié)(2個)、指關(guān)節(jié)(10個)、膝關(guān)節(jié)(2個)、腕關(guān)節(jié)(2個)、肘關(guān)節(jié)(2個)、掌關(guān)節(jié)(10個)為準,共計28個關(guān)節(jié)。

1.6 療效判定標準以治療前后DAS差值(ΔDAS)來評價臨床療效。ΔDAS>1.2為顯效;0.6≤ΔDAS≤1.2為有效;ΔDAS<0.6為無效。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組RA患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組RA患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組RA患者治療前后VAS評分、DAS評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組RA患者治療前后VAS評分、DAS評分比較 分)

2.3 兩組RA患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)及晨僵時間比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組RA患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)及晨僵時間比較

2.4 兩組RA患者治療前后血清CRP、ESR、RF水平比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組患者血清學指標對比

3 討論

按照RA的病情特點和疾病發(fā)展趨勢,可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”“頑痹”等范疇。《金匱要略》曰:“歷節(jié)者,蓋非肝腎先虛,則雖得水氣,未必便入筋骨?！奔刺崾尽氨宰C”發(fā)生的先決條件為“肝腎不足”。《素問·痹論》有云:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,闡明了“痹證”是由于機體正氣虛弱,陽氣衰減,風寒濕三邪侵犯機體,附于筋骨,致使脈絡(luò)運行不暢,氣血凝滯,進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)澀滯、疼痛、屈伸不利等[13]。諸多醫(yī)家認為,“內(nèi)虛”是“痹證”發(fā)生、發(fā)展的主要原因,以肝失濡養(yǎng)、腎陽不溫、運化失司為病機關(guān)鍵,在此“內(nèi)虛”基礎(chǔ)上,外邪趁虛而入,阻塞脈絡(luò),澀滯筋骨,故而發(fā)病。其致病特點為本虛標實,本虛為肝、腎、脾虛,標實為風、寒、濕、痰、瘀,因此其治則當以補益肝腎、調(diào)理脾胃、平衡氣血為主[14-15]。

該治療方案中選擇中藥熏蒸療法,為中醫(yī)適宜技術(shù)之一,利用中藥煎液在體表特定部位進行熏蒸、淋洗,旨在溫開腠理、散寒通絡(luò)、消腫止痛,借助藥力、熱力直達患部,從而達到內(nèi)病外治的目的,符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”之原則[16]。方中羌活、獨活、桂枝、細辛溫經(jīng)散寒、透邪外出為君藥;威靈仙、川芎、當歸祛風散寒、祛濕除痹、活血通絡(luò),增強君藥的溫、散之性,為臣藥;蒼術(shù)、艾葉溫經(jīng)、止痛、散寒,外用祛濕止癢,為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,為使藥。現(xiàn)代藥理學研究顯示,艾葉外用、內(nèi)服對病患部位均有治療作用,其作用機制可能是抑制炎癥細胞的表達,促進滑膜細胞生成,減輕關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛[17-19];羌活、獨活對RA的治療作用可能是通過影響多種信號通路蛋白表達,如介導(dǎo)COX-2信號通路,抑制炎癥因子釋放,降低毛細血管通透性[20-22]。

溫針灸既有針刺疏通經(jīng)絡(luò)之功,又有艾灸溫通之效。正如《醫(yī)學入門》所云:“凡病藥之不及,針之不到,必經(jīng)灸之”,利用艾灸調(diào)和營衛(wèi)、和暢氣機之效,激發(fā)人體正氣。溫灸之效通過針傳入體內(nèi),加強針刺作用對特定穴位的溫熱之性,促進體內(nèi)局部血液循環(huán),對寒熱痹證有較好的臨床效果。

RA作為一種自身免疫性疾病,主要病變部位在關(guān)節(jié)處,早期病變以腫痛反復(fù)發(fā)作為主,但對日常生活影響相對較小,患者多不以為然,待病情進一步發(fā)展,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙,并出現(xiàn)不同程度的僵硬、畸形等,甚至骨骼肌萎縮等病癥,給患者的日常生活帶來嚴重影響[23-24]。現(xiàn)代醫(yī)學對RA的后期治療主要以手術(shù)松解為主,該術(shù)式對操作者技術(shù)熟練程度要求較高,術(shù)后關(guān)節(jié)部位創(chuàng)傷較大,出血多,且容易出現(xiàn)骨化性肌炎及血管神經(jīng)性損傷等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述,針藥結(jié)合治療寒濕型類風濕性關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效,能改善患者臨床癥狀、體征,降低血清炎癥因子、類風濕因子水平,豐富了中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合療法對RA的治療方案,為后期臨床治療提供了新的研究思路。