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    鼻竇CT在降低鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用

    2023-07-04 06:17:34車福盈章永濤王佳雪
    關(guān)鍵詞:懸空冠狀基板

    車福盈,章永濤,李 妍,王 恒,王 騰,王佳雪

    (1北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻喉科 北京 102300)

    (2北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院影像科 北京 102300)

    慢性鼻竇炎(chronic sinusitis,CRS)是一種以鼻腔及鼻竇炎癥為主要特征的異質(zhì)性疾病,主要有鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺下降等臨床表現(xiàn),全球范圍內(nèi)CRS的患病率約為5%~12%,我國患病率約為8%[1],嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療CRS的重要手段,可減少對(duì)皮膚、黏膜和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷,并可精確顯示鼻腔外側(cè)壁和鼻竇解剖結(jié)構(gòu),利于圍術(shù)期觀察及分析,有效拓展了手術(shù)范圍[2-3]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種精細(xì)化操作術(shù)式,對(duì)術(shù)野清晰度的要求很高,存在術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)野模糊,術(shù)中結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清,引起篩前動(dòng)脈、眶紙板、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)損傷[4-5],明確其與顱底的位置關(guān)系,降低術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本文探討鼻竇CT掃描及重建在明確篩前動(dòng)脈與顱底位置關(guān)系和降低鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2021年8月—2022年8月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院收治的慢性鼻竇炎患者60例(120側(cè)),其中男35 例(70 側(cè)),女25例(50側(cè)),年齡22~70歲,均齡(45.68±6.65)歲。均行鼻竇CT掃描及重建,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①均確診為慢性鼻竇炎;②年齡≥18歲;③既往無鼻腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①相關(guān)影像資料缺失者;②既往有鼻腔、鼻竇或眼眶手術(shù)史者;③有鼻眶外傷史或鼻腔鼻竇惡性腫瘤病史者;④CT片上無法有效辨識(shí)篩前動(dòng)脈者。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào)2022-科研040-01)。

    1.2 方法

    (1)采用聯(lián)影UCT760 64 排螺旋CT掃描鼻竇部位,掃描頂骨隆起直至下頜骨槽,行軸位螺旋掃描,確定螺距(0.531:1)、層厚(0.625 mm),后行冠狀位與矢狀位重建,設(shè)置窗寬(2 000 HU)與窗位(200 HU)。采用岱嘉軟件分析圖像及CT影像軸、冠狀和矢狀位輔助定位,以判定各結(jié)構(gòu)解剖位置。

    (2)篩前動(dòng)脈確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[6]:冠狀位可見鳥嘴樣凸起,即篩前孔。采用Lannoy分型法[7]并依據(jù)篩前動(dòng)脈與顱底的位置關(guān)系將其分為Ⅰ~Ⅲ型篩前動(dòng)脈,并以此評(píng)估篩前動(dòng)脈及篩前動(dòng)脈孔位置,記錄篩前動(dòng)脈位置(在第2與第3基板間或第2基板頂部)。其中篩前動(dòng)脈包含于顱骨之內(nèi)為Ⅰ型,隆起于顱底為Ⅱ型,懸空于篩竇內(nèi)并可見周圍系膜包裹為Ⅲ型。篩前動(dòng)脈與顱底距離計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):CT冠狀位測(cè)量篩前動(dòng)脈出眶與篩前孔交點(diǎn)位置上緣至顱底的垂直距離[8]。計(jì)算Ⅲ型篩前動(dòng)脈至顱底距離值,依據(jù)此類型篩前動(dòng)脈發(fā)生率判定其懸空率,記錄不同分型篩前動(dòng)脈數(shù)量及其懸空率。

    (3)依據(jù)篩板外側(cè)板相對(duì)于篩頂?shù)纳疃龋春Y骨水平板與篩頂之間的垂直距離)進(jìn)行Keros分型[9],分為Ⅰ~Ⅲ型,其中Keros分型Ⅰ型<4 mm,Keros分型Ⅱ型為4~7 mm,Keros分型Ⅲ型>7 mm。

    (4)采用鼻竇三維CT識(shí)別眶上篩房(SOEC),必要時(shí)行多平面重建再次確認(rèn)。以冠狀位、水平位與矢狀位連續(xù)切面上出現(xiàn)眶上的含氣腔為依據(jù)確認(rèn)SOEC,評(píng)估其對(duì)篩前動(dòng)脈位置的影響情況,分析篩前動(dòng)脈與Keros分型、SOEC的相關(guān)性。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察鼻竇CT基本情況,統(tǒng)計(jì)不同分型篩前動(dòng)脈占比及懸空率;比較不同Keros分型篩前動(dòng)脈懸空率;分析Keros分型與篩前動(dòng)脈懸空的相關(guān)性;對(duì)比含與不含SOEC的篩前動(dòng)脈懸空率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),采用Spearson相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 鼻竇CT基本情況

    鼻竇CT掃描及重建結(jié)果顯示,篩前動(dòng)脈在鼻竇CT圖像中的辨別率達(dá)100.00%,其中位于第2與第3基板間的篩前動(dòng)脈占78.33%(94/120),位于第2基板頂部的篩前動(dòng)脈占21.67%(26/120)。

    2.2 不同分型篩前動(dòng)脈占比及懸空率

    120側(cè)篩前動(dòng)脈占比及懸空率結(jié)果顯示,Ⅰ型篩前動(dòng)脈占43.33%(52/120),Ⅱ型占18.33%(22/120),Ⅲ型(篩前動(dòng)脈懸空率)占38.34%(46/120)。

    2.3 不同Keros分型篩前動(dòng)脈懸空率

    Keros分型中Ⅰ型占52.50%(63/120),篩前動(dòng)脈懸空11側(cè),懸空率為17.46%(11/63);Ⅱ型占38.33%(46/120),篩前動(dòng)脈懸空24側(cè),懸空率為52.17%(24/46);Ⅲ型占9.17%(11/120),篩前動(dòng)脈懸空11側(cè),懸空率為100.00%(11/11)。Keros分型Ⅲ型懸空率顯著高于Ⅰ、Ⅱ型(χ2=33.035,P<0.01),Keros分型Ⅱ型懸空率顯著高于Ⅰ型(χ2=14.697,P<0.01)。

    2.4 Keros分型與篩前動(dòng)脈懸空的相關(guān)性

    Spearson相關(guān)分析結(jié)果顯示Keros分型與篩前動(dòng)脈懸空呈中度正相關(guān)(r=0.512,P<0.001)。

    2.5 含與不含SOEC的篩前動(dòng)脈懸空率

    對(duì)120側(cè)中含SOEC 21側(cè),占17.50%(21/120);篩前動(dòng)脈懸空14側(cè),占66.67%(14/21);不含SOEC 99側(cè),占82.50%(99/120);篩前動(dòng)脈懸空32側(cè),占32.32%(32/99)。含SOEC組篩前動(dòng)脈懸空率顯著高于不含SOEC組(P<0.01)。見表1。

    表1 含與不含SOEC的篩前動(dòng)脈懸空率對(duì)比[n(%)]

    3 討論

    鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效現(xiàn)已獲得廣泛認(rèn)可,成為目前此類疾病的重要治療手段。但結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)術(shù)式相比內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可引發(fā)腦脊液鼻漏、眶內(nèi)和顱內(nèi)損傷、篩前動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥[2]。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)引發(fā)并發(fā)癥與手術(shù)設(shè)備、缺乏尸頭解剖訓(xùn)練、術(shù)前CT評(píng)估不足、缺乏有效的術(shù)中控制出血措施以及良好的外科技巧等多種因素有關(guān)。現(xiàn)有學(xué)者進(jìn)一步指出鼻內(nèi)鏡手術(shù)中諸多并發(fā)癥均與前顱底的解剖變異有關(guān)[10]。因此,術(shù)前利用鼻竇CT了解前顱底的解剖變異對(duì)于降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。篩前動(dòng)脈與顱底相鄰,其周圍結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,術(shù)中損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前國內(nèi)有關(guān)篩前動(dòng)脈的解剖學(xué)研究尚處于起步階段,國際上該領(lǐng)域現(xiàn)已成為研究熱點(diǎn)之一。

    確定篩前動(dòng)脈的位置對(duì)于尋找顱底具有重要意義[11],且確定其在幾個(gè)基板間位置十分重要,可為術(shù)中去除基板時(shí)保護(hù)篩前動(dòng)脈提供指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)篩前動(dòng)脈位于第2與第3基板間(占78.33%),位于第2基板頂部的篩前動(dòng)脈則占21.67%,該結(jié)論與Erdogmus等[12]報(bào)道基本一致。如篩前動(dòng)脈位于第2與第3基板間,在經(jīng)篩泡前徑路開放額竇時(shí),此時(shí)術(shù)中對(duì)篩泡不會(huì)觸及,因而篩前動(dòng)脈的損傷風(fēng)險(xiǎn)較低。但當(dāng)患者存在篩泡上額氣房(supra bulla frontal cell,SBFC)或SOEC時(shí),則需徹底開放額竇,并越過第2基板,開放篩竇時(shí)亦需越過該基板,手術(shù)時(shí)需注意篩前動(dòng)脈位置,以免造成損傷。

    既往有關(guān)篩前動(dòng)脈與顱底的關(guān)系不同研究存在一定差異[12-13],本研究依據(jù)采用Lannoy分型法將篩前動(dòng)脈分為Ⅰ~Ⅲ型,其中Ⅰ、Ⅱ型為非懸空型,Ⅲ型則為懸空型。其中部分Ⅱ型雖在顱底,但在處理額竇或顱底時(shí)依然存在篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)中仍需對(duì)Ⅱ型篩前動(dòng)脈謹(jǐn)慎處置。本研究發(fā)現(xiàn),Ⅱ型篩前動(dòng)脈占18.33%,占比較高,篩前動(dòng)脈整體懸空率則達(dá)38.34%。對(duì)于懸空篩前動(dòng)脈,目前證實(shí)其并非與顱底完全脫離,其間由系膜相連,因此在術(shù)中需避免傷及系膜,以免增加篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合上述研究發(fā)現(xiàn),篩前動(dòng)脈位置多變且鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)前需明確其與顱底的位置關(guān)系,術(shù)中盡量避免造成損傷。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),Keros分型中Ⅰ型占52.50%,為最常見類型,與既往報(bào)道存在差異[14],這可能與研究對(duì)象的來源(主要是種族差異)有關(guān),且本研究對(duì)象均為CRS患者。本研究發(fā)現(xiàn)Keros分型越高篩前動(dòng)脈懸空率也隨之升高,其中Ⅲ型更是高達(dá)100%,提示Keros分型增加會(huì)加大術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此我們認(rèn)為Keros分型較高者其篩前動(dòng)脈懸空的可能性也更大,因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎、精細(xì)操作,避免造成損傷。SOEC會(huì)在一定程度上擠壓篩前動(dòng)脈,久之可使后者遠(yuǎn)離顱底。同時(shí)其可氣化入額竇中造成額竇阻塞,術(shù)中通常需去除SOEC以確保引流通暢。本研究發(fā)現(xiàn)含SOEC懸空率明顯高于無SOEC組,提示存在SOEC會(huì)加大篩前動(dòng)脈與顱底間距離,因此對(duì)于有SOEC者術(shù)中開放氣房時(shí)需明確篩前動(dòng)脈位置,其中走形于篩竇的需謹(jǐn)慎處理。

    綜上所述,篩前動(dòng)脈懸空與Keros分型升高、存在SOEC密切相關(guān),術(shù)前行鼻竇CT檢查可了解篩前動(dòng)脈與顱底位置關(guān)系,進(jìn)而通過精細(xì)操作減少術(shù)中篩前動(dòng)脈損傷。

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