癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的高危因素研究

李靜 衛(wèi)紅濤

癌性疼痛(癌痛)指由癌癥和癌癥相關(guān)性疾病以及癌癥治療引起的疼痛[1]。有研究數(shù)據(jù)指出,全球約有50%以上的惡性腫瘤患者存在不同程度的癌痛,疾病晚期患者癌痛發(fā)生率>75%,嚴(yán)重影響患者治療依從性及生存質(zhì)量[2]?？赡軙?huì)增加患者焦慮、抑郁、煩躁甚至絕望等負(fù)性情緒,影響正常治療的實(shí)施,縮短患者生存時(shí)間[3]。因此,癌痛的規(guī)范化治療已成為惡性腫瘤患者治療的重要部分,但仍有相當(dāng)比例的患者癌痛未得到充分、有效的治療與控制。臨床針對(duì)癌痛的治療及控制仍以世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛方法為主,其中阿片類藥物在二級(jí)及三級(jí)鎮(zhèn)痛方法中的應(yīng)用較為普遍,且對(duì)中重度癌痛患者效果確切,WHO將阿片類藥物的用量作為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)之一。由此可見,加強(qiáng)對(duì)癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的關(guān)注,并尋找導(dǎo)致患者鎮(zhèn)痛效果不佳的高危因素十分必要。但目前臨床對(duì)于影響癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的因素尚無一致的結(jié)論?；诖?本研究探討癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的高危因素,以便為臨床提高癌痛患者鎮(zhèn)痛治療效果提供一定參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究方法,選取2021年5月至2022年5月北京市海淀醫(yī)院收治的164例癌痛患者為研究對(duì)象,其中男81例,女83例;年齡54～71歲,平均年齡(62.18±3.19)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷為肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌或乳腺癌;②預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月;③入院時(shí)疼痛強(qiáng)度數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)[4]評(píng)分>3分;④意識(shí)清晰,精神正常,可配合完成相關(guān)治療及調(diào)查;⑤患者及家屬知曉研究具體內(nèi)容,并簽訂書面知情同意書,同意使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在阿片濫用史;②入院前1個(gè)月內(nèi)因其他手術(shù)或創(chuàng)傷存在急性疼痛;③對(duì)研究所用阿片類藥物過敏;④正在參與其他研究或不能正常溝通。

1.3 方法

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果不佳判定方法:患者采用阿片類藥物治療7 d時(shí),將疼痛強(qiáng)度NRS評(píng)分降至3分及以下,解救治療次數(shù)≤3次/d,爆發(fā)痛次數(shù)≤3次/d定義為鎮(zhèn)痛效果良好,將此類患者納入鎮(zhèn)痛效果良好組,若未達(dá)到上述要求,則定義為鎮(zhèn)痛效果不佳,將此類患者納入鎮(zhèn)痛效果不佳組。

1.3.2 調(diào)查資料:調(diào)查患者相關(guān)資料,包括年齡、性別(男、女)、體重指數(shù)(≥30 kg/m2、<30 kg/m2)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、腫瘤類型(肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌)、疾病分期(Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期)、轉(zhuǎn)移部位(骨、肺、腦、肝、其他)、疼痛原因(腫瘤本身引起、腫瘤治療引起、腫瘤間接引起)、初始NRS評(píng)分、遵醫(yī)囑用藥(是、否)、藥物使用情況(單藥鎮(zhèn)痛、聯(lián)合輔助藥物鎮(zhèn)痛)、藥物劑型(即釋片、控釋片、崩解片、溶劑、其他)、給藥方式(口服、靜脈給藥、貼敷)、聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛(是、否)、藥物不良反應(yīng)(有、無)等。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果不佳發(fā)生情況 164例患者經(jīng)7 d阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療后,鎮(zhèn)痛效果不佳23例,占14.02%(23/164)。

2.2 2組一般資料及治療情況比較 鎮(zhèn)痛效果不佳組患者未遵醫(yī)囑用藥、未聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛、藥物不良反應(yīng)占比較鎮(zhèn)痛效果良好組高,貼敷給藥占比較鎮(zhèn)痛效果良好組低,初始NRS評(píng)分較鎮(zhèn)痛效果良好組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組其他資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表2 2組疾病轉(zhuǎn)移及治療情況比較

2.3 癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的多因素分析 將癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果作為因變量。鎮(zhèn)痛效果不佳賦值為“1”,鎮(zhèn)痛效果良好賦值為“0”,納入表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量并賦值,Logistic回歸分析顯示,初始NRS評(píng)分過高、未遵醫(yī)囑用藥、未聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛均為癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的高危因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 賦值說明表

表4 癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的多因素分析

3 討論

癌痛是影響惡性腫瘤患者生存質(zhì)量最重要的因素之一,劇烈的疼痛會(huì)對(duì)患者日?；顒?dòng)及自理能力產(chǎn)生極大限制[5,6]。目前,臨床多采用阿片類藥物緩解惡性腫瘤患者疼痛,但仍有較多癌痛難以有效控制[7]。本研究中鎮(zhèn)痛效果不佳組患者未遵醫(yī)囑用藥、未聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛占比較鎮(zhèn)痛效果良好組高,提示癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳可能受上述因素影響,且進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)。

3.1 初始NRS評(píng)分過高 NRS評(píng)分是癌痛患者常用的疼痛程度評(píng)估方法,初始NRS評(píng)分越高表明患者癌痛程度越嚴(yán)重[8]。而相關(guān)研究表明,疼痛程度越高的患者需要更強(qiáng)的阿片類藥物控制疼痛,且需要更長(zhǎng)的時(shí)間方能達(dá)到疼痛的平衡控制[9]。但初始治療時(shí)就給予高劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能會(huì)引起便秘、惡心嘔吐等,影響患者對(duì)藥物的耐受性,部分患者從低劑量開始,這也會(huì)導(dǎo)致患者癌痛無法在短時(shí)間內(nèi)得到控制。而本研究?jī)H觀察了阿片類藥物治療7 d時(shí)的鎮(zhèn)痛效果,治療時(shí)間較短,因此疼痛程度較高的患者鎮(zhèn)痛效果不佳風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)此,建議對(duì)于初始NRS評(píng)分過高的癌痛患者,可添加其他藥物輔助鎮(zhèn)痛。

3.2 未遵醫(yī)囑用藥 阿片類藥物是中重度癌痛最有效的鎮(zhèn)痛藥物[10]。在癌痛的治療中,部分患者及家屬對(duì)阿片類藥物存在不規(guī)律服藥等情況,導(dǎo)致無法達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果[11]。同時(shí)也存在部分患者對(duì)癌痛的耐受性較差,私自增加用藥劑量或給藥頻率,而出現(xiàn)阿片鎮(zhèn)痛耐受,導(dǎo)致常規(guī)劑量藥物無法滿意鎮(zhèn)痛[12]。對(duì)此,建議定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育,增加其治療依從性,進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛效果。

3.3 未聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛 自控鎮(zhèn)痛多用于術(shù)后疼痛治療,對(duì)于癌痛患者多用于癌痛治療的最后選擇。但部分癌痛患者口服藥物存在胃腸功能障礙,口服后藥物的吸收效果較差,嚴(yán)重者還會(huì)因惡心嘔吐使得藥物完全排出體外,從而導(dǎo)致藥物無法達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果[13]。而自控鎮(zhèn)痛作為傳統(tǒng)口服藥物鎮(zhèn)痛的一種補(bǔ)充方式,可根據(jù)患者疼痛程度及身體狀況,預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量,再交由患者自我管理,當(dāng)患者口服阿片類藥物后自我感知疼痛未消除或出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí),可通過按壓自控按鍵單次追加藥物劑量,從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果[14]。另外,自控鎮(zhèn)痛藥物減少了口服阿片類藥物的首過效應(yīng),能增加患者對(duì)藥物的耐受性,確保鎮(zhèn)痛治療的順利進(jìn)行,提高鎮(zhèn)痛效果[15]。對(duì)此,建議臨床向患者強(qiáng)調(diào)自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),在患者情況允許的情況下,盡可能將口服阿片類藥物與自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合用于患者鎮(zhèn)痛治療中,從而達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果,快速緩解患者疼痛。

另外,本研究還發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)痛效果不佳組患者貼敷給藥方式占比較鎮(zhèn)痛良好組低,藥物不良反應(yīng)占比較鎮(zhèn)痛效果良好組高,提示給藥方式、藥物不良反應(yīng)也可能會(huì)對(duì)癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生一定影響。分析可能原因,阿片類藥物貼敷給藥時(shí),藥物經(jīng)皮膚吸收后72 h的生物利用率可達(dá)92%,作用迅速,可在短時(shí)間達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,緩解疼痛程度;此外,與口服給藥方式相比,貼敷給藥不受胃腸道影響,耐受性高,利于鎮(zhèn)痛治療的順利進(jìn)行;對(duì)于存在胃腸道藥物不良反應(yīng)的患者,可減少抵觸情緒,減少私自調(diào)整劑量與給藥頻率。但Logistic回歸分析顯示,給藥方式、藥物不良反應(yīng)不是癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的高危因素,分析原因可能為,給藥方式及藥物不良反應(yīng)因與癌痛患者疼痛程度、遵醫(yī)用藥、聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛等多種高危因素密切相關(guān),單因素分析時(shí)可能會(huì)與阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生一定假關(guān)聯(lián),當(dāng)多因素分析時(shí),調(diào)整與二者相關(guān)因素的影響后,二者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響變小甚至不會(huì)造成影響,因此二者不是癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的高危因素。

綜上所述,癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳發(fā)生率較高,疼痛的嚴(yán)重程度、患者的用藥依從性、自控鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用是影響患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的最主要因素,臨床需針對(duì)上述因素采取合理的干預(yù)措施,制定更加合理、有效的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療方案,以期減輕患者痛苦。