MRI 上測(cè)量子宮徑線鑒別子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的價(jià)值

李亞軍，胡偉杰，吳超

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津 300052）

女性盆腔腫瘤在臨床上極為常見(jiàn)，腫瘤可起源于女性生殖系統(tǒng)，如子宮、卵巢；也可起源于腸管及腹膜外間隙。確定腫瘤的臟器起源對(duì)腫瘤的術(shù)前定性診斷及治療至關(guān)重要，也是術(shù)前影像學(xué)檢查的主要目的之一。女性盆腔臟器多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤可起源于不同的臟器及組織，誤診率較高。而且盆腔腫瘤越大，確定其起源臟器就越困難。王亞玲和居勝紅[1]研究發(fā)現(xiàn)26 例MRI 定位診斷錯(cuò)誤病例中有13 例子宮漿膜下肌瘤和闊韌帶肌瘤被誤診卵巢腫瘤，8例卵巢腫瘤被誤診為子宮來(lái)源。目前，大多數(shù)研究主要涉及MRI 信號(hào)特征在盆腔腫瘤診斷及鑒別診斷方面，對(duì)腫瘤定位診斷的研究較少。筆者在日常工作中發(fā)現(xiàn)起源于子宮的大腫瘤常常伴有宮底與宮頸外口之間徑線的延長(zhǎng)，這一征象可能有助于確定盆腔腫瘤的臟器起源。因此，本研究旨在探討MRI上測(cè)量的子宮徑線對(duì)確定盆腔大腫瘤（最大徑＞5 cm）起源于子宮或卵巢的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，本院倫理審查委員會(huì)豁免患者知情同意。收集2019 年6 月—2022 年4 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤并于術(shù)前行MRI 平掃檢查患者的臨床病理及MRI 圖像資料。共有37 例子宮漿膜下肌瘤（漿膜下肌瘤組）和42 例卵巢腫瘤（卵巢腫瘤組）患者符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，漿膜下肌瘤組年齡28～55歲，平均（44．32±7．02）歲；卵巢腫瘤組年齡25～53歲，平均（41．52±7．72）歲，二者之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者處于絕經(jīng)期前。（2）術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)行盆腔MRI 檢查。（3）MRI 檢查前未接受任何相關(guān)治療。（4）腫瘤最大徑＞5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析。

1.2 設(shè)備與方法 采用美國(guó)通用GE Discovery MR750 3．0T 或Siemens PRISMA 3．0TMR 設(shè)備、16 通道體線圈，檢查前患者禁食4～6 h，檢查時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍自髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣。序列及參數(shù)如下：橫斷面和矢狀面快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2WI，層厚6～8 mm，層間距1～2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm～30 cm×30 cm。

1.3 圖像處理及分析 首先回顧性分析腫瘤與子宮間是否見(jiàn)橋血管征，定義為腫瘤與子宮之間的一組血管結(jié)構(gòu)，在T2WI 上表現(xiàn)為流空血管（圖1）。再將T2WI 圖像傳至RadiAnt DICOM Viewer（https：//www．radiantviewer．com/，波茲南，波蘭）計(jì)算機(jī)輔助診斷平臺(tái)。一名具有5 年女性盆腔MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知道患者臨床和病理診斷的情況下在T2WI 圖像上手動(dòng)測(cè)量子宮徑線，包括子宮長(zhǎng)度、子宮厚度、子宮高度、子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度、宮底骶岬距離、腫瘤最大徑、腫瘤子宮界面長(zhǎng)度。子宮長(zhǎng)度定義為矢狀位T2WI 上宮底和宮頸外口之間的直接距離（圖2A）。子宮高度定義為矢狀位T2WI 上宮底最高點(diǎn)和宮頸外口之間的垂直距離（圖2B）。子宮厚度定義為矢狀位T2WI 上子宮垂直于子宮內(nèi)膜方向的前后徑（圖2C）。子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度在矢狀位T2WI 使用RadiAnt DICOM Viewer 自帶手繪工具追蹤子宮內(nèi)膜全程直接測(cè)量（圖2D）。如果在同一個(gè)層面中沒(méi)有觀察到宮底最高點(diǎn)和宮頸外口或是子宮內(nèi)膜全程，筆者使用RadiAnt DICOM Viewer 自帶測(cè)量工作復(fù)制至同一序列所有層面來(lái)確定宮底最高點(diǎn)和宮頸外口或是子宮內(nèi)膜全程。宮底骶岬距離在矢狀位T2WI 上測(cè)量（圖2E）。骶岬被定義為第一骶椎前上緣隆起。如果宮底最高點(diǎn)高于（低于）骶角，則該距離為正數(shù)（負(fù)數(shù)）。腫瘤子宮界面長(zhǎng)度在橫斷位及矢狀位T2WI 上使用手繪工具追蹤界面直接測(cè)量（圖2F），取二者最大值用于統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 橋血管征Fig 1 Bridging vascular sign

圖2 MRI 上測(cè)量各子宮徑線示意圖Fig 2 Diagram of uterine extension measured on MRI

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Medcalc 20（Medcalc 軟件，奧斯坦德，比利時(shí)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s 表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25%分位數(shù)，75%分位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示。然后對(duì)子宮徑線、橋血管征采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、曼－惠特尼U 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)繪制出受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，利用曲線下面積（area under curve，AUC）對(duì)診斷效能進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算其敏感性和特異性，應(yīng)用Medcalc 20 軟件中的Delong檢驗(yàn)對(duì)其AUC 進(jìn)行比較。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤MR 子宮徑線比較 MRI 上測(cè)量的各子宮徑線見(jiàn)表1。子宮長(zhǎng)度、子宮高度、子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度和腫瘤子宮界面長(zhǎng)度，漿膜下肌瘤組均大于卵巢腫瘤組（均P＜0．05）；宮底骶岬距離，漿膜下肌瘤組小于卵巢腫瘤組（P＜0．05）。子宮厚度、腫瘤最大徑，兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組子宮徑線比較Tab 1 Comparison of uterine extension between two groups

2.2 子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤橋血管征比較 漿膜下肌瘤組橋血管征的出現(xiàn)率為89．2%（33/37），卵巢腫瘤組橋血管征的出現(xiàn)率為19%（8/42），二者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50．138，P＜0．01），漿膜下肌瘤組高于卵巢腫瘤組。

2.3 子宮徑線與橋血管征鑒別子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的效能 ROC 曲線分析各參數(shù)鑒別子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤的效能見(jiàn)表2。橋血管征的曲線下面積（AUC）最大，為0．851，敏感度和特異度分別為89．19%和80．95%。AUC 大于0．7 的參數(shù)為子宮長(zhǎng)度、子宮高度、子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度、宮底骶岬距離和腫瘤子宮界面長(zhǎng)度（圖3），其中子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度的診斷效能低于腫瘤子宮界面長(zhǎng)度和橋血管征（P＜0．05），其余各參數(shù)之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。

表2 子宮徑線鑒別漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤的效能Tab 2 Performance of uterine extension in differentiating subserous leiomyomas from ovarian tumors

圖3 橋血管征及子宮徑線鑒別子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的ROC 曲線比較Fig 3 ROC curve of bridging vascular sign and uterine extension in differentiating subserous leiomyomas from ovarian tumors

3 討論

術(shù)前影像學(xué)檢查確定女性盆腔腫瘤的器官起源有助于臨床選擇正確的手術(shù)治療方式，尤其是對(duì)希望保留子宮和生育功能的育齡期女性，具有重要的臨床意義。MRI 檢查在女性盆腔腫瘤的診斷、鑒別診斷、術(shù)前評(píng)估方面具有重要作用。腫瘤的內(nèi)部影像學(xué)特征，如囊實(shí)性、信號(hào)高低及均勻性等是臨床最常用、最準(zhǔn)確的確定腫瘤起源及良惡性的指標(biāo)[2]。但是當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，如帶蒂子宮漿膜下肌瘤，由于腫瘤較大可導(dǎo)致MRI 上無(wú)法顯示其蒂而被誤診為卵巢腫瘤[3]。此外，子宮肌瘤變性后信號(hào)多變，易與卵巢惡性腫瘤相混淆[4－5]；而部分卵巢腫瘤，如纖維瘤、Brenner 瘤和無(wú)性細(xì)胞瘤等可在T2WI 上呈低信號(hào)而誤診為子宮漿膜下肌瘤[6]。

橋血管征指在子宮與盆腔腫瘤間可見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}。許劍濤等[7]研究發(fā)現(xiàn)，58 例子宮漿膜下肌瘤中49 例由子宮動(dòng)脈的終末分支供血，在漿膜下肌瘤與子宮相連處動(dòng)脈分支明顯增多、迂曲，甚至形成血管湖。本研究探討了橋血管征鑒別子宮漿膜下平滑肌瘤與卵巢腫瘤的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)子宮漿膜下肌瘤橋血管征的出現(xiàn)率為89．2%（33/37），卵巢腫瘤橋血管征的出現(xiàn)率為19．0%（8/42），與Kim 等[8]研究相似，其結(jié)果顯示漿膜下肌瘤橋血管征的出現(xiàn)率為91．3%，9%的子宮外腫瘤出現(xiàn)橋血管征。有學(xué)者認(rèn)為卵巢血管蒂征象有助于卵巢與非卵巢來(lái)源腫瘤的鑒別[9]，但是該征象在增強(qiáng)CT 上顯示較好，不適用于有生育需求的育齡期女性患者。

盡管MRI 征象有助于確定女性盆腔腫瘤的起源器官，但這些征象是基于影像定性評(píng)估的主觀指標(biāo)，易受診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、圖像質(zhì)量等條件影響。與這些主觀指標(biāo)不同，子宮徑線測(cè)量是一種簡(jiǎn)單易行的方法，本研究顯示MRI 上測(cè)量的子宮徑線有助于子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的鑒別。王亞平等[10]超聲測(cè)量育齡期伴子宮肌瘤的子宮長(zhǎng)徑、橫徑、前后徑分別為（5．46±0．73）cm、（5．47±0．98）cm、（4．77±0．86）cm；無(wú)子宮肌瘤的子宮長(zhǎng)徑、橫徑、前后徑分別為（5．26±0．55）cm、（4．90±0．58）cm、（4．27±0．54）cm。雖然作者未對(duì)二者之間差異行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但子宮肌瘤組子宮各徑線均大于無(wú)子宮肌瘤組。盡管與上述研究的成像方式不同，本研究結(jié)果顯示漿膜下肌瘤組子宮長(zhǎng)度、子宮高度、子宮厚度、子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度大于卵巢腫瘤組，而宮底與骶岬距離小于卵巢腫瘤，表明子宮徑線與漿膜下肌瘤的關(guān)系較卵巢腫瘤更為密切，是確定女性盆腔腫瘤起源的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。Acharya 等[11]報(bào)道了漿膜下大肌瘤可導(dǎo)致子宮徑線延長(zhǎng)。Kawaguchi 等[12]認(rèn)為漿膜下肌瘤導(dǎo)致子宮徑線延長(zhǎng)的機(jī)制可能為漿膜下肌瘤附著在子宮上，隨著肌瘤的生長(zhǎng)，子宮徑線延長(zhǎng)；或者是巨大漿膜下肌瘤的子宮動(dòng)脈血流量增加導(dǎo)致子宮過(guò)度生長(zhǎng)。

ROC 曲線分析顯示，橋血管征的AUC 最大，但與子宮長(zhǎng)度、子宮高度、子宮內(nèi)膜長(zhǎng)度、宮底骶岬距離的診斷效能之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。Kawaguchi 等[12]的研究結(jié)果也顯示，定量的子宮徑線參數(shù)可用于鑒別子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤，其中AUC 最高的為子宮高度。與本研究結(jié)果相似但不同，可能與本研究所選腫瘤最大徑為＞5 cm，而Kawaguchi 等所選腫瘤最大徑為＞10 cm 有關(guān)。

本研究具有一定局限性。（1）樣本量不大，且僅限于一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，研究結(jié)果有待于行多中心研究并擴(kuò)大樣本后進(jìn)一步證實(shí)。（2）僅對(duì)平掃M(jìn)RI 圖像進(jìn)行分析，無(wú)法確定橋血管是動(dòng)脈還是靜脈。不過(guò)，平掃M(jìn)RI 圖像足以滿足測(cè)量子宮徑線的需求。（3）僅涉及子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤兩種類型腫瘤，未能包括盆腔內(nèi)腸管起源或腹膜外腫瘤等其他常見(jiàn)腫瘤。

總之，本研究顯示了MRI 上測(cè)量子宮徑線鑒別子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤的實(shí)用性，與橋血管征診斷效能相近，是確定盆腔大腫瘤臟器起源的客觀指標(biāo)，可作為常規(guī)影像征象分析的補(bǔ)充。