分葉法和整塊法在經(jīng)尿道低功率綠激光前列腺剜除術(shù)中的應(yīng)用

李澤宇，宋偉航，何巖，張春鋒，劉沛，吳春磊

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，衛(wèi)輝 453100）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起老年男性下尿路梗阻的常見(jiàn)疾病，隨著中國(guó)人口老齡化的加重，發(fā)病率逐年升高，對(duì)于保守治療無(wú)效或者有合并癥的患者，外科手術(shù)是最好的方法[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）在臨床應(yīng)用已數(shù)十年，目前仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著激光技術(shù)的發(fā)展，并在BPH 手術(shù)中的成功應(yīng)用，經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)由于其切除徹底、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有可能成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。前列腺剜除的方法包括分葉法和整塊法，分葉法是在前列腺的不同點(diǎn)位打溝，將前列腺分割成兩葉或者三葉剜除，整塊法是不打溝，從尖部將前列腺整體剜除[4]。本科于2014 年購(gòu)入綠激光設(shè)備，在豫北地區(qū)率先開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)（photoselectivevaporazation of prostate，PVP），PVP 手術(shù)雖然具有出血少、恢復(fù)快、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于較大體積前列腺，PVP 的汽化效率較低，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，所以本科又于2018 年開(kāi)展經(jīng)尿道低功率綠激光前列腺剜除術(shù)（vapor-resectionenucleation of the prostate，VREP），根據(jù)術(shù)中情況，使用分葉法或者整塊法剜除，現(xiàn)回顧性分析2020年8 月—2021 年8 月行VERP 術(shù)的98 例BPH 患者的臨床資料，探討使用綠激光時(shí)，不同剜除方法的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2020 年8 月—2021 年8 月在我科行VERP 術(shù)的98 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分，并完善經(jīng)直腸前列腺彩超、尿流動(dòng)力學(xué)、前列腺特異抗原等檢查，手術(shù)指征明確，未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。（2）均為全身麻醉，并有同一術(shù)者完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理提示為前列腺腺癌的患者。（2）合并尿道狹窄、膀胱惡性腫瘤的患者。（3）尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱過(guò)度活動(dòng)、膀胱逼尿肌收縮減弱或者無(wú)收縮的患者。47 例使用分葉法剜除，51 例使用整塊法剜除，將其分為分葉法組和整塊法組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 綠激光設(shè)備由北京瑞爾通激光科技有限公司生產(chǎn)，使用德國(guó)Storz 激光電切鏡、直出綠激光光纖及國(guó)產(chǎn)好克組織粉碎設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方式 麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入綠激光電切鏡，觀察精阜位置、前列腺增生情況、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置及膀胱內(nèi)的情況。連接綠激光光纖，調(diào)整汽化功率為60 W，止血功率為35 W。分葉法剜除：（1）打溝。若中葉不大，選擇兩葉法剜除，于6 點(diǎn)、12 點(diǎn)由膀胱頸向前列腺尖部汽化切割兩條溝槽，深及包膜；若中葉較大，選擇三葉法剜除，于5 點(diǎn)、7 點(diǎn)、12 點(diǎn)汽化切割3 條溝槽。（2）預(yù)離斷前列腺尖部尿道黏膜。分別于精阜兩側(cè)，由下向上汽化切割尿道黏膜至12 點(diǎn)。（3）尋找外科包膜層面，并逐漸擴(kuò)大。于精阜兩側(cè)汽化切割至外科包膜，并使用鏡鞘的推、剝、挑，找到外科包膜層面，由尖部向膀胱頸逐步擴(kuò)大包膜層面，逐葉將腺體剜除，推入膀胱，創(chuàng)面徹底止血。（4）腺體粉碎。連接組織粉碎裝置，將膀胱內(nèi)的腺體粉碎、吸出。（5）留置F20 三腔氣囊尿管，行持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)畢。整塊法剜除：（1）于精阜兩側(cè)汽化切割至外科包膜，并分別于兩側(cè)由下向上汽化切割尿道黏膜至12 點(diǎn)，預(yù)離斷前列腺尖部尿道黏膜。（2）運(yùn)用鏡鞘的推、剝、挑，于精阜兩側(cè)找到外科包膜層面，并不斷擴(kuò)大，首先擴(kuò)大中葉的外科包膜層面至膀胱頸、然后是左側(cè)葉、右側(cè)葉，并且兩側(cè)葉的外科包膜層面匯合于12 點(diǎn)。（3）于前列腺尖部12 點(diǎn)處鏡鞘下壓剝離的腺體，保留1.5 cm 左右的尿道黏膜，將其橫斷，并向膀胱頸的方向汽化切割，將腺體完整切除，送入膀胱，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。（4）與分葉法的第4、5 步驟一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0 軟件，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)及百分比表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基線資料的比較 98 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后3～5 d 拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后隨訪1 年。分葉法組與整塊法組相比，年齡、前列腺體積、PSA、Qmax、IPSS 評(píng)分和QOL 評(píng)分之間的差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 分葉法組與整塊法組基線水平對(duì)比（±s）Tab 1 The baseline level comparisons between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

表1 分葉法組與整塊法組基線水平對(duì)比（±s）Tab 1 The baseline level comparisons between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）前列腺體積（mL）Qmax（mL/s）PSA（ng/mL）IPSS（分）QOL（分）分葉法組4768.9±8.883.8±36.57.3±5.23.6±2.923.5±4.84.4±1.3整塊法組5169.1±9.084.7±37.87.0±4.83.9±3.123.9±5.14.6±1.5 t 0.1590.1190.3340.4600.4300.639 P 0.8740.9050.7390.6470.6680.524

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較 分葉法組手術(shù)時(shí)間小于整塊法組[（68.8±24.8）min vs.（82.5±30.9）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但標(biāo)本重量、剜除效率、粉碎效率、術(shù)后HGB 下降值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。剜除效率=標(biāo)本重量/剜除時(shí)間，粉碎效率=標(biāo)本重量/粉碎時(shí)間，見(jiàn)表2。

表2 分葉法組與整塊法組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）Tab 2 The comparisons of surgical related data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

表2 分葉法組與整塊法組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）Tab 2 The comparisons of surgical related data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）標(biāo)本重量（g）剜除效率（g/min）粉碎效率（g/min） 術(shù)后HGB 下降值（g/L）分葉法組4768.8±24.869.9±18.61.25±0.74.37±2.98.5±4.3整塊法組5182.5±30.972.5±19.11.24±0.84.32±2.78.2±4.4 t 2.4470.6910.0860.0880.287 P 0.0160.4910.9320.9300.775

2.3 兩組術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)的比較 術(shù)后第3 個(gè)月重新評(píng)估IPSS、QOL、Qmax，均獲得很大改善，兩組之間沒(méi)有明顯的差異（均P＞0.05）。分葉法組有1 例出現(xiàn)尿道狹窄，整塊法組有2 例，都為前尿道狹窄，通過(guò)定期尿道擴(kuò)張，均取得了良好療效，二者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分葉法組有2 例出現(xiàn)尿失禁，整塊法組有6 例，均為短暫性尿失禁，通過(guò)功能鍛煉，3 個(gè)月之內(nèi)均完全恢復(fù)，無(wú)真性尿失禁，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 分葉法組與整塊法組術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）Tab 3 The comparisons of postoperative follow-up data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

表3 分葉法組與整塊法組術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）Tab 3 The comparisons of postoperative follow-up data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

組別例數(shù)IPSS（分）QOL（分）Qmax（mL/s）尿道狹窄發(fā)生率[n（%）]短暫性尿失禁發(fā)生率[n（%）]分葉法組478.8±1.81.7±0.421.6±3.51（2.1）2（4.3）整塊法組518.5±1.91.8±0.321.3±3.62（3.9）6（11.8）t/χ20.6880.4070.3910.0050.974 P 0.4930.6850.6960.9430.324

3 討論

隨著激光技術(shù)的發(fā)展，目前有多種激光成功用于良性前列腺增生的手術(shù)治療，包括鈥激光、綠激光、1470 激光、銩激光等[5]。綠激光由于其主要被組織中的血紅蛋白吸收，幾乎不被水吸收的特性，汽化組織后會(huì)形成2 mm 左右的凝固層，所以PVP 手術(shù)具有出血少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[6]。2019 年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）推薦將綠激光應(yīng)用于BPH 的手術(shù)治療[7]。PVP 手術(shù)雖然優(yōu)點(diǎn)很多，但也有缺點(diǎn)，前列腺體積越大，手術(shù)效率越低，對(duì)于較大體積的前列腺，手術(shù)時(shí)間的增加，意味著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率的增加。隨著前列腺剜除技術(shù)的成熟，使用綠激光作為能量平臺(tái)行前列腺剜除術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，并且是安全的、可靠的。聞竹等[8]回顧性分析了71 例BPH 患者的資料，38 例行“五步法”低功率直出式綠激光前列腺剜除術(shù)，33 例行PVP 術(shù)，結(jié)果顯示：綠激光前列腺剜除術(shù)治療大體積前列腺具有良好的安全性、有效性，擁有更短的手術(shù)時(shí)間、更高的腺體切除率、更快的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。我科購(gòu)入綠激光機(jī)器較早，在總結(jié)PVP 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)之后，于2018 年逐步開(kāi)展了VREP，相較于PVP 手術(shù)，特別對(duì)于較大體積的前列腺，極大的提高了手術(shù)效率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

前列腺剜除的方法主要有分葉法和整塊法。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于兩種方法的比較，以鈥激光作為剜除工具的研究較多，但以綠激光作為剜除工具的研究，鮮有報(bào)道。Tokatli 等[9]回顧性分析了178例行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）的BPH患者的臨床資料，結(jié)果表明：在行HoLEP 時(shí)，分葉法與整塊法的安全性和手術(shù)效果沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），但分葉法手術(shù)時(shí)間更短、短暫性尿失禁發(fā)生率更低（P＞0.05）。朱蜀俠等[4]也進(jìn)行了相關(guān)的研究，148 例患者行HoLEP，將其分為分葉法組（n=76 例）和整塊法組（n=72 例），結(jié)果也表明兩種剜除方法都是安全可行、效果相當(dāng)?shù)?，但?yīng)該分層選擇。雖然本研究使用的是綠激光，但結(jié)果與其基本一致，即：分葉法組與整塊法組相比，安全性及手術(shù)效果相當(dāng)（P＞0.05），但分葉法組有更短的手術(shù)時(shí)間、更低的短暫性尿失禁發(fā)生率（P＜0.05）。

分葉法是先在不同的點(diǎn)位打溝槽，有更明顯的解剖標(biāo)志，剜除時(shí)逐塊剜除，不容易迷路，學(xué)習(xí)曲線更短[10]，所以分葉法的手術(shù)時(shí)間短于整塊法。整塊剜除的前列腺表面相對(duì)更光滑，粉碎器對(duì)其的吸附能力弱于分塊剜除的組織，也造成了整塊法剜除的手術(shù)時(shí)間增加。有研究表明，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與短暫性尿失禁的發(fā)生率呈正相關(guān)，也就是隨著手術(shù)時(shí)間的增加，短暫性尿失禁的發(fā)生率也逐步增高[11]。本研究顯示分葉法組的手術(shù)時(shí)間短于整塊法組，尿失禁發(fā)生率低于整塊法組。分葉法由于是先打溝槽，建立解剖標(biāo)志，所以，對(duì)尿道外括約肌的牽拉要小于整塊法，這也造成了分葉法有更低的短暫性尿失禁發(fā)生率。

綜上所述，在行經(jīng)尿道低功率綠激光前列腺剜除術(shù)時(shí)，分葉法和整塊法都是安全的，術(shù)后患者的預(yù)后也是相當(dāng)?shù)?，但分葉法的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率更低。