髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療難復(fù)性脛骨干骨折的比較研究

閆英杰,白丁文,賈剛,楊林

(富平朱老二骨傷醫(yī)院,陜西 富平 711700)

脛骨干骨折多由高能量損傷引起,嚴(yán)重的暴力會導(dǎo)致脛骨干出現(xiàn)2條及以上骨折線,并造成嚴(yán)重的軟組織損傷[1]。脛骨干多段骨折復(fù)位困難,是創(chuàng)傷骨科常見難題之一。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定是治療脛骨干骨折的常用方法,具有切口小、保護(hù)骨折端血運等優(yōu)點,但亦存在術(shù)后肢體腫脹嚴(yán)重、下肢力線不良、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[2]。隨著骨折固定技術(shù)的不斷發(fā)展,髓內(nèi)釘內(nèi)固定逐漸在脛骨干骨折中被廣泛應(yīng)用[3-4]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定能夠更好地恢復(fù)下肢的長度和力線、維持骨折端的穩(wěn)定,骨折愈合率高、感染發(fā)生率低[5]。但在髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性脛骨干骨折時,術(shù)中反復(fù)閉合復(fù)位可能導(dǎo)致骨折端軟組織二次損傷、破壞血運,增加感染及骨折不愈合的發(fā)生率[6]。在髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性脛骨干骨折的手術(shù)中采用骨折端切開復(fù)位、輔助鋼板單皮質(zhì)內(nèi)固定,能夠降低手術(shù)難度、增加骨折端的穩(wěn)定性。為了進(jìn)一步比較髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療難復(fù)性脛骨干骨折的臨床療效和安全性,我們進(jìn)行了此項研究,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年6月至2021年1月在富平朱老二骨傷醫(yī)院住院治療的脛骨干骨折患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗方案經(jīng)富平朱老二骨傷醫(yī)院倫理委員會審查通過,倫理批件號:倫審2018(006)號。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷為脛骨干骨折;②年齡>20歲;③脛骨干骨折AO/OTA分型[7]為42B型或42C型;④骨折前膝關(guān)節(jié)功能正常;⑤隨訪時間≥12個月;⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并脛骨平臺骨折或脫位者;②骨折線波及關(guān)節(jié)面者;③病理性骨折者;④開放性骨折Gustilo分型[8]為Ⅲ型者及閉合性骨折Tscherne分型[9]為Ⅲ型者;⑤病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的治療方法,將符合要求的患者分為聯(lián)合內(nèi)固定組和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1聯(lián)合內(nèi)固定組 采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°位。以髕骨上緣中點為起點向上做長3～4 cm的縱形切口,逐層切開皮膚、皮下組織,顯露膝關(guān)節(jié)腔;對于髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄患者,選用髕旁內(nèi)側(cè)入路,通過切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶將髕骨向外側(cè)脫位,顯露脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。在X線透視下確認(rèn)進(jìn)針點,進(jìn)針點在正位片上位于脛骨外側(cè)髁間結(jié)節(jié)的內(nèi)緣,在側(cè)位片上位于脛骨前側(cè)骨皮質(zhì)與脛骨平臺交界處。以螺紋導(dǎo)針插入進(jìn)針點,確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后,經(jīng)保護(hù)套管開口。置入球頭導(dǎo)針,將導(dǎo)針通過骨折端直至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方。在助手牽引脛骨遠(yuǎn)端的同時,術(shù)者將髓內(nèi)復(fù)位器經(jīng)脛骨髓腔插入遠(yuǎn)端,旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)復(fù)位器輔助骨折端復(fù)位。X線透視確認(rèn)骨折端復(fù)位情況,在脛骨前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)未能良好復(fù)位的骨折端做6～8 cm的縱形切口,顯露骨折端,有限剝離骨膜,直視下以復(fù)位鉗復(fù)位骨折端。確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后,將3.5 mm鎖定鋼板以單皮質(zhì)螺釘固定于骨折端。置入主釘,安裝遠(yuǎn)近端鎖定釘。X線透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及固定滿意后,安裝主釘尾帽。沖洗切口,逐層縫合,無菌敷料包扎。

2.2.2微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組 采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者取仰臥位。膝關(guān)節(jié)屈曲30°位,于脛骨前外側(cè)骨折端做長約5 cm的縱形切口,分離皮下組織至骨膜,盡可能不暴露骨折端。牽引脛骨遠(yuǎn)端,經(jīng)皮采用復(fù)位鉗復(fù)位骨折端;對于復(fù)位困難者可暴露骨折端以克氏針撬撥復(fù)位或以復(fù)位鉗復(fù)位。選擇長度合適的鎖定鋼板,于鋼板遠(yuǎn)端鎖定孔處做長3～4 cm的縱形切口。采用骨膜剝離子建立皮下隧道,將鎖定鋼板自脛骨近端經(jīng)皮下隧道插入。X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,安裝遠(yuǎn)近端鎖定螺釘。對于骨折線較長、下肢力線內(nèi)翻及內(nèi)側(cè)骨缺損較大的患者,于脛骨后內(nèi)側(cè)再置入1塊3.5 mm重建或鎖定鋼板,以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后常規(guī)行消腫、止痛、抗感染、抗凝治療。閉合性骨折患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素,開放性骨折患者術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)用抗生素。術(shù)后2 d復(fù)查X線片,鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)及足趾主動屈伸、股四頭肌等長收縮等鍛煉;術(shù)后1周開始行膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查,拍攝X線片檢查骨痂生長情況。術(shù)后8～10周患肢部分負(fù)重行走,術(shù)后12～14周完全負(fù)重行走。

2.4 療效及安全性評價方法比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后1個月脛骨冠狀面成角和矢狀面成角[10]、下地行走時間、完全負(fù)重時間、骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間、術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度和臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者性別、致傷原因、骨折類型、骨折AO/OTA分型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗;年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、脛骨冠狀面成角、脛骨矢狀面成角、下地行走時間、完全負(fù)重時間、骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間、術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度的組間比較均采用t檢驗,術(shù)后12個月綜合療效的組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入41例患者,聯(lián)合內(nèi)固定組22例、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組19例。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性(表1)。

表1 2組難復(fù)性脛骨干骨折患者基線資料

3.2 一般指標(biāo)評價結(jié)果2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較,組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 2組難復(fù)性脛骨干骨折患者一般指標(biāo)

3.3 療效和安全性評價結(jié)果

3.3.1下肢力線評價指標(biāo) 聯(lián)合內(nèi)固定組患者術(shù)后1個月脛骨冠狀面成角和矢狀面成角均小于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組(表3)。

表3 2組難復(fù)性脛骨干骨折患者術(shù)后1個月脛骨冠狀面成角和矢狀面成角

3.3.2骨折恢復(fù)情況評價指標(biāo) 聯(lián)合內(nèi)固定組患者下地行走時間、完全負(fù)重時間均短于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組,術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度大于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組;2組患者骨折臨床愈合時間和骨性愈合時間比較,組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 2組難復(fù)性脛骨干骨折患者骨折恢復(fù)情況評價指標(biāo)

3.3.3綜合療效 術(shù)后12個月,根據(jù)Johner-Wruhs脛骨干骨折療效評價標(biāo)準(zhǔn)[11],聯(lián)合內(nèi)固定組優(yōu)13例、良7例、可2例,微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組優(yōu)9例、良7例、可1例、差2例。2組患者綜合療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.874,P=0.382)。

3.3.4并發(fā)癥發(fā)生率 聯(lián)合內(nèi)固定組患者切口延遲愈合2例,給予持續(xù)換藥后切口愈合;骨折延遲愈合1例,給予自體髂骨移植治療,術(shù)后13個月骨折愈合。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組切口感染3例,2例給予換藥處理后切口愈合,1例清創(chuàng)后感染仍未能完全控制,于術(shù)后8個月取出鋼板,切口逐漸愈合;鋼板斷裂并骨折不愈合1例,采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植進(jìn)行二次手術(shù),術(shù)后骨折愈合;骨折畸形愈合1例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,采用脛骨高位截骨治療。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.392,P=0.531)。

3.4 典型病例典型病例手術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 難復(fù)性脛骨干骨折髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助鋼板內(nèi)固定治療前后X線片

4 討 論

難復(fù)性脛骨干骨折的影像學(xué)資料顯示,骨折端可能存在短縮、旋轉(zhuǎn)移位、骨折塊交鎖、軟組織卡壓等問題;術(shù)中單純采用牽引、旋轉(zhuǎn)、擠壓、提拉等手法,難以獲得良好的復(fù)位效果[12]。Krettek等[13]基于脛骨干的解剖特點提出阻擋釘技術(shù),該技術(shù)在骨折端成角凹面的合適位置,置入阻擋釘改變主釘釘?shù)?糾正復(fù)位不良;研究結(jié)果表明,阻擋釘能夠明顯減少脛骨矢狀面成角畸形的發(fā)生率。然而,該技術(shù)需反復(fù)透視,且不能維持2個骨折斷端的穩(wěn)定。因此,對于難復(fù)性脛骨干骨折,可先采用切開復(fù)位、輔助鋼板單皮質(zhì)內(nèi)固定進(jìn)行處理,進(jìn)而將復(fù)雜的脛骨干骨折轉(zhuǎn)變成簡單的脛骨干骨折,再采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療;該方法能夠縮短手術(shù)時間,增加骨折端的穩(wěn)定性[14-16]。此外,有研究[17]表明,髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折,存在一定的骨不連發(fā)生率,其原因與髓內(nèi)釘與脛骨髓腔未能完全匹配導(dǎo)致骨折端“微動”有關(guān)。Ueng等[18]采用輔助鋼板治療髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生的骨不連,取得良好的治療效果。因此,輔助鋼板內(nèi)固定在一定程度上能夠彌補(bǔ)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不足的問題,為骨折端提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境,且雙重固定更加牢靠,有利于術(shù)后早期開展功能鍛煉,避免膝關(guān)節(jié)僵硬[17]。本研究結(jié)果顯示,髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助鋼板內(nèi)固定在減小脛骨冠狀面成角和矢狀面成角、增加膝關(guān)節(jié)活動度方面有明顯優(yōu)勢。

采用髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助鋼板治療難復(fù)性脛骨干骨折需注意以下事項:①髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折常采用的手術(shù)入路有髕下入路、髕上入路和髕旁內(nèi)側(cè)入路[19]。髕下入路易出現(xiàn)骨折塊移位,導(dǎo)致復(fù)位和置釘難度增加,而反復(fù)復(fù)位和置釘會加重創(chuàng)傷;而髕上入路更有利于靠近脛骨近端的骨折復(fù)位及復(fù)位的維持[20-21]。但對于髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄患者,可選用髕旁內(nèi)側(cè)入路。②輔助鋼板技術(shù)有助于穩(wěn)定骨折復(fù)位,但對于存在影響骨折愈合的骨缺損,應(yīng)該積極采取自體骨移植,進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[22]。③術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者軟組織損傷情況選擇是否擴(kuò)髓,對于軟組織損傷程度較小者,可適當(dāng)擴(kuò)髓以采用強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘,但對于軟組織損傷較大者,盡量避免擴(kuò)髓,采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘以降低擴(kuò)髓引起感染發(fā)生的概率。④輔助鋼板選擇3.5 mm的重建鋼板或鎖定鋼板,可以微創(chuàng)置入,既能夠減少出血、降低感染發(fā)生率,又可避免鋼板體積較大導(dǎo)致術(shù)后小腿腫脹嚴(yán)重。⑤髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療難復(fù)性脛骨干骨折對手術(shù)操作要求較高,術(shù)者應(yīng)熟練掌握髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù),以獲得滿意的療效[16]。

本研究結(jié)果表明,髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助鋼板內(nèi)固定治療難復(fù)性脛骨干骨折,與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療比較,能夠更好地恢復(fù)下肢力線、縮短下地行走和完全負(fù)重時間、增加膝關(guān)節(jié)活動度,但二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間、綜合療效及安全性等方面相當(dāng)。