醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建研究

曾琪

【摘要】預(yù)算管理制度改革在我國各家醫(yī)院得到有效實踐，其改革精神也在實踐過程中不斷發(fā)展，在此背景下，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系在改革的帶動下，模式和制度愈加完善、科學(xué)，但同時又出現(xiàn)了一些問題。所以，醫(yī)院管理人員和預(yù)算管理人員要加強對醫(yī)院預(yù)算體系的動態(tài)管理，把握管理現(xiàn)狀，合理規(guī)劃發(fā)展路線，推動醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。本文首先分析了醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的困境，著重提出了構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 預(yù)算管理 構(gòu)建策略

前言

《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》指出，要創(chuàng)新預(yù)算管理方式，更加注重結(jié)果導(dǎo)向、強調(diào)成本效益、硬化責任約束。《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）提出，醫(yī)院要堅持戰(zhàn)略性、全面性、約束性、績效性、適應(yīng)性五項原則，建立健全全面預(yù)算管理制度。

一、醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系出現(xiàn)的問題

（一）醫(yī)院管理人員對全面預(yù)算管理的認識不足

首先，有醫(yī)院認為預(yù)算編制、執(zhí)行和考核只是財務(wù)部門內(nèi)部的一項工作，缺乏全院全員參與預(yù)算管理的環(huán)境。其次，認為預(yù)算工作只是完成提交上級管理部門的一套報表，預(yù)算管理沒有貫徹全過程、全方位、全口徑的理念。最后，歸口管理部門對自己的定位和職責認識不足，認為只是配合財務(wù)部門完成預(yù)算編制工作，缺乏主導(dǎo)性。

（二）預(yù)算編制方法不科學(xué)

預(yù)算方案的規(guī)劃編制，需充分考察現(xiàn)階段醫(yī)院所處的經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境和經(jīng)營環(huán)境，深入了解醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營情況與內(nèi)部管理情況，再結(jié)合醫(yī)院一個工作周期內(nèi)的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標等各方面因素，確定符合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，推動資源合理配置，促進管理目標達成的預(yù)算管理方案。早期預(yù)算編制多為財務(wù)部門根據(jù)會計科目歷史數(shù)據(jù)疊加一定增長率估算得出，未對以前年度支出的合理性進行分析，沒有靈活使用固定預(yù)算和彈性預(yù)算的編制方法，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略也沒有貫徹到預(yù)算編制中[1]。

（三）業(yè)務(wù)預(yù)算管理體系與會計核算體系適配程度低

業(yè)務(wù)預(yù)算管理體系與財務(wù)核算體系適配程度低，一方面由于業(yè)務(wù)預(yù)算沒有嚴格按照會計科目進行規(guī)劃，而是從管理角度出發(fā)制定，如某些新開科室發(fā)展基金等專項支出預(yù)算在做年度規(guī)劃時，因為涉及設(shè)備購置及不同費用科目，不確定性大，較難預(yù)測，資金使用計劃只是限定了資金使用額度和使用方向，未落實到具體支出類別；另一方面為便于全院費用的統(tǒng)一管理，采用歸口管理部門進行預(yù)算管理，在會計核算時由于財務(wù)系統(tǒng)會計科目和核算項目的限制性，只記錄了預(yù)算科室，歸口管理部門沒有體現(xiàn)在賬務(wù)系統(tǒng)中，這就導(dǎo)致難以從歸口管理部門角度快速地獲取數(shù)據(jù)生成預(yù)算管理報表，需要熟悉業(yè)務(wù)及會計核算的人員逐筆核對，將會計核算分類翻譯轉(zhuǎn)換成歸口管理部門看得懂的預(yù)算分類，耗費大量的時間和人力成本，且預(yù)算的執(zhí)行控制時效性難以保證。

（四）預(yù)算管理過程中監(jiān)管力度與考核制度難以落實

首先，預(yù)算考核難以落實，主要體現(xiàn)在預(yù)算考核指標的單一性，未建立完善的考核指標，考核時未區(qū)分固定預(yù)算和彈性預(yù)算，未考慮結(jié)構(gòu)指標，只以單一的預(yù)算執(zhí)行率作為考核指標。其次，只考核結(jié)果未考核過程，醫(yī)院預(yù)算管理工作的前期編制、中期執(zhí)行、事后控制等環(huán)節(jié)缺乏長效的監(jiān)管機制，即使存在預(yù)算監(jiān)管和考核制度，也僅限于對預(yù)算結(jié)果的關(guān)注，缺乏制度對預(yù)算管理行為的控制和約束，進而導(dǎo)致預(yù)算編制不嚴謹、預(yù)算計劃執(zhí)行效率低下、事中管控不及時等情況。最后，考核結(jié)果未納入預(yù)算管理人員個人績效考核體系，預(yù)算管理人員不能通過考核環(huán)節(jié)形成對自身工作情況的正確評價，在改進工作理念和管理方法過程中缺乏參考標準，不利于管理人員實現(xiàn)自我進步[2]。

（五）財務(wù)信息化水平不足以支撐預(yù)算信息使用者需求

首先，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分散在不同的系統(tǒng)中，相互獨立，流動性差，數(shù)據(jù)的查詢和使用困難，并且可能由于系統(tǒng)管理或者傳輸問題出現(xiàn)兩個系統(tǒng)的同一數(shù)據(jù)“打架”的情況，造成效率低下的同時數(shù)據(jù)準確性也難以保證。其次，預(yù)算管理是動態(tài)的過程，需要實時獲取及分析業(yè)務(wù)及財務(wù)信息，然而信息化程度低下的財務(wù)系統(tǒng)，不能實時為預(yù)算管理人員提供動態(tài)的、全面的財務(wù)信息。最后，預(yù)算數(shù)據(jù)不直觀，未能站在使用者角度對預(yù)算數(shù)據(jù)進行授權(quán)、使用和分析，需要財務(wù)人員作為中介進行加工翻譯和解讀[3]。

二、醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的策略

（一）提升管理人員對預(yù)算工作的重視程度

在組織機構(gòu)層面，將醫(yī)院的主要管理人員納入預(yù)算管理體系。職工代表大會和預(yù)算管理委員會為全面預(yù)算管理決策機構(gòu)，預(yù)算管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員組成。預(yù)算管理委員會下設(shè)全面預(yù)算管理辦公室為日常工作機構(gòu)，其成員由職能部門（含歸口管理部門）負責人組成，為全面預(yù)算管理營造良好的制度環(huán)境。

其次，醫(yī)院各科室應(yīng)指定本科室預(yù)算員，負責本科室預(yù)算的具體工作，由預(yù)算管理辦公室負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)預(yù)算員參與預(yù)算管理工作，為全員參與全面預(yù)算管理工作打下基礎(chǔ)。

最后，醫(yī)院要讓預(yù)算管理理念深入人心，醫(yī)院管理層和財務(wù)管理人員可通過全院會議及科室宣講、培訓(xùn)等形式，將預(yù)算管理工作的方法和重要意義在各個部門、各個層級加以宣傳，引導(dǎo)各個部門的工作人員了解預(yù)算管理工作流程，掌握預(yù)算管理工作方法，深刻認識到完備的預(yù)算管理體系對于醫(yī)院長遠發(fā)展的戰(zhàn)略意義以及預(yù)算管理在醫(yī)院資源配置中的重要功能，進而主動配合預(yù)算管理工作，嚴格執(zhí)行預(yù)算編制計劃，落實醫(yī)院整體的財務(wù)發(fā)展目標[4]。

（二）科學(xué)系統(tǒng)編制預(yù)算，確保目標一致性

醫(yī)院在預(yù)算編制工作中，要對上一個工作周期的醫(yī)院經(jīng)營情況和收支情況有清晰的把握，深入分析現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境，結(jié)合多方因素，制定合理的預(yù)算管理目標，并細化管理目標，分解到具體的責任部門，對資金使用方向、盈虧情況等經(jīng)濟事項進行詳細預(yù)算和規(guī)劃，引導(dǎo)部門根據(jù)預(yù)算編制計劃，制定符合自身發(fā)展的預(yù)算目標[5]。

為確保預(yù)算管理目標與醫(yī)院發(fā)展的協(xié)調(diào)，實踐中可采用“三下二上”的方式：全面預(yù)算管理委員會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃擬定年度收支目標，預(yù)算管理辦公室分解下達各歸口管理部門為“一下”；歸口管理部門指導(dǎo)基層預(yù)算科室編制預(yù)算，并審核匯總提交預(yù)算管理辦公室協(xié)調(diào)和平衡后，形成預(yù)算草案報預(yù)算管理委員會審批為“一上”；預(yù)算管理委員會審批通過預(yù)算草案后，再次分解下達歸口管理部門為“二下”；歸口管理部門組織預(yù)算科室進行預(yù)算修改和完善，再次審查匯總上報為“二上”；經(jīng)預(yù)算管理委員會審批通過后，提交職工代表大會，上級主管部門審議通過后形成正式預(yù)算，由預(yù)算管理辦公室分解下達各部門（科室）為“三下”?！叭露稀钡木幹品椒ǎ尭鲗蛹壱庖姵浞纸粨Q，避免優(yōu)先考慮部門利益而非整體利益，有利于保持全院上下目標的一致性，并落實到年度預(yù)算中。

（三）建立健全高效預(yù)算工作績效考核機制

預(yù)算工作績效考核也是監(jiān)督預(yù)算工作的重要方式。醫(yī)院應(yīng)細化落實全面預(yù)算管理責任，以科室為單位，設(shè)置預(yù)算管理考核指標，以效率指標和結(jié)構(gòu)指標而非單純的執(zhí)行率進行預(yù)算考核，引導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和運營管理提質(zhì)增效，并納入科學(xué)月度績效考核體系?？己酥贫鹊姆秶A(yù)算執(zhí)行前期計劃、后期控制等各個環(huán)節(jié)，對預(yù)算管理人員的工作方法和管理行為形成準確、客觀的評價，對預(yù)算管理目標的落實情況進行考察，不斷增強評價內(nèi)容的覆蓋性與細致性，將工作人員的工作結(jié)果和預(yù)算目標進行綜合分析，形成較為完整的評價結(jié)果。

（四）積極推動全面預(yù)算管理模式創(chuàng)新發(fā)展

首先，要促進醫(yī)院財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門融合發(fā)展，推動業(yè)財融合，促進預(yù)算管理工作精細化發(fā)展。每個科室可指定預(yù)算員，定期對預(yù)算員進行預(yù)算管理培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)部門充分參與預(yù)算管理工作，增強預(yù)算管理工作的統(tǒng)籌性與全面性。其次，業(yè)務(wù)工作需要預(yù)算管理部門有效干預(yù)，比如設(shè)備采購應(yīng)由設(shè)備管理部門統(tǒng)一了解各科室具體需要后，組織專家對各科室設(shè)備進行論證，將預(yù)算金額設(shè)置在合理范圍內(nèi)，負責采購的部門根據(jù)預(yù)算進行采購活動，確保不超額支出。

（五）強化內(nèi)部控制約束，提升運營效率

醫(yī)院要從內(nèi)部控制出發(fā)，分析和預(yù)警預(yù)算管理工作過程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險，并提前制定應(yīng)對措施，增強醫(yī)院對抗財務(wù)風(fēng)險的能力，最大程度保證醫(yī)院資金安全。要加強事前控制，比如在各項支出報銷或庫存物資出庫申請時，前置預(yù)算控制環(huán)節(jié)，由專門的預(yù)算管理人員進行審核把關(guān)，各項支出范圍需符合項目或部門預(yù)算范圍，支出額度小于預(yù)算控制額度方可進入審批流程，嚴格執(zhí)行無預(yù)算不支出，確保預(yù)算管理工作合法合規(guī)運行。同時加強事中監(jiān)控工作，如將預(yù)算計劃分解到每個月，每月對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析和匯報，使用PDCA循環(huán)管理的方法進行持續(xù)優(yōu)化，盡量避免最終預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的偏差，提高醫(yī)院運營效率。

（六）打造一體化的預(yù)算管理信息共享平臺

在完善財務(wù)信息與業(yè)務(wù)信息的基礎(chǔ)上，為了進一步提升預(yù)算管理工作質(zhì)量，醫(yī)院要加大信息化的研發(fā)力度和先進軟件的引進力度，促進預(yù)算管理系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、藥品耗材管理系統(tǒng)、人事系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的深度融合，對醫(yī)院的資產(chǎn)、耗材、物資、人員等資源進行統(tǒng)一編碼，增強各個工作系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的靈活取用。預(yù)算管理系統(tǒng)要既能體現(xiàn)醫(yī)院的預(yù)算管理組織架構(gòu)，方便各層級管理部門、各類管理人員行使預(yù)算管理職責，按權(quán)限查詢和使用數(shù)據(jù)，也能按照醫(yī)院財務(wù)制度將財務(wù)數(shù)據(jù)規(guī)范歸集到醫(yī)院的賬務(wù)系統(tǒng)；既能方便臨床科室對其業(yè)務(wù)預(yù)算進行管理，也能滿足管理者對預(yù)算執(zhí)行情況進行監(jiān)控和分析。醫(yī)院打造一體化的預(yù)算管理信息平臺，不僅能推動業(yè)財融合趨勢、實現(xiàn)財務(wù)信息的聯(lián)通共享，還能提升醫(yī)院管理人員工作效率，促進醫(yī)院管理理念和工作方法趨向現(xiàn)代化、信息化。

結(jié)束語

構(gòu)建符合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和組織結(jié)構(gòu)的全面預(yù)算管理體系，是醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標的必要行動，也是提升醫(yī)院服務(wù)水平和發(fā)展能力的重要舉措。醫(yī)院管理人員和財務(wù)管理人員要高度重視預(yù)算工作，科學(xué)系統(tǒng)編制預(yù)算，建立健全高效預(yù)算工作績效考核機制，積極推動全面預(yù)算管理模式創(chuàng)新發(fā)展，強化內(nèi)部控制約束，提升運營效率，打造一體化的預(yù)算管理信息共享平臺，增強醫(yī)院預(yù)算管理體系的完整性與科學(xué)性。

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