基于“心－腎－子宮軸”治療圍絕經(jīng)期綜合征的研究進(jìn)展

李晨瑤 鄭芳萍 李娜芬 陳學(xué)勤

【摘 要】 文章通過“心-腎-子宮軸”理論探析關(guān)于圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)辨證及其治療，闡述了“心-腎-子宮軸”失調(diào)所導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的機(jī)制，以期為臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征提供思路。

【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期綜合征；心腎相交；腎虛；肝郁脾虛

【中圖分類號】R271.11+6?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0040-04

Research Progress on Treatment of Perimenopausal Syndrome Based on “Heart-Kidney-Uterus Axis”

LI Chenyao1 ZHENG Fangping1 LI Nafen1 CHEN Xueqin2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122，China；

2.The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361009，China

Abstract：Based on the theory of “heart-kidney-uterus axis”， this paper analyzes the dialectics and treatment of perimenopausal syndrome in Traditional Chinese medicine， and expounds the mechanism of perimenopausal syndrome caused by the maladjustment of “heart-kidney-uterus axis”， in order to provide ideas for clinical treatment of perimenopausal syndrome.

Keywords：Perimenopausal Syndrome; Coordination Between the Heart and Kidney; Deficiency of the Kidney; Liver Depression and Spleen Deficient

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）在中醫(yī)稱為絕經(jīng)前后諸證，是婦女在圍絕經(jīng)期，因卵巢功能衰退而產(chǎn)生的癥候群。其癥狀有潮熱、盜汗、失眠、乏力、情緒失調(diào)、月經(jīng)紊亂、耳鳴、心慌胸悶、腰膝酸痛等。其中潮熱盜汗、疲乏、睡眠障礙、情緒波動、關(guān)節(jié)肌肉疼痛最為明顯［1］。臨床多以癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查作為診斷。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約80%的婦女都會經(jīng)歷PMS［2］，部分患者伴有抑郁、焦慮等情緒問題，此類情志疾病通常與PMS有著較大聯(lián)系 ［3］。在中醫(yī)學(xué)，PMS被稱為“經(jīng)斷前后諸證”或“絕經(jīng)前后諸證”?，F(xiàn)如今，中醫(yī)治療因其安全有效、副作用小的特點(diǎn)，逐漸被大眾所采納，可作為PMS的彌補(bǔ)性治療方法。

1 PMS歷史沿革

在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，并無有關(guān)PMS的專題論述，而是通過其癥狀歸納于骨痿、不寐論述中，在《素問·痿論》中已提出“腰膝酸痛、活動不利為腎氣熱、腎虛骨痿所致”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》提出“夜之不瞑者乃氣血虛衰的表現(xiàn)”。漢代《金匱要略》問世，根據(jù)其情志紊亂，提出“臟躁、百合病，記載有婦女情緒抑郁，精神焦慮等癥狀，并以甘麥大棗湯與百合地黃湯作為治療”。直至明清時(shí)期，隨著對婦科疾病的認(rèn)識不斷深入，開始更加重視月經(jīng)病的治療，并發(fā)現(xiàn)婦女月經(jīng)紊亂，量少或多甚則崩漏在絕經(jīng)前后更易出現(xiàn)，傅青便有在《傅青主女科》提出“年老崩漏”的病名，并有補(bǔ)氣生血之當(dāng)歸補(bǔ)血湯作為處方治療。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在前人基礎(chǔ)上多有新見解。如可將PMS與《傷寒論》中六經(jīng)辨證相結(jié)合，其中少陰證可理解為腎虛病證，又可分為寒化、熱化兩類證候群即腎陽虛證候群與腎陰虛證候群［4］。腎陰虛與腎陽虛患者在生存質(zhì)量方面亦存在顯著差異，如血管舒縮功能異常在腎陰虛型患者中更為常見，泌尿生殖系統(tǒng)問題在腎陽虛型患者中更為常見［5］。心主血、藏神，腎藏精，子宮乃孕子之臟、生成月經(jīng)的場所，尤與婦科疾病關(guān)系密切，故產(chǎn)生了“心-腎-子宮”理論，“心-腎-子宮”生殖軸失調(diào)可導(dǎo)致多種婦科疾病產(chǎn)生，包括PMS［6］。

2 “心-腎-子宮軸”理論

心-腎-子宮理論由夏桂成教授根據(jù)長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出。心為君主之官，為一身之主宰，腎為先天之本，作強(qiáng)之官，陰陽之本，即能調(diào)節(jié)人體生骨生髓，又能調(diào)節(jié)生長發(fā)育和生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……故形壞而無子也。”便已指出腎對于女性機(jī)體的重要性。子宮乃“胞宮”，是女性獨(dú)有之腑，為孕育、生成月經(jīng)的場所，與婦女生長發(fā)育以及生殖有重要聯(lián)系。子宮為奇恒之腑，兼具“滿而不能實(shí)”五臟收納精氣和“實(shí)而不能滿”六腑傳送、運(yùn)化的特點(diǎn)。正是這些特點(diǎn)，子宮才能滿足月經(jīng)、生殖節(jié)律的需要，故子宮排經(jīng)孕子皆受心腎調(diào)節(jié)［7］。

2.1 心腎不交 心屬火，居上焦，主神，為一身之統(tǒng)帥。正如王陽明所說：“身之主宰便是心……意之所在便是物?！奔瓷眢w活動、生理狀態(tài)皆由心調(diào)節(jié)，同時(shí)機(jī)體生理狀態(tài)反之亦可影響心理狀態(tài)。故子宮之孕育、排出月經(jīng)等功能受腎之天癸泌出、陰陽調(diào)節(jié)，而腎之功能又可受心而調(diào)控［8］。

根據(jù)“心-腎-子宮”理論，PMS本質(zhì)即為心腎不交［9］。在西醫(yī)學(xué)中亦有“心腎綜合征”理論，為心、腎一方慢性或急性損傷導(dǎo)致另一方功能不全者，且互為影響形成惡性循環(huán)即心腎綜合征［10］。而中醫(yī)學(xué)則早已有心腎不相交所產(chǎn)生疾病的理論。心腎相交即水火相濟(jì)，心在五行主火，腎在五行主水，腎中真陽上升可溫養(yǎng)心火，心火下制腎水泛濫又助真陽，形成一循環(huán)。若心火、腎水一方過亢或虛衰皆可導(dǎo)致平衡失調(diào)，心火過亢則出現(xiàn)心煩、失眠、健忘、眩暈等，心火不能下制腎水，而腎中虛火上炎則出現(xiàn)腰膝酸軟、耳鳴、五心煩熱、潮熱等。心腎不交常采用交泰丸作為治療，方中強(qiáng)調(diào)黃連上清心火，肉桂下溫腎陽，合而為用名曰“交泰”，旨在交通心腎。明末清初傅山提出心腎兩不相交便出現(xiàn)經(jīng)水妄行，“心腎二經(jīng)之氣，不來照攝”，可使用益氣養(yǎng)心之品如人參、茯神等，配合補(bǔ)腎氣之品如熟地黃、山茱萸等，心腎同治［11］。

阮月芳等［12］通過清心滋腎湯治療PMS患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者激素水平明顯提高。李光榮在治療PMS時(shí)亦強(qiáng)調(diào)滋腎清心，并有經(jīng)驗(yàn)方采用鱉甲滋陰潛陽，生地黃、山茱萸補(bǔ)腎陰，浮小麥養(yǎng)心安神等［13］。齊櫻等［14］使用滋腎寧神湯治療心腎不交型PMS患者，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀能有效緩解，且能明顯改善失眠。劉潔［15］則采用安泰湯治療，亦取得良好療效。李慧鑫［16］使用外治法治療PMS患者，通過針刺三陰交、神門、腎俞、內(nèi)關(guān)、百會、太溪、太沖寧神調(diào)心，發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者癥狀。林愛蓮等［17］提出更年方聯(lián)合耳穴壓豆法能顯著緩解患者臨床癥狀及提高性激素水平。劉英含等［18］通過針刺太溪、三陰交、勞宮、百會、心俞、腎俞、行間等穴交通心腎，而安五臟。

2.2 腎虛致病

2.2.1 腎陰虛 《校注婦人良方》中認(rèn)為，婦女妊娠的生理過程，是一個(gè)傷陰耗血的過程，因此婦女在步入圍絕經(jīng)期后更容易出現(xiàn)腎陰耗傷的癥狀。PMS之腎陰虛證型，主要處方為六味地黃丸，方中“三補(bǔ)”配“三瀉”?！叭a(bǔ)”乃熟地、山茱萸、山藥，以重用熟地為君，以山茱萸補(bǔ)益肝腎，山藥補(bǔ)益脾腎之陰共為臣藥。茯苓、丹皮、澤瀉三藥為佐，合稱“三瀉”，乃澤瀉泄腎濁，同時(shí)防止熟地之滋膩；茯苓淡滲脾濕以助山藥健脾；丹皮乃清虛熱、瀉肝火。陳筠［19］使用六味地黃丸加味治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者，通過治療前后生殖激素水平對比得出，研究組的治療總有效率高于對照組。秦瑞君［20］則指出采用百合地黃湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯加減治療腎陰虛型患者，可取得良好療效。腎主骨，骨生髓，腎虛則骨弱，肝腎同源，腎陰虛則肝陰亦虛，肝腎陰血不足則無法濡養(yǎng)筋骨，因此PMS患者還常伴有骨質(zhì)疏松［21］。張愛玲等［22］使用滋腎寧心湯治療腎陰虛型患者，發(fā)現(xiàn)該方能有效增加骨密度，緩解患者骨質(zhì)疏松癥狀。肝腎陰虛除導(dǎo)致腎虛骨弱外，還可出現(xiàn)五心煩熱、失眠多夢等癥狀，葉芳建等［23］通過知柏地黃湯加減聯(lián)合芬嗎通治療肝腎陰虛型患者發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用知柏地黃湯加減的患者療效更佳。故腎陰虛型患者多采用滋陰補(bǔ)腎之法，并且諸醫(yī)者在使用中醫(yī)藥治療的過程中都取得了良好療效。

在治療中還可搭配耳穴、艾灸、精油按摩穴位等治療，范瓊艷［24］運(yùn)用左歸丸加耳穴貼壓治療腎陰虛型患者，發(fā)現(xiàn)采用左歸丸聯(lián)合耳穴療效更佳。王鳳笑［25］采用隔藥灸臍，發(fā)現(xiàn)此法能明顯改善患者癥狀，從而提高生活質(zhì)量。耳穴、艾灸、精油按摩穴位等法因其有著安全有效的特點(diǎn)，患者接受度高，故在臨床中可廣泛使用。

2.2.2 腎陽虛 腎陽虛者多是素體陽氣不足、體質(zhì)薄弱，而臟腑陽氣日益虧損；或因后天飲食不潔，損傷脾陽，日久及腎；又或房事不節(jié)，直接耗傷腎陽。陽氣虛弱無法固攝血液，則出現(xiàn)月經(jīng)過多、先期，甚或崩中漏下；陽氣虛弱，陽不化陰，無法化生津血，則出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過少等癥狀。陰陽之間又可相互轉(zhuǎn)化，并可出現(xiàn)陰損及陽的表現(xiàn)，鄭清閣等［26］通過體質(zhì)量表觀察小鼠模型體質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)其從腎陰虛證到腎陽虛證的變化。故腎陽虛型PMS患者須以補(bǔ)腎陽為主。

PMS之腎陽虛型主方為金匱腎氣丸，錢乙舉世聞名方之六味地黃丸便是由金匱腎氣丸化裁而來。因陰陽互根互用，金匱腎氣丸陰中求陽，以桂枝、附子“少火生氣”為法，使人體生命之氣源源不斷。劉宏奇認(rèn)為在補(bǔ)陽中又須佐以滋陰藥，以制溫補(bǔ)所致之燥，故治療PMS腎陽虛型患者須做到“陰中求陽”［27］。張?zhí)m［28］則在右歸丸基礎(chǔ)上對方藥加減調(diào)整以治療脾腎陽虛型圍絕經(jīng)期綜合征；王凱萍［29］運(yùn)用胚寶膠囊聯(lián)合激素治療腎陽虛患者，能夠更好緩解抑郁、提高睡眠質(zhì)量。

治療腎陽虛型患者，除服藥以外，還可采取針灸或穴位貼敷。穴位貼敷法不僅能明顯改善患者生存質(zhì)量，并且能取得更好的治療效果［30-31］。周路等［32］觀察了雙側(cè)三陰交艾灸治療，治療組治療后的Kupperman評分也明顯低于對照組。李丹［33］采用三陰交、關(guān)元、腎俞穴隔姜蒜灸進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其研究的80例病例中，該方法甚至可替代激素療法。因而在治療圍絕經(jīng)期綜合征腎陽虛患者中，可不囿于口服藥物的治療，中醫(yī)治療手法本就多種多樣，結(jié)合針灸、穴位貼敷等法治療或可取得更佳療效。

2.2.3 腎陰陽兩虛 腎陰陽兩虛的癥狀即腎陰虛與腎陽虛癥狀的結(jié)合，或比本身只有陰虛、陽虛者更加嚴(yán)重。此證型患者以畏寒、心悸、心煩、盜汗、失眠、月經(jīng)紊亂、腰膝酸軟等癥狀多見。無論是腎陰虛還是腎陽虛，若是不加以調(diào)護(hù)，疾病后期最終都會導(dǎo)致陰陽兩虛的形成。陰陽互根同源，任何一方的虧損，皆會使得另一方化生乏源，甚至陰絕陽亡。此時(shí)需要陰陽雙補(bǔ)，或陰陽氣血俱補(bǔ)。

陰陽兩虛須溫補(bǔ)、滋陰并用，夏添［34］使用了二至丸合二仙湯聯(lián)合雌激素治療PMS腎陰陽兩虛型患者，發(fā)現(xiàn)在激素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合二至丸合二仙湯治療有效率更高。黃秀琴等［35］研究指出補(bǔ)氣養(yǎng)血膏可顯著改善腎陰陽兩虛型患者性激素水平及明顯改善其癥狀。

治療腎陰陽兩虛的外治法，亦可采用針刺、艾灸、穴位貼敷等法。關(guān)元穴同時(shí)位于任脈與沖脈之上，又因沖、任、督三脈同起于胞宮，李方文卉等［36］指出婦科疾病的治療可著重在關(guān)元穴上，故PMS腎陰陽兩虛型亦可通過關(guān)元穴行針刺、艾灸、穴位貼敷等術(shù)，以通調(diào)陰陽。林佳平［37］則采用隔藥督脈半灸法治療腎陰陽兩虛P(yáng)MS患者，指出該法能取得良好療效。任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，故陰陽兩虛型患者的外治可注重在任、督二脈上，從而達(dá)到整體的陰陽調(diào)理。

2.3 肝郁脾虛 腎水生肝木，腎陰可涵養(yǎng)肝陰，肝木生心火，又肝主疏泄，心藏神，可見心腎與肝關(guān)系密切，故心腎關(guān)系失衡或一方失調(diào)也可影響及肝。影響及肝則出現(xiàn)情緒抑郁、急躁易怒、頭暈頭痛等癥。“女子以肝為先天以血為本”，肝藏血，故肝在女性機(jī)體中起著重要作用，肝疏泄異常，郁而化火則出現(xiàn)心煩易怒等情志問題。五行肝木克脾土，肝木過旺則導(dǎo)致脾虛，且脾生血統(tǒng)血，而肝有所藏，兩者互為影響，影響及脾則可導(dǎo)致倦怠、疲乏等。

李春日等［38］采用更年滋腎湯治療腎虛肝郁型PMS患者，發(fā)現(xiàn)其激素水平能明顯改善。王杰等［39］使用定經(jīng)湯聯(lián)合穴位貼敷治療肝郁腎虛型患者并觀察其療效，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率顯著高于對照組。賀豐杰［40］亦提出治療PMS，補(bǔ)腎同時(shí)不忘疏肝，可在處方中加用青皮、枳實(shí)等疏肝藥。肝郁癥狀明顯者，還可采用柴胡疏肝散作為處方，亦能獲得較佳療效［41］。若是肝郁，久而化火，則可選方溫膽湯，以清肝膽火。

圍絕經(jīng)期女性易感疲乏、倦怠無力、腰膝肩頸酸痛，可歸屬于“疲勞綜合征”范疇［42］，出現(xiàn)該類證候?yàn)槠馓撊跛隆r脾居中土，能灌溉四方，安脾胃可安其余四臟。而PMS患者常脾虛同時(shí)伴有肝郁，脾虛肝郁者可選用逍遙散作為處方，以達(dá)疏肝解郁、健脾益氣之功效［43］。脾虛不攝亦有崩漏、月經(jīng)量多等癥狀，劉素榮［44］提出可選方牡蠣散加減以攝血收斂。心腎失調(diào)，可影響及肝脾，出現(xiàn)肝郁或脾虛，故臨床中治療亦不能忽略疏肝解郁或健脾益氣，

3 小結(jié)

女性因生理的特殊性，會經(jīng)歷月經(jīng)期、妊娠期等特殊時(shí)期，有著不同于男性的經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳生理特點(diǎn)?！靶?腎-子宮軸”以心為前提，以交通心腎為治療大法，腎主控女子生長發(fā)育與生殖，故PMS諸癥亦為“心-腎-子宮軸”失調(diào)表現(xiàn)?！靶?腎-子宮軸”理論能為冗雜的PMS治療起指導(dǎo)作用，臨床須根據(jù)具體情況選擇合適療法，主要通調(diào)心腎以調(diào)子宮，同時(shí)兼顧肝脾調(diào)理，心腎安而諸癥候皆安。

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（收稿日期：2022-05-08 編輯：陶希睿）