關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)課程改革的思考

呂健

摘 要：醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)與整個(gè)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展相統(tǒng)一。臨床醫(yī)學(xué)高等教育課程的整合應(yīng)體現(xiàn)三個(gè)原則，即“以疾病—病人為中心”“早臨床”和“整體論方向”。構(gòu)建以疾病—病人為中心的全面融合的臨床課程體系、建設(shè)以臨床醫(yī)生為核心的多學(xué)科教師團(tuán)隊(duì)（MDTT）、合理應(yīng)用多種教學(xué)方法可能是進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)有效方法。

關(guān)鍵詞：課程整合；醫(yī)學(xué)教育；勝任力；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；統(tǒng)一學(xué)制

我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源分布不均衡且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)短缺，培養(yǎng)足夠的、稱職的臨床醫(yī)生是高等醫(yī)學(xué)教育的基本責(zé)任。本科醫(yī)學(xué)教育是高等醫(yī)學(xué)教育的根本。我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》指出：本科醫(yī)學(xué)教育的根本任務(wù)是培養(yǎng)具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)[1]。這一標(biāo)準(zhǔn)與世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)2015年頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》一起，為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展指明了方向，即向以專業(yè)勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式（competency-based Medical Education，CBME）轉(zhuǎn)變。無(wú)論任何教育模式，教學(xué)質(zhì)量都是一個(gè)不變的主題。

一、臨床醫(yī)學(xué)課程應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

課程體系是教育理念的具體化。教育模式的演進(jìn)往往發(fā)端于課程體系。100多年來(lái)，以美國(guó)為代表，醫(yī)學(xué)教育模式經(jīng)歷了三次大的改革。第一次始于20世紀(jì)初，弗萊克斯納（Flexner）將生物醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)課程，奠定了醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)基礎(chǔ)，人才培養(yǎng)從師徒模式進(jìn)入學(xué)術(shù)模式[2]。第二次始于20世紀(jì)中期，以麥克馬斯特大學(xué)倡導(dǎo)的“基于問題學(xué)習(xí)”（problem-based learning，PBL）和凱斯西儲(chǔ)大學(xué)倡導(dǎo)的跨學(xué)科課程整合為代表，進(jìn)入第二代醫(yī)學(xué)教育模式；第三次大約始于21世紀(jì)初，基于勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育（Competency-based Medical Education， CBME）為標(biāo)志，進(jìn)入第三代醫(yī)學(xué)教育模式[3-5]。醫(yī)學(xué)教育模式的演進(jìn)是個(gè)連續(xù)的漸進(jìn)的過程，第二代和第三代之間并非涇渭分明。前者側(cè)重于醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)和思維模式的完善，旨在彌補(bǔ)學(xué)科分化帶來(lái)的缺陷。后者側(cè)重于臨床執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)，旨在解決實(shí)際問題、滿足社會(huì)需要，學(xué)以致用，兩者之間有重疊。前者是后者的基礎(chǔ)，是“知”，后者是前者的實(shí)踐，落實(shí)在“行”。我國(guó)的本科醫(yī)學(xué)教育基本上都是弗萊克斯納模式，即依次完成基礎(chǔ)課程、臨床課程和臨床實(shí)習(xí)，課程體系以學(xué)科為中心，臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)依托附屬醫(yī)院。成立于1917年的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是世界上最早的按照弗萊克斯納模式建立的高等醫(yī)學(xué)院校[2]。第二代醫(yī)學(xué)教育模式在我國(guó)起步較晚。1986年上海第二醫(yī)學(xué)院和西安醫(yī)學(xué)院在國(guó)內(nèi)率先開展了PBL教學(xué)；1991年錦州醫(yī)學(xué)院率先開展了以“以器官—系統(tǒng)為中心”的課程體系改革[6]。經(jīng)過60多年的發(fā)展，PBL和課程整合已成為歐美高等醫(yī)學(xué)教育的主流模式，在我國(guó)，近20年P(guān)BL已經(jīng)比較廣泛地開展，但醫(yī)學(xué)課程整合進(jìn)展緩慢，雖然已有器官—系統(tǒng)整合課程系列教材在使用，但總體上仍處于探索階段。隨著第三次醫(yī)學(xué)教育模式改革的深入，在全球化的大背景下如何盡快與國(guó)際接軌培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才已是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。在第二代醫(yī)學(xué)教育模式的建設(shè)中直接引入CBME的理念和方法，即以勝任力為導(dǎo)向進(jìn)行課程體系改革，應(yīng)有助于縮短國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育模式向CBME發(fā)展的

進(jìn)程。

課程整合并無(wú)定式。1985年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院推出“新途徑計(jì)劃”，基于“器官—系統(tǒng)”將臨床前期課程整合成9個(gè)模塊[7]。這一模式被歐美其他醫(yī)學(xué)院校接受并效仿，但基于不同的辦學(xué)理念和實(shí)際條件，各院校在課程體系的設(shè)計(jì)上不盡相同[8]。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院又在2002年和2015年分別啟動(dòng)了兩次大規(guī)模的課程體系改革，擴(kuò)大課程整合的范圍和深度[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)80%的醫(yī)學(xué)院校采用了模塊化整合的臨床前期課程體系[10]。參照歐美醫(yī)學(xué)教育改革的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)香港、臺(tái)灣以及大陸部分院校也開展了各有特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)課程整合[7，11-12]。無(wú)論何種模式，課程整合的目標(biāo)是一致的，就是打破學(xué)科壁壘、實(shí)現(xiàn)知識(shí)融通、促進(jìn)能力培養(yǎng)，解決醫(yī)學(xué)教育中長(zhǎng)期普遍存在的基礎(chǔ)課程與臨床脫節(jié)的問題。然而，從目前我國(guó)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的實(shí)際情況看，現(xiàn)行的課程整合模式距離這一目標(biāo)尚遠(yuǎn)。發(fā)展至今，各種模式的醫(yī)學(xué)課程整合仍不同程度地存在著幾個(gè)普遍性的問題：（1）橫向整合居多（比如基礎(chǔ)課程之間的整合），而縱向整合缺乏（比如基礎(chǔ)與臨床之間的整合）；（2）內(nèi)在邏輯性不足；（3）不足以反映生命活動(dòng)和醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不確定性。

筆者以為，醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)與整個(gè)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展相統(tǒng)一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式進(jìn)入“生物—社會(huì)—心理”醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)學(xué)也從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，因此，以疾病和病人為中心、基礎(chǔ)與臨床全面融合的課程體系更加合理，臨床醫(yī)學(xué)課程的整合應(yīng)體現(xiàn)三個(gè)原則，即“以疾病—病人為中心”“早臨床”和“整體論方向”。

二、臨床醫(yī)學(xué)課程整合三原則

1．以疾病—病人為中心的全面融合

布局、銜接和內(nèi)在邏輯性是課程整合的關(guān)鍵，其中，知識(shí)交叉和融合的內(nèi)在邏輯性是課程整合的難點(diǎn)，也是影響教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)重要因素。當(dāng)前的課程整合中，知識(shí)拆分、穿插、拼接等機(jī)械性組合的痕跡仍然較重，內(nèi)容之間、結(jié)構(gòu)之間缺乏內(nèi)在邏輯性，雖然打破了學(xué)科界限，但距離整體性的融合以及“實(shí)現(xiàn)知識(shí)融通、促進(jìn)能力培養(yǎng)”的目標(biāo)尚遠(yuǎn)，似乎缺少一個(gè)線索把知識(shí)組塊有機(jī)地串聯(lián)起來(lái)，難以做到提綱挈領(lǐng)、融會(huì)貫通。其實(shí)，這樣的線索近在眼前，那就是疾病。只有疾病能將解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、癥狀學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、手術(shù)學(xué)、康復(fù)學(xué)、心理學(xué)等不同的知識(shí)領(lǐng)域合理地串聯(lián)、融合在一起，只有病人能將醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐、人文關(guān)懷、溝通、照護(hù)、法律、倫理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等各種問題融合得渾然一體，脫離疾病和病人就是脫離臨床。因此，臨床醫(yī)學(xué)課程的整合應(yīng)從“以器官—系統(tǒng)為中心”向“以疾病—病人為中心”轉(zhuǎn)變。

何謂“以疾病—病人為中心”？就是在器官—系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將疾病作為臨床課程體系結(jié)構(gòu)的基本單位，醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)通識(shí)課的學(xué)習(xí)后，直接進(jìn)入以疾病—病人為中心的臨床課程體系，直接接觸病人，以臨床問題為起點(diǎn)，草蛇灰線，追本溯源，發(fā)散式、增材式地構(gòu)建知識(shí)體系，由淺入深參與臨床診治過程，理論與實(shí)際反復(fù)印證，將基礎(chǔ)課程與臨床全面融合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、實(shí)踐技能和職業(yè)素養(yǎng)，即專業(yè)勝任力。這需要整個(gè)課程體系和教學(xué)方法的調(diào)整。

教師、學(xué)生和教材是教學(xué)活動(dòng)的基本要素，但對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育而言，還有一個(gè)基本要素，就是病人。學(xué)生在進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)的第一天就進(jìn)入臨床情境，接觸病人，引導(dǎo)學(xué)生通過觀察、接待、詢問、溝通、檢查等方式收集信息、提出問題（比如病人的癥狀、體征、訴求等），以每個(gè)臨床問題為起點(diǎn)，在各專業(yè)的教師引導(dǎo)下分別學(xué)習(xí)相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥理學(xué)、手術(shù)學(xué)等，與病人的診治過程相印證，多次循環(huán)，從每個(gè)臨床問題背后的形態(tài)學(xué)和功能基礎(chǔ)、處理原則、方法和預(yù)后到疾病的全貌，完成循證決策的全過程，這樣，從病人→疾病→器官/系統(tǒng)→疾

病→病人，從臨床到基礎(chǔ)再回到臨床，病房即課堂，更有助于學(xué)生形成嚴(yán)謹(jǐn)開闊的臨床思維、完整合理的知識(shí)框架以及自主學(xué)習(xí)的能力，不同于傳統(tǒng)的從基礎(chǔ)到臨床。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的顱咽管瘤為例，首先引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)教材或講義，在預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)入病房，接觸顱咽管瘤病人，觀摩或參與日常查房，通過與病人的交流了解病人的癥狀和訴求，歸納病人的臨床問題，比如視力障礙、頭痛、生長(zhǎng)遲緩、尿崩等。之后，分別由神經(jīng)外科醫(yī)生帶領(lǐng)學(xué)生結(jié)合病人具體情況學(xué)習(xí)顱咽管瘤的基本概念和臨床特點(diǎn)，解剖學(xué)教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)顱咽管瘤發(fā)生部位（鞍區(qū)）及其毗鄰結(jié)構(gòu)（如視神經(jīng)、視交叉、海綿竇、第三腦室、丘腦下部、垂體、蝶竇、Willis動(dòng)脈環(huán)等）的局部解剖并指導(dǎo)學(xué)生回到解剖實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行人體標(biāo)本實(shí)體解剖操作（包括顯微解剖）。胚胎學(xué)教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)顱咽管瘤的胚胎發(fā)生機(jī)制。生理學(xué)教師和內(nèi)分泌科醫(yī)生引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的下丘腦—垂體軸內(nèi)分泌功能及其異常，可設(shè)計(jì)生理學(xué)試驗(yàn)。眼科醫(yī)生結(jié)合病人具體情況引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)鞍區(qū)腫瘤相關(guān)的視路癥狀學(xué)及其視覺傳導(dǎo)通路的結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)。影像科醫(yī)生引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)鞍區(qū)腫瘤的影像學(xué)和斷層解剖學(xué)知識(shí)（可重回解剖實(shí)驗(yàn)室）。之后，再由神經(jīng)外科醫(yī)生引導(dǎo)學(xué)生分析病人的癥狀學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等線索，做出初步診斷，再引導(dǎo)學(xué)生通過學(xué)習(xí)教材或講義、檢索和閱讀文獻(xiàn)、小組討論等方式進(jìn)行鑒別診斷、梳理歸納證據(jù)、擬定治療方案。通過參加術(shù)前討論、醫(yī)患溝通，與實(shí)際的臨床決策對(duì)照，學(xué)習(xí)顱咽管瘤的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法及其相關(guān)的局部解剖學(xué)（包括顯微解剖）知識(shí)。之后觀摩手術(shù)，術(shù)中由神經(jīng)外科醫(yī)生講解術(shù)中局部解剖和手術(shù)要點(diǎn)、觀察腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系以及切除的腫瘤實(shí)體標(biāo)本。術(shù)后由神經(jīng)外科醫(yī)生和解剖學(xué)教師共同引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)手術(shù)視頻，必要時(shí)可重回解剖實(shí)驗(yàn)室，了解術(shù)中所見的局部解剖學(xué)以及腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)、范圍、累及的重要結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)學(xué)生參與術(shù)后的觀察和護(hù)理。由手術(shù)醫(yī)生會(huì)同內(nèi)分泌科、眼科、耳鼻喉科、兒科醫(yī)生引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)各類并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容。病理學(xué)診斷明確后，由病理學(xué)教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)顱咽管瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為和分型，直至病人的診療過程全部結(jié)束。再由神經(jīng)外科醫(yī)生引導(dǎo)學(xué)生將病人的病情、診治全程及其相關(guān)的知識(shí)回顧、串聯(lián)、歸納、綜合，從臨床問題的發(fā)現(xiàn)到解決，幫助學(xué)生建立對(duì)顱咽管瘤這一疾病的全面認(rèn)識(shí)以及科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、合理的臨床思維習(xí)慣。對(duì)于剛結(jié)束基礎(chǔ)通識(shí)課程的學(xué)生而言，這樣的教學(xué)需要一定的適應(yīng)期，從確定性思維為主的基礎(chǔ)課程直接進(jìn)入以復(fù)雜性和不確定性為突出特點(diǎn)的臨床情境，頭緒多，知識(shí)繁雜散亂陌生深?yuàn)W，自然會(huì)有壓力和困惑，需教師團(tuán)隊(duì)精心設(shè)計(jì)、耐心細(xì)致、循循善誘，經(jīng)過若干個(gè)循環(huán)，終會(huì)適應(yīng)。而學(xué)生一旦適應(yīng)了這樣的教學(xué)模式，隨著知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，一定會(huì)生成更多的興趣，這不僅僅是求知的興趣，更是做醫(yī)生的興趣，后者才是醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期努力激發(fā)和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成的對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的執(zhí)著和熱情的源泉。

課程體系的實(shí)施有幾個(gè)注意點(diǎn)：（1）預(yù)習(xí)至關(guān)重要，預(yù)習(xí)是自主學(xué)習(xí)的一部分，但對(duì)于初入臨床的醫(yī)學(xué)生，預(yù)習(xí)需要引導(dǎo)。同時(shí)，也需要精心設(shè)計(jì)的高質(zhì)量的教材和講義。（2）精心選擇、準(zhǔn)備合適的病人。所謂合適，就是兼具典型性、完整性和漸進(jìn)性。所謂典型性就是要求病人的癥狀學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等能充分體現(xiàn)疾病的特點(diǎn)。所謂完整性就是病人診治流程規(guī)范、信息資料完整、能夠完成全部診治環(huán)節(jié)，滿足教學(xué)要求。所謂漸進(jìn)性就是循序漸進(jìn)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，早期應(yīng)避免選擇合并癥多或鑒別診斷困難的復(fù)雜病例，后期隨著學(xué)生知識(shí)體系的豐富和臨床思維能力的提高，選擇更復(fù)雜的病例，遞進(jìn)式地提高學(xué)生的臨床思維和決策能力。（3）由基礎(chǔ)課教師和臨床醫(yī)生組成多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)（Multi-Disciplinary Teaching Team， MDTT），圍繞每個(gè)疾病或案例，共同設(shè)計(jì)，分工合作，相輔相成，開展基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)（team-based teaching，TBT）。這樣的教學(xué)模式，形散而神不散，所謂“神”，就是專業(yè)勝任力的培養(yǎng)。按照我國(guó)學(xué)者的定義，核心勝任力應(yīng)包括職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)能力6項(xiàng)[13]。只有以疾病和病人為中心的臨床課程體系能同時(shí)滿足這6項(xiàng)能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。

臨床課程體系的設(shè)計(jì)不必求全，重在精煉核心內(nèi)容，以培養(yǎng)臨床思維為要旨。何謂核心內(nèi)容？CBME的目標(biāo)是培養(yǎng)更多的優(yōu)秀臨床醫(yī)生，定義核心內(nèi)容的首要標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該是臨床實(shí)用性。無(wú)論是教材的編寫還是教學(xué)過程均應(yīng)突出臨床實(shí)用性。選擇有代表性的疾病和臨床問題講清楚講透徹，更有助于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。教材的編寫應(yīng)以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)，基礎(chǔ)課教師為輔，組成MDTT，以疾病為中心，理論與案例相結(jié)合，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)教學(xué)內(nèi)容尤其疾病和案例（病人）的篩選、編排、串聯(lián)、整合，基礎(chǔ)課教師負(fù)責(zé)相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的內(nèi)容。臨床醫(yī)生不僅熟悉疾病和病人，熟悉疾病相關(guān)各知識(shí)組塊的關(guān)聯(lián)和權(quán)重，更熟悉醫(yī)生這個(gè)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、能力、素質(zhì)、品質(zhì)等各方面的具體要求。

以疾病—病人為中心的臨床課程體系和教學(xué)過程也有助于學(xué)生職業(yè)態(tài)度、人文素養(yǎng)和心理素質(zhì)的養(yǎng)成以及對(duì)未來(lái)職業(yè)方向的選擇，這都離不開真實(shí)的病人和臨床情境。人是目的，醫(yī)學(xué)人文不是抽象的，不能只停留在知識(shí)層面，只有落實(shí)在臨床實(shí)踐中才有意義：平等的交流、審慎合理的決策、誠(chéng)信、對(duì)人的尊重。正如人文教育離不開“人”，醫(yī)學(xué)人文離不開病人。遠(yuǎn)離病人的醫(yī)學(xué)人文是空泛和隔膜的。有什么方法比直接接觸病人、了解病人、照護(hù)病人、與病人一同經(jīng)歷生死考驗(yàn)和治療成敗帶來(lái)的悲喜苦樂、目睹親人之間的生離死別、直面生命之脆弱與堅(jiān)強(qiáng)更有助于人文素養(yǎng)、生命關(guān)懷、同情心、同理心的養(yǎng)成呢？

以疾病—病人為中心的臨床課程整合，并不是要削弱基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的權(quán)重，恰恰相反，全面合理的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)通識(shí)課程是任何臨床課程體系順利完成的重要前提。由于學(xué)時(shí)有限，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)通識(shí)課程也需要精煉核心內(nèi)容，內(nèi)容不求過深，但課程設(shè)置需全面，廣度優(yōu)先于深度，幫助學(xué)生建立基本的知識(shí)框架、人文素養(yǎng)和職業(yè)態(tài)度，為順利完成后續(xù)臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。研究能力是終身學(xué)習(xí)能力的一部分，以疾病—病人為中心的臨床課程體系也有助于科研意識(shí)和能力的培養(yǎng)，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)本身就具備科研屬性，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、評(píng)估證據(jù)、歸納總結(jié)的能力也是科研能力的基本要素。

2．早臨床

早期接觸臨床是國(guó)際高等醫(yī)學(xué)教育改革的總的趨勢(shì)之一[14]。美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校目前整體朝著縮短臨床前學(xué)習(xí)時(shí)間、將更多的基礎(chǔ)科學(xué)和臨床內(nèi)容進(jìn)行結(jié)合、使學(xué)生盡早參與臨床工作的方向設(shè)計(jì)課程[15]。美國(guó)68%的醫(yī)學(xué)院校已將臨床實(shí)習(xí)提前到第二學(xué)年[8]。哈佛醫(yī)學(xué)院甚至自2015年開始將醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)提前至第一學(xué)年第一天且連續(xù)4年不斷[9]。然而，不能忽略的是，美國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育以大學(xué)本科畢業(yè)為起點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生入學(xué)時(shí)已經(jīng)具備了一個(gè)綜合大學(xué)本科的專業(yè)背景，而我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育以高中畢業(yè)為起點(diǎn)，個(gè)性、思想都還處于從幼稚向成熟過渡的階段。我們?cè)诮梃b先進(jìn)國(guó)家教育經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，必須認(rèn)識(shí)到不同國(guó)家教育模式之間的差別。

早期接觸臨床的意義無(wú)須贅述，但多早合適呢？筆者認(rèn)為以第三學(xué)年為宜，在結(jié)束兩年基礎(chǔ)課程之后直接進(jìn)入以疾病—病人為中心的臨床課程體系。我國(guó)的高中畢業(yè)生在應(yīng)試教育體制下成長(zhǎng)，進(jìn)入大學(xué)才是真正走向社會(huì)、獨(dú)立人生的開始，無(wú)論是個(gè)性、思想、知識(shí)結(jié)構(gòu)、思維方式都需要一個(gè)漸進(jìn)的轉(zhuǎn)變和塑造過程。前兩年的基礎(chǔ)通識(shí)課程對(duì)于他們形成科學(xué)的知識(shí)框架、理性的思維習(xí)慣、基本的專業(yè)素養(yǎng)至關(guān)重要，過早地進(jìn)入臨床未必能達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。另外，許多醫(yī)學(xué)院校將臨床實(shí)習(xí)提前的同時(shí)壓縮了基礎(chǔ)課程的學(xué)時(shí)和量[9]。然而，基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)不僅事關(guān)醫(yī)學(xué)生在未來(lái)臨床課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中對(duì)異常、病理狀態(tài)和疾病的認(rèn)識(shí)和理解，而且對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生合理、科學(xué)的臨床思維以及終身學(xué)習(xí)能力有重要意義，過多壓縮基礎(chǔ)課程學(xué)時(shí)以增加臨床課程和實(shí)踐是得不償失的。

3．整體論方向

臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從樸素的整體醫(yī)學(xué)（如傳統(tǒng)中醫(yī)）到基于還原論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（即現(xiàn)代西醫(yī)）的發(fā)展歷程，但隨著對(duì)生命和醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不確定性的認(rèn)識(shí)深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已呈現(xiàn)出向基于整體論的現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)是除社會(huì)科學(xué)之外不確定性程度最高的知識(shí)領(lǐng)域[16]，

但當(dāng)前課程整合仍以還原論和確定性思維為基礎(chǔ)。人體是個(gè)開放的、非線性的復(fù)雜系統(tǒng)，復(fù)雜性和不確定性是生命現(xiàn)象（比如健康與疾?。┑膬蓚€(gè)基本特征，面對(duì)具體的疾病和臨床問題，充分認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估其中的確定性和不確定性對(duì)于臨床決策的合理性至關(guān)重要，也是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本能力。因此，課程體系應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展中的整體化趨勢(shì)，培養(yǎng)學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)觀，建立對(duì)生命現(xiàn)象的復(fù)雜性和不確定性的認(rèn)識(shí)，不僅有助于學(xué)生順利適應(yīng)以復(fù)雜性和不確定性為突出特點(diǎn)的臨床情境，也符合臨床醫(yī)學(xué)從細(xì)分走向整合的趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)課程體系、醫(yī)學(xué)教育模式、醫(yī)學(xué)模式之間應(yīng)保持統(tǒng)一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)模式進(jìn)入生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)學(xué)從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，CBME對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、社會(huì)責(zé)任、人際溝通合作能力都提出了專門的要求，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)體系從相對(duì)單純的生物醫(yī)學(xué)模式向更加綜合、全面的“醫(yī)學(xué)—社會(huì)—人文”模式轉(zhuǎn)變已是必需。

三、建設(shè)以臨床醫(yī)生為核心的多學(xué)科教師團(tuán)隊(duì)（MDTT）

基礎(chǔ)課教師缺乏臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)是不利于基礎(chǔ)課程與臨床融合的一個(gè)重要因素。CBME對(duì)基礎(chǔ)課教師提出了更高的要求，不僅要有豐富的專業(yè)課知識(shí)，還要有足夠的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，能夠回答學(xué)生們提出的各類與臨床相關(guān)的問題，在知識(shí)量高速增長(zhǎng)且專業(yè)高度分化的今天，這幾乎是不可能達(dá)到的。因此，建設(shè)以臨床醫(yī)生為核心的MDTT、開展TBT是個(gè)合理的選擇。TBT就是將臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinary Team，MDT）的理念引入臨床課程的教學(xué)，MDTT由臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)課教師共同組成，但以臨床醫(yī)生為核心。TBT也有助于解決基礎(chǔ)課程師資缺乏的問題。國(guó)內(nèi)有些醫(yī)學(xué)院校已有這方面的嘗試，比如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院率先建立了由附屬醫(yī)院放射科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室的教師與解剖學(xué)系教師共同組成的神經(jīng)解剖聯(lián)合教學(xué)組，共同備課，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。1/3的學(xué)時(shí)請(qǐng)臨床教師和外教授課，定期組織臨床病例綜合討論課，組織學(xué)生分批分期地參觀病房和手術(shù)室，早期接觸臨床，顯著提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性，改善了神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)效果[17]。

四、簡(jiǎn)化學(xué)制體系，明確培養(yǎng)目標(biāo)

以疾病—病人為中心的臨床課程體系需要較長(zhǎng)的學(xué)制支撐，8年制為宜。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系中多種學(xué)制并存，如5年制本科、“5+3”本碩一體化和8年制或“4+4”本博連讀等。我國(guó)現(xiàn)行的長(zhǎng)學(xué)制以取得碩士或博士學(xué)位為目標(biāo)，科研課題研究占據(jù)了相當(dāng)多的時(shí)間，常以犧牲臨床學(xué)習(xí)或?qū)嵙?xí)為代價(jià)，實(shí)際用于臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐的有效時(shí)間遠(yuǎn)不能和歐美的長(zhǎng)學(xué)制相比。因此，必須統(tǒng)一學(xué)制，明確培養(yǎng)目標(biāo)，嚴(yán)格區(qū)分以學(xué)術(shù)研究為目標(biāo)的學(xué)位和以臨床醫(yī)生為目標(biāo)的學(xué)位，后者無(wú)須完成專門的科研課題和論文，但需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并合格。筆者以為，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制應(yīng)統(tǒng)一至8年制，但既不同于現(xiàn)行8年制本博連讀，也不同于“5+3”本碩一體化培養(yǎng)（即“5年本科醫(yī)學(xué)教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”），后者只是傳統(tǒng)5年制與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的拼接?；贑BME，8年制的結(jié)構(gòu)需進(jìn)行調(diào)整，分三個(gè)階段，即“2+4+2”或“2+3+3”。第一階段（2年）是基礎(chǔ)通識(shí)課程，多種教學(xué)方法（如PBL、TBT等）結(jié)合，目標(biāo)是建立醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的基本框架。第二階段（4年或3年）完成上述以疾病—病人為中心的臨床課程體系。第三階段（2年或3年）以學(xué)科輪轉(zhuǎn)的形式完成臨床實(shí)習(xí)和培訓(xùn)，畢業(yè)直接授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生的流向大致有二：（1）成為全科醫(yī)生或進(jìn)入?？漆t(yī)師培訓(xùn)；（2）向科學(xué)家方向發(fā)展。醫(yī)學(xué)研究離不開人和疾病，即便以醫(yī)學(xué)科學(xué)家為志向，也應(yīng)完成完整的臨床醫(yī)學(xué)教育，才有可能不脫離實(shí)際。當(dāng)然學(xué)制也無(wú)須更長(zhǎng)，畢竟臨床醫(yī)生只有在真正的臨床實(shí)踐中才能成長(zhǎng)和成熟。

參考文獻(xiàn)：

[1]教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì).中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）[S].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017.

[2] Frenk J， Chen L， Bhutta Z A， et al. Health professionals for a new century： transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet， 2010， 376（9756）： 1923-58.

[3] Pan S Q， Chan L K， Yan Y， et al. Survey of Gross Anatomy Education in China： The Past and the Present[J]. Anatomical Sciences Education， 2020， 13（3）： 390-400.

[4] Christophe Segouin，梅人朗.法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育[J].復(fù)旦教育論壇，2007，5（5）：85-88.

[5]汪青.跨世紀(jì)的醫(yī)學(xué)教育：改革是永恒的主題[J].復(fù)旦教育論壇，2014，12（2）：103-108.

[6]李海潮.第二代醫(yī)學(xué)教育改革與勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的關(guān)系分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2019，39（11）：801-806.

[7]張進(jìn)，李慶林，楊立斌，等.醫(yī)學(xué)院校課程整合改革實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2020，

19（10）：1131-1134.

[8]蔡建輝，王柳行，王艷春，等.美國(guó)醫(yī)學(xué)院校近十年（2010—2018）課程更新趨勢(shì)、啟示及借鑒[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2020，19（8）：869-873.

[9]孫濤，孫寶志.借鑒哈佛醫(yī)學(xué)院30余年課程整合演變，探討我國(guó)醫(yī)學(xué)課程整合策略[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2018，17（2）：117-121.

[10]趙晨曦，張淑娥，張進(jìn)，等.美國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系改革對(duì)我國(guó)本科臨床醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2021，41（4）：381-384.

[11]楊琳麗，劉樂樂，楊立斌，等.全球背景下的中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（5）：457-459.

[12]譚飛，萬(wàn)寶俊，舒濤，等.醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)模式改革現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2015（9）：94-97.

[13]中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟.中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2022，13（1）：17-23.

[14]世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)，中國(guó)教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì)秘書處.本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂版）[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2019，39（6）：401-419.

[15]田蕾，孫寶志.醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)體制機(jī)制的國(guó)際比較、差距及思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2022，43（9）：7-12.

[16]杜建.醫(yī)學(xué)知識(shí)不確定性測(cè)度的進(jìn)展與展望[J].數(shù)據(jù)分析與知識(shí)發(fā)現(xiàn)，2020，4（10）：14-27.

[17]劉克，陸菁菁，申新華，等.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院神經(jīng)解剖教學(xué)改革回顧與展望[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，38（1）：136-140.

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