甘露飲臨床運用探析

高嶼瀠 曹紅霞

【摘 要】

甘露飲出自《太平惠民和劑局方》，是治療陰虛濕熱證的經(jīng)典方。其病因病機可由陰虛內(nèi)生或外合濕熱，也可由濕熱內(nèi)生或外感，久蘊傷陰而成，亦或失治誤治而致，濕熱互生，陰虛、濕熱互為因果。臨床上多用于五官科、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、風濕免疫、血液系統(tǒng)疾病。通過病因病機剖析，古今運用對比，全面探析甘露飲的臨床運用，并附醫(yī)案一則，希冀為臨床運用甘露飲拓展思路。

【關(guān)鍵詞】

甘露飲；陰虛濕熱證；濕熱傷陰；臨床運用

【中圖分類號】R289.3?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）06-0014-05

An Analysis of the Clinical Application for Gan Lu Yin

GAO Yuying1 CAO Hongxia2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122，China;

2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of

Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009，China

Abstract：

Gan-Lu-Yin （GLY） comes from Taiping Huimin Heji Jufang，it is the present of prescription for deficiency of yin with damp-heat syndrome.Its etiology and pathogenesis can be caused by Yin deficiency endogenesis or external damp heat， or by damp heat endogenesis or external sensation， which causes damage to Yin for a long time， or by loss of treatment and mistreatment. Damp and heat are alternation， and yin deficiency and damp heat are the cause and effect of each other.Clinically， GLY is mainly used for treating the diseases of five sense organs，digestive system，endocrine and metabolic system，urogenital system，rheumatoid immune system，and hematological system.Through the analysis of etiology and pathogenesis and the comparison of ancient and modern applications， this paper comprehensively analyzes the clinical application of GLY.Here is a medical case and I hope to provide some ideas for the clinical application of GLY through it.

Keywords：

Gan Lu Yin;Deficiency of Yin with Damp-heat Syndrome;Damp-heat Hurts Yin; Clinical Application

甘露飲出自《太平惠民和劑局方·卷六·治積熱》，原文直言本方治“胃中客熱，不任涼藥”之“牙宣、口氣、口舌齦瘡、目赤腫痛、咽喉腫痛、饑煩不欲食”及“脾胃受濕或醉飽房勞，濕熱相搏”之“黃疸”。原方組成為生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、石斛、茵陳、黃芩、麩炒枳殼、枇杷葉、炙甘草，各等分為末。用治胃腎陰虛，中焦?jié)駸嶂C，正如《醫(yī)林纂要探源》言本方治胃中濕熱，或夾暑熱內(nèi)動，濕熱傷陰；或素體陰虛，冒暑勞役者。方中二地、二冬、甘草、石斛之甘，治腎胃之虛熱，瀉而兼補；茵陳、黃芩之苦寒，折熱而去濕；火熱上行為患，故又以枳殼、枇杷葉抑而降之也，是為足陽明、少陰藥也（《醫(yī)方集解》）。陰虛濕熱證，看似矛盾，實則一虛一實，一正一邪，臨床上并不少見，特別是現(xiàn)代人作息不節(jié)，多熬夜，加之欲嗜過多，大多陰精不足，加之部分地區(qū)氣候濕熱、飲食肥甘醇酒、焦慮急躁，濕熱外合或內(nèi)生更為普遍［1］。甘露飲作為陰虛濕熱證的基礎(chǔ)方、代表方［2-4］，其臨床運用價值較高，在此從病因病機、古今運用進行探析，以拓展其臨床運用思路。

1 病因病機

陰虛濕熱證本質(zhì)為陰虛、濕熱相互膠結(jié)、互為因果，其“一加一大于二”，陰愈虛而濕熱愈盛，且獨用清利無效，甚則加重癥狀。其證型隱晦，易于被濕熱證所掩蓋，而徒以清濕熱為治，同時本證治療存在矛盾體，全面權(quán)衡有一定難度，若滋陰固本則有滋膩化生痰濕之嫌，用苦熱燥濕則又燥灼陰津，“虛虛實實”之尺須謹慎平衡。

1.1 陰虛濕熱證的形成 陰虛濕熱證可由陰精不足，外感或內(nèi)生濕熱之邪，或濕熱久羈，傷及陰分而致。陰精不足可由勞欲過度耗傷陰精、情志不疏陰血暗耗、勞倦傷脾、久病消耗陰血而成，與脾腎之傷關(guān)系尤密?！鹅`樞·本神》指出：“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣?！迸K腑之陰為維持其功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰虛不能化陽，陰液虧虛則氣化減弱，氣化減弱則津液不歸正化，便可停滯成為水濕痰飲［5］。另一方面，陰虛為陰邪留有居處，易外感濕邪［2］，郁久化熱，而成陰虛濕熱。恣食肥甘辛辣醇酒、五志過極化火、外感濕熱等致濕熱蘊結(jié)體內(nèi)，日久傷陰。亦可由西醫(yī)學醫(yī)源性因素所致，如體虛不運者大量輸液后，水濕內(nèi)停無以化，滯久化熱傷陰，或素有濕熱，陰液損傷尚不顯者，經(jīng)放化療、外科手術(shù)等損傷性手段后，臟腑氣血元真受傷，而成此證［6］。

1.2 陰虛濕熱證的發(fā)展 濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱相合，可致“半陰半陽”“氤氳粘膩”，相互資生，愈演愈熾。劉完素亦有言“濕病本不自生，因生于火熱怫郁”，其認為六氣皆能化火，濕為土氣，火熱能生濕土，濕病是由于火熱怫郁，水液不能宣通所致［7］，由此可見濕熱可互生。陰虛濕熱證一旦形成后，濕熱互生，而至愈演愈烈，然后更傷陰液，陰傷甚者，津液不足，而成化燥，陰虛不制陽，又可生虛火，膠結(jié)形成濕熱難去，陰虛難滋之狀。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)癥狀紛雜，或多變，或隱蔽，既有陰虛之癥，又可見濕熱之象，或以陰虛為主，或以濕熱為主，或陰虛濕熱并重，陰虛可累及五臟，濕熱可彌漫上下［3］。

1.3 陰虛濕熱證的轉(zhuǎn)歸 陰虛濕熱證易失治誤治，頑固難化，漸成多種難治性、反復不愈的慢性疾病。臨床上可見于各種慢性反復性炎癥或感染（如慢性支氣管炎、慢性口腔炎、前列腺炎、泌尿系感染、皮膚疾?。?、風濕免疫病、糖尿病、慢性消化系疾病等［8］。治療此等頑病痼疾，邢秀吉提出治療核心為脾虛濕熱、腎陰虧虛，又以腎陰虧虛為主，重用壯水養(yǎng)陰，輔以清熱利濕［8］。如張景岳有言：“只宜壯水，真水既行，則濕邪自無所容。”又如王孟英所言：“陰虛內(nèi)熱之人，蘊濕易于化火，……陰液充而余邪自尋出路?！比粼俨恢危瑵駸崦缮狭飨?，終成彌漫三焦之勢，可釀毒生瘀，“五臟之傷，窮必及腎”，陰傷終至損傷腎陰腎陽。

2 古今運用

2.1 陰虛濕熱證候 陰虛濕熱證候表現(xiàn)較為復雜，陰虛與濕熱癥狀交疊，甚至隱匿。根據(jù)虛實部位不同，臨床表現(xiàn)各異。濕熱在上焦者，常見五官、頭面胸部癥狀，如煩熱、低熱不退、午后發(fā)熱、面口舌齒生瘡潰爛出血、口干口臭、痰粘稠、頭重身困、胸悶脘痞；濕熱在中焦者，常見面口、脘腹、四肢、二便癥狀，如脘腹脹悶、納呆、面口舌齒生瘡潰爛出血、口干苦粘膩口臭、渴不多飲、肢體困重、身熱不揚、午后發(fā)熱、膚癢、黃疸、大便干結(jié)或溏泄不爽、小便短黃；濕熱在下焦者，常見腹部、二便、二陰癥狀，如腹痛腹瀉、大便干結(jié)或溏泄不爽、里急后重、肛門灼熱、小便短黃灼熱、前陰肛門潮濕瘙癢生瘡、帶下黃稠、身體困重、午后發(fā)熱。陰虛常見癥狀有口咽干燥、眼干澀、疲乏、五心煩熱、盜汗、潮熱、低熱、燥熱、兩顴潮紅、形體瘦削，在肺可見干咳、聲音嘶啞，在胃可見饑不欲食、胃中嘈雜、胃脘隱痛灼痛，在肝可見頭暈、眼花、視物不清、脅肋隱痛灼痛，在腎可見腰膝酸軟疼痛、眩暈耳鳴、男子陽強易舉、遺精早泄、女子經(jīng)少經(jīng)閉或崩漏，在心可見心煩心悸、失眠、多夢。舌脈較能突顯其陰虛、濕熱本質(zhì)，可見舌紅或絳或晦暗，苔黃膩有裂紋或干糙板滯或花剝，脈可見或濡或弦或滑并細或細數(shù)。臨床上雜見濕熱、陰虛之癥狀、舌脈者應注意考慮本證，大多可用本方隨證加減。

2.2 古代運用 古代多將本方列為瀉火之劑，瀉火者清熱也，然此處的熱為虛熱、濕熱，以清養(yǎng)、清利而瀉火。治“胃中客熱，不任涼藥”之牙宣口氣、齒齦腫爛、目赤腫痛、口舌生瘡、咽喉腫痛、瘡疹，以及“脾胃受濕或醉飽房勞，濕熱相搏”之黃疸。此外，《圣濟總錄》“治胃熱善食不生肌”、《小兒衛(wèi)生總微論方》“治瘡疹已發(fā)熱毒上沖，牙齦宣腫不能嚼物，并乳母可俱服之……口疳可與甘露飲”、《仁齋直指》“治諸瘡發(fā)熱……治血熱……治毒血齒痛”、《普濟方》“治胃熱，卒黃疸遍身色黃，腹?jié)M小便赤澀，并治齒齦宣露口干齒痛涎血臭氣饑而不欲食，小兒瘡牽出而不快……口舌生瘡，齒浮齦腫者”、《玉機微義》“治男女血妄流溢，或吐或咯，衄血，齒齦臭出血”、《仁端錄》“口疳皆胃熱也……重者牙齦黑爛內(nèi)服甘露飲外吹棗靈丹”、《證治準繩》“治熱上攻牙根腫痛動揺”、《醫(yī)學摘粹》載其可治“口糜齦爛出血、食亦善食不生肌”等等。據(jù)上，甘露飲在古時多用于目赤腫痛、牙宣、口臭、口疳、口舌瘡、齒齦腫爛、齒齦出血、齒痛動搖、咽喉腫痛、衄血、瘡疹、黃疸、食亦等病癥。

其衍化方頗多，多從清熱、祛濕、養(yǎng)陰三方面加減變化而成。如桂苓甘露飲（《太平惠民和劑局方》），為本方加肉桂、茯苓，可增強降虛火、清熱利濕之效；加減甘露飲（《普濟本事方》），為本方加犀角，可增強清熱解毒之效，清胃中大熱；滋陰甘露飲，由本方加玄參，可滋陰降火，清熱解毒，主治虛火上炎之吐衄、口舌齒瘡；小甘露飲（《重訂嚴氏濟生方》），由本方去熟地、二冬，加梔子、升麻、桔梗、生姜，可養(yǎng)陰行氣，清熱利濕，用治脾勞實熱之舌干咽痛、黃疸；清脾甘露飲（《外科正宗》），由本方甘草生用，去熟地、天冬、石斛、枇杷葉，加蒼術(shù)、澤瀉、白術(shù)、赤茯苓、山梔子、連翹、元明粉，可除濕清熱，滋陰解毒，主治脾經(jīng)濕熱郁遏之天皰瘡；清熱甘露飲（《醫(yī)宗金鑒》），由本方甘草生用，去熟地、天冬、枳殼，加石膏、知母，可清熱生津，主治小兒疳渴、肺疳；清涼甘露飲（《醫(yī)宗金鑒》），由本方甘草生用，去熟地、天冬，加知母、犀角、銀柴胡、淡竹葉、燈心草，主治脾胃積火之繭唇腫痛；甘露飲（《醫(yī)學傳燈》），由本方甘草生用加山梔子、薏苡仁，可生津養(yǎng)陰，清熱利濕，用治陰虛濕熱之消渴，等等?？梢姼事讹嬔芑竭€可用治天皰瘡、疳渴、肺疳、繭唇、消渴。

2.3 現(xiàn)代運用 甘露飲現(xiàn)代多歸于潤燥劑、滋陰清熱劑。張子琳老先生運用甘露飲治愈多例心腎陰虛、心脾陰虛、濕熱上蒸之反復難愈的復發(fā)性口腔潰瘍，吐衄者加丹皮、水牛角［9］。查玉明老先生運用養(yǎng)陰清熱化濕之甘露飲加減治療濕熱證消渴，效果甚佳，其認為二冬、二地之甘可清熱養(yǎng)陰降血糖，茵陳、黃芩瀉肺導濕熱下行，常佐入龍膽草、梔子除下焦?jié)駸?，黃連、天花粉解毒除濕熱濁脂。并指出濕熱可致瘀，脾虛生濕熱，故又常用雞血藤、細辛活血溫經(jīng)通絡(luò)，黨參、白術(shù)益脾氣［10］。張琪教授認為本方病機為脾胃陰虛，濕熱不運，功可清肺胃，利濕熱，多用于慢性腎病、五官科疾病，可加天花粉、蘆根潤肺生津，麥芽、佛手開胃醒脾［11］。

縱觀甘露飲現(xiàn)代疾病譜，多被廣泛運用于以下疾病：①五官科疾病。口腔潰瘍［12］、口臭［13］、口腔炎、咽炎、小兒皰疹性咽峽炎［14］、牙齦炎、慢性扁桃體炎、麥粒腫［15］、干眼癥［16］；②消化系統(tǒng)疾病。慢性胃炎、慢性肝炎［17］、慢性胰腺炎［18］、放射性食管炎［19］；③內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病。糖尿病［20］；④泌尿生殖系統(tǒng)疾病。前列腺炎、慢性腎炎、慢性腎衰竭［21］；⑤風濕免疫疾?。焊稍锞C合征［22］、急性風濕性關(guān)節(jié)炎［23］；⑥血液系統(tǒng)疾病。再生障礙性貧血［24］。現(xiàn)代藥理學研究［18，25］顯示，甘露飲的組方藥物大多具有改善心肝腎功能、改善糖脂代謝、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗癌、抗氧化等藥理作用。全方具有顯著的抗炎抑菌和抗腫瘤功效。其藥理作用也為其用于治療多種急慢性炎癥、慢性腎衰竭、糖尿病等提供了依據(jù)。

3 驗案舉隅

患者楊某，女，70歲，2021年3月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余。2020年9月5日體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖（FBG）7.28 mmol/L，餐后2小時血糖（2 h PBG）10.52 mmol/L，自予飲食控制，未診治，未服用降糖藥。近期自測空腹手指末梢血糖大于7 mmol/L，餐后2小時手指末梢血糖大于14 mmol/L?，F(xiàn)癥見：疲倦乏力，身體困重，腹脹，納呆，口干苦，不多飲，咽中痰感，不易咳，大便日1次，稍不成形，小便可。舌晦暗，苔黃厚膩，舌中裂紋，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴?。槐孀C：陰虛濕熱證。處方：熟地黃20 g，生地黃20 g，天冬15 g，麥冬20 g，枇杷葉12 g，黃芩10 g，石斛10 g，枳殼6 g，甘草5 g，茵陳30 g，香附12 g，郁金15 g，丹參15 g，葛根30 g，威靈仙15 g，雞血藤30 g，玄參15 g，鬼箭羽10 g。14劑，水煎服，每日1劑，口服。二診，2021年4月2 日，訴血糖明顯下降，近期自測空腹手指末梢血糖6.9 mmol/L，餐后2小時手指末梢血糖7.8 mmol/L，口干苦、身體困重、腹脹、納呆、疲倦乏力、咽中痰感均較前好轉(zhuǎn)，仍有疲倦乏力、咽中痰感，不易咳，納可，大便日1次，稍不成形，小便可。舌脈同前相仿。辨證同前，前方茵陳減為15 g，再進14劑鞏固療效。

按：糖尿病歸屬于中醫(yī)學中“消渴”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即指出五內(nèi)不足、多啖肥美、情志不節(jié)是其主要病因，內(nèi)熱是其主要病機，此后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷拓掘，目前較一致認為消渴與天稟不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過甚有關(guān)，導致肺、胃（脾）、腎功能失調(diào)，出現(xiàn)陰虛燥熱，久則氣陰、陰陽兩虛或兼血瘀?，F(xiàn)代人們的生活水平普遍提高，其發(fā)病與油膩肥甘過度、體力消耗不足等因素的關(guān)系越來越突出，有學者［26］結(jié)合時代特點提出濕熱是當今新診斷2型糖尿?。═2DM）的病機核心，可無典型“三多一少”癥狀，而以超重和肥胖居多，濕邪、熱邪是其關(guān)鍵病理因素。曹紅霞主任醫(yī)師從事臨床20余年，對陰虛濕熱證2型糖尿病的診治饒有心得，認為陰虛作為傳統(tǒng)消渴病的病機，是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中的基本病機，陰虛貫穿消渴病始終，濕熱作為糖尿病的重要病理因素，濕熱稽留必然導致陰津損傷，陰虛者又易感濕熱，濕熱、陰虛有因果關(guān)系，故陰虛濕熱之證在糖尿病中并不少，特別是閩南沿海濕熱地區(qū)，濕熱內(nèi)外相合，最易為害，臨床上投以甘露飲加減效果頗佳。在此以本案為例，以示同道。

濕困中焦，氣機受遏，故見疲乏身重，腹脹，納呆；熱邪內(nèi)擾，濕熱膠結(jié)，灼傷陰液，而見口干苦而不多飲，苔黃厚膩，舌中裂紋。是為濕熱傷陰所致陰虛濕熱證之見癥，治以養(yǎng)陰清熱祛濕為法，方投以甘露飲加香附、郁金、丹參、葛根、威靈仙、雞血藤、玄參、鬼箭羽。甘露飲滋真陰，退濕熱，真水既行，濕邪自去。有學者［27］認為T2DM與腎膀胱經(jīng)熱毒有關(guān)，用中藥茵陳利濕清熱排毒，用治T2DM患者療效顯著。加入香附、郁金，行氣開郁，助氣機調(diào)達?；檬┙衲堤且幮ⅰ⒌?、葛根以專藥治專病，其中玄參咸寒，功善滋陰降火、清火解毒，葛根伍丹參，升陽養(yǎng)陰化瘀，可降糖解疲，葛根、玄參又助滋陰生津。佐入威靈仙、雞血藤、鬼箭羽通瘀活絡(luò)，祛瘀生新，濕熱久羈，難免灼陰生瘀，以此活血化瘀、推陳出新，可防瘀濁停滯脈絡(luò)致生變證。鬼箭羽除有活血化瘀的功效外，尚可解陰分之燥熱，現(xiàn)代藥理［28］研究其可改善血液循環(huán)，增強機體代謝，增加胰島素的分泌，從而降低血糖。

4 小結(jié)

甘露飲養(yǎng)陰為主，清熱祛濕為輔，主次分明，潤如甘露。諸見證為胃腎陰虛，中焦?jié)駸嵴?，本方不失為一良方之選，亦可作為陰虛濕熱證之基礎(chǔ)方隨證加減。臨床運用上，可從養(yǎng)陰、清熱、祛濕三方面加減化裁，廣泛運用于五官科、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、風濕免疫、血液系統(tǒng)疾病中辨證屬陰虛濕熱者，療效確切，形象詮釋了“異病同治”。故在臨床上應充分把握疾病的本質(zhì)病機，靈活論治，方能收獲良效，正是法隨證出，方從法立，謹守病機，萬變有宗，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的靈活性與精準性。

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（收稿日期：2022-07-02 編輯：陶希睿）