高艷霞教授治療膜性腎病高凝狀態(tài)經(jīng)驗(yàn)探析

武文玉 郝麗中 高艷霞

【摘 要】

膜性腎病高凝狀態(tài)在臨床主要采用抗凝及溶栓治療，但長期服用會有出血及肝、腎功能損害等風(fēng)險，需要定期監(jiān)測相關(guān)凝血指標(biāo)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療具有雙向調(diào)節(jié)的作用，活血不傷血，止血不留瘀，大大降低抗凝治療過程中出血的傾向，還能預(yù)防長期服用激素帶來的副作用，提高臨床療效。文章總結(jié)了高艷霞教授治療膜性腎病高凝狀態(tài)的臨證經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為該病多因“濕熱”“氣虛”“陰虛”“陽虛”致瘀，臨床上將辨證與辨病論治相結(jié)合，采用益氣、清熱、滋陰、溫陽并加以活血化瘀的方法，治療膜性腎病高凝狀態(tài)，取得良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】

膜性腎病；高凝狀態(tài)；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；高艷霞

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0081-03

Analysis of Professor Gao Yanxias Experience in Treating Hypercoagulability of Membranous Nephropathy

WU Wenyu1 HAO Lizhong2 GAO Yanxia3△

1.Shanxi Academy of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030012，China

2.Shanxi University of Chinese Medicine，Taiyuan 030012，China；

3.Shanxi Trditional Chinese Medical Hospital，Taiyuan 030012，China

Abstract：

Membranous nephropathy hypercoagulable state is mainly treated with anticoagulation and thrombolysis in clinic， but long-term use will lead to risks such as bleeding and liver and kidney function damage. It is necessary to regularly monitor related coagulation indicators， which increases the economic and psychological burden of patients. Traditional Chinese medicine treatment has the effect of two-way regulation， promoting blood circulation without hurting blood， stopping bleeding without leaving blood stasis， greatly reducing the tendency of bleeding during anticoagulation therapy， preventing side effects caused by long-term use of hormones， and improving clinical efficacy. The article summarizes Professor Gao Yanxias clinical experience in treating hypercoagulable state of membranous nephropathy. Professor Gao believes that the disease is mostly caused by “damp heat”“Qi deficiency”“Yin deficiency” and “Yang deficiency”.Combining syndrome differentiation with disease differentiation and treatment as the guiding core， the method of nourishing qi， clearing heat， nourishing yin， warming yang， and promoting blood circulation and removing blood stasis is adopted to treat hypercoagulable state of membranous nephropathy， and good clinical efficacy has been achieved.

Keywords：

Membranous Nephropathy;Hypercoagulability;Summary of Experience;GAO Yanxia

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是由于循環(huán)中的自身抗體與足細(xì)胞足突上的靶抗原相結(jié)合，形成免疫復(fù)合物沉積在上皮下，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，誘發(fā)腎小球毛細(xì)血管壁損傷，出現(xiàn)蛋白尿，并伴有腎小球損傷的病理模式［1-2］。MN患者存在高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)會導(dǎo)致微血栓的形成，腎小球微血管循環(huán)障礙，從而加速腎小球硬化，促使原發(fā)病的惡性發(fā)展以及血栓栓塞癥的發(fā)生。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，膜性腎病發(fā)病的前3個月是血栓性事件高發(fā)期［3］，深靜脈血栓發(fā)生率2%～9%；腎靜脈血栓發(fā)生率2%～42%；肺栓塞2%～17%［4］，其中12%臨床無癥狀；其他動脈血栓性栓塞發(fā)生率約8%［5］。預(yù)防性抗凝是治療MN患者需要關(guān)注的重要問題。西醫(yī)主要采用抗凝藥物低分子肝素鈣、阿司匹林、利伐沙班、雙嘧達(dá)莫、阿魏酸哌嗪片等，但長期服用會出現(xiàn)出血及肝、腎功能損害等風(fēng)險，且服藥期間需要定期監(jiān)測相關(guān)凝血指標(biāo)。中醫(yī)藥對此的確有著其獨(dú)特優(yōu)勢。

高艷霞教授現(xiàn)任山西省中醫(yī)院腎病一科主任，全國首批老中醫(yī)藥專家孫郁芝教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30年，在長期臨床實(shí)踐過程中對膜性腎病的病因、病機(jī)、辨證論治均有一定經(jīng)驗(yàn)，并取得顯著療效，筆者有幸跟隨并侍診左右，總結(jié)高艷霞教授診治膜性腎病高凝狀態(tài)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對膜性腎病高凝狀態(tài)尚無明確記載，歷代醫(yī)家多從“血瘀”“血癖” 等論治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，“孫絡(luò)水溢則經(jīng)有留血”［6］?！堆C論》指出“癖血化水，發(fā)為水腫，血病而兼水……水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”［7］，論證了水腫與血瘀的關(guān)系?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎為水臟，主津液?！保?］腎氣不固則造成脾不斂精，失去堤防封固之力，則精微易于走失漏泄；腎氣虧虛，失于封藏，精微下泄。腎絡(luò)受敗精穢血之客，致使氣行不通，血行不暢， 日久也可變生瘀血也。瘀血既生，傷及腎絡(luò)，循環(huán)反復(fù)，加重病情。因此，本病基本病機(jī)以脾腎虧虛為本， 瘀血、濕濁等證為標(biāo)為實(shí)。

高艷霞教授從患者血液狀態(tài)的微觀角度分析，通過微觀辨證，將本病中沉積于基底膜及上皮細(xì)胞下的免疫復(fù)合物考慮為瘀毒濁邪，認(rèn)為膜性腎病高凝狀態(tài)其特點(diǎn)多為“濃、黏、凝、聚”?！澳I絡(luò)多瘀”“腎病多虛”，往往緣由氣虛（氣虛血滯而瘀）、陽虛 （陽虛寒凝而瘀）、陰虛（陰虛血熱而瘀）、濕熱（濕熱阻滯而瘀）等所致，病機(jī)復(fù)雜， 病程較長， 反復(fù)難愈［9］。高艷霞教授認(rèn)為該病早期濕遏熱外，熱動濕中，與血膠結(jié)而瘀，薛生白言：“熱得濕則愈熾，濕得熱則愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。”［10］濕熱蘊(yùn)結(jié)，傷津耗液，陰液不足，血脈涸澀，脈道通利受損，無以載血，血行澀滯而致瘀，或熱使血液熬煎，生為有形之物，礙于脈道而結(jié)瘀；中期脾腎氣虛而不足以推血，阻滯不通成瘀，或脾氣虛損，血液失于統(tǒng)攝，血不歸經(jīng)而離之，離經(jīng)之血久則成瘀；晚期陰損及陽，陰陽俱虛，陽虛寒凝，血脈凝泣致血行緩慢而留瘀。因此，瘀血貫穿此類疾病的始終。

2 辨證論治

2.1 濕熱瘀阻證 《醫(yī)方考》曰：“下焦之病，責(zé)之于濕熱?！保?1］外感濕邪或水濕內(nèi)留郁久成濁化熱，濕熱濁邪與氣血搏結(jié)阻礙血液運(yùn)行，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，日久又可灼傷陰血而致血滯成瘀。主證：頭重如裹，口干口苦，胃脘痞滿，大便粘膩不爽，小便黃，舌質(zhì)紫黯、瘀斑、舌底脈絡(luò)迂曲，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒， 活血化瘀。方藥：蒲公英、黃連、金銀花、敗醬草、黃芩、炮山甲、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參、藿香、陳皮等。

2.2 氣虛血滯證 《景岳全書》云：“凡人之氣血猶如泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”［12］又有《醫(yī)林改錯》言之：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”［13］腎病日久，氣虛無力，不能帥血以行，血乏氣載，氣血難以互為推動，使得血行不利而瘀。主證：神疲乏力，顏面下肢浮腫，腰膝酸軟，納食差，小便頻數(shù)，尿中泡沫，舌質(zhì)黯、舌體胖大，邊有齒痕、舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。治以益氣活血。方藥：黨參、黃芪、水蛭、地龍、三棱、莪術(shù)、桃仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、地黃等。

2.3 陰虛血熱證 激素為陽剛之品，長期服用致熱盛傷陰，陰液不足，脈道失于濡潤?！把軣釀t煎熬成塊”［13］，陰津不足，血脈枯涸，脈道失于濡潤，血液粘稠，血流滯緩而致瘀。或有陰虛火旺，虛火內(nèi)炙，迫血妄行，出現(xiàn)離經(jīng)之瘀血而阻遏腎絡(luò)。主證：潮熱盜汗，五心煩熱，口咽干燥，腰部酸困，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。方藥：知母、黃柏、生熟地、山萸肉、地骨皮、麥冬、赤芍、丹皮、丹參、桃仁、紅花等。

2.4 陽虛寒凝證 《讀醫(yī)隨筆》曰：“陽虛血必凝，非此無以撥其機(jī)?！保?4］另有《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸罢鏆馓?，陰寒遂甚，寒甚則凝?！保?5］陽虛生寒，內(nèi)寒則血液凝滯，寒凝血瘀而起。主證：面色黧黑，畏寒怕冷，四肢不溫，腰部困痛，納呆，大便溏瀉，小便頻數(shù)，舌質(zhì)黯，脈沉細(xì)澀。治法：溫陽化瘀。方藥：炮附子、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、熟地、山藥、黃芪、丹參、川芎、炮山甲、水蛭、當(dāng)歸、桃仁等。

3 醫(yī)案舉隅

閆某，男，57歲，山西大同人。2021年1月9日初診。主訴：間斷雙下肢浮腫伴泡沫尿10個月?；颊?0個月前出現(xiàn)雙下肢浮腫伴泡沫尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測量血壓160/100mmHg，間斷查尿常規(guī)：尿蛋白（++）或（+++），潛血（-）或（+），鏡檢紅細(xì)胞計數(shù) 8～20個/μL，24小時尿蛋白定量3.95～4.939 g/d。血生化：血白蛋白23.2～24 g/L，血肌酐74～89 μmol/L，血膽固醇9.1～11.3 mmol/L。行腎穿刺活檢術(shù)示：膜性腎病Ⅱ期。予以對癥治療，浮腫緩解，尿中泡沫持續(xù)存在。遂慕名求診。辰下：尿中多泡沫，乏力，腰困，偶頭暈，夜尿2～3次/晚，納食及睡眠尚可，大便日一行，便不干。舌暗紅，苔薄白，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)澀。辨證：氣虛血瘀證。在使用激素加免疫抑制劑基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)氣益腎，活血通絡(luò)中藥治療，方用補(bǔ)陽還五湯合桃紅四物湯加減，方藥如下：黃芪80 g，水蛭3 g，三七3 g，地龍10 g，三棱10 g，莪術(shù)20 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎 24 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，蒲公英 30 g，金銀花20 g（后下）。14劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

二診：2021年1月27日，患者小便泡沫減少，因事務(wù)繁忙，偶有眠欠安，舌苔薄黃微膩。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），隱血（+），鏡檢紅細(xì)胞7個/μL，24小時尿蛋白定量2.007 g/d。血生化：血白蛋白 29.0 g/L，血肌酐82 μmol/L，血膽固醇8.2 mmol/L。初診方改熟地黃為生地黃，黃芪減為20 g，加青風(fēng)藤15 g，酸棗仁20 g，六月雪30 g。14劑，煎服法同前。

患者門診規(guī)律隨診至2021年8月24日復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（-），隱血（+），鏡檢紅細(xì)胞3個/μL，24小時尿蛋白定量0.09 g/d。血生化：血白蛋白 42.0 g/L，血肌酐79 μmol/L，血膽固醇4.8 mmol/L。諸癥緩解，繼續(xù)門診隨診，效不更方治療半年余，病情穩(wěn)定。

按：患者中年男性，原發(fā)性膜性腎病診斷明確，臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后病情有所緩解?；颊叻A賦薄弱，久病不愈失于調(diào)攝導(dǎo)致脾腎虧虛。脾虛水谷精微失于運(yùn)化，氣血不能充養(yǎng)形體，故而出現(xiàn)腰困乏力，氣血不能上榮頭目，則偶有頭暈。腎氣不固，精微下注，故而出現(xiàn)尿中泡沫。方中重用黃芪為君，使氣旺則血得以運(yùn)行，瘀去則腎絡(luò)得以通暢。隨著腎小球?yàn)V過的增加，基底膜斷裂、增生等，敗精穢血混處腎絡(luò)，非獨(dú)草木藥物所能奏效，選用性善走竄之水蛭、地龍蟲類藥物入絡(luò)搜邪，疏通絡(luò)道，加之三棱、莪術(shù)為臣，四藥合用破血逐瘀、消癥通絡(luò)能夠追拔沉混氣血之邪。佐以三七、桃仁、川芎、當(dāng)歸辛香草木之品暢達(dá)腎絡(luò)氣機(jī)?！侗静萸笳妗酚涊d三七“能于血分化其瘀”又有“止血之神藥”之稱謂［16］，故而具有止血不留瘀，活血不傷正的特點(diǎn)。脾虛生濕，水濕內(nèi)阻，蘊(yùn)而化熱，阻遏脈絡(luò)，易致瘀血，佐以金銀花、蒲公英、六月雪以清熱解毒，導(dǎo)熱下泄，濕濁得化，熱毒得解，經(jīng)氣得通，水邪得利。綜上方藥合而用之，使得補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正。

4 結(jié)語

膜性腎病高凝狀態(tài)作為一種危險因素，不僅可以使糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性降低或抵抗。還會使原發(fā)病的惡性發(fā)展以及血栓栓塞的發(fā)生，導(dǎo)致微血栓的形成，加速腎小球微血管循環(huán)障礙，從而促使腎小球的硬化。在治療上，高艷霞教授秉承《東垣試效方》言：“醫(yī)之用藥猶將之用兵。兵有法，良將不拘于法；藥有方，良醫(yī)不拘于方，非曰盡廢其舊也?！保?7］強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，靈活施治，改善高凝狀態(tài)， 防止血栓形成，增加腎臟血流量，改善腎功能，在促進(jìn)腎臟疾病痊愈，延緩腎臟疾病的病程發(fā)展環(huán)節(jié)上取得顯著效果。

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（收稿日期：2022-07-01 編輯：杜玲玉珊）