基于“固本清源”理論治療閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)探析

吳婷婷 劉懷珍

【摘 要】

閉經(jīng)，中醫(yī)古稱“血枯”“經(jīng)水不通”等，西醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。臨床治療上，其病因病機(jī)復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)且難治愈，西醫(yī)主要以激素治療為主，長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生依賴性，而中醫(yī)藥治療相對(duì)而言，副作用小，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。文章總結(jié)了劉懷珍教授治療閉經(jīng)病的臨證經(jīng)驗(yàn)，劉懷珍教授認(rèn)為閉經(jīng)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，涉及心脾兩臟，以痰濕淤阻為標(biāo)實(shí)，主張補(bǔ)益肝腎為主，活血化瘀為輔的根本大法，根據(jù)個(gè)體化癥狀佐以健脾祛痰、養(yǎng)陰安神等方藥，臨床以當(dāng)歸地黃飲及桃紅四物湯為底方隨證加減，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】

閉經(jīng)肝腎虧虛;瘀濁;痰濕;劉懷珍

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）07-0074-04

Treatment of Amenorrhea Based on “Consolidation of Roots and Qingyuan”

WU Tingting1 LIU Huaizhen2△

1.Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China；

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of CM，Hefei 230031，China

Abstract：

Amenorrhea， traditional Chinese medicine known as “blood dry”， “water impasses” and so on， westen medicine will be divided into primary amenorrhea and secondary amenorrhea.In clinical treatment， due to its complex etiology and pathogenesis， long course of disease and difficult to cure， western medicine mainly uses hormone therapy， long-term use will produce dependence， while traditional Chinese medicine treatment， relatively speaking， side effects are small， has unique advantages.The article summarizes the experience of professor huai-zhen liu to treat amenorrhea， teacher liu thinks the amenorrhoea more than this virtual to real， based on liver and kidney deficiency， involving two dirty glove， phlegmy wet Yuzu as standard， advocated boosting kidney is given priority to， complementary for activating blood circulation of the land， according to the individual symptoms with spleen and eliminating phlegm and nourishing Yin anshen syndromes，clinical angelica rehmannia drink and peach blossom siwu decoction as the base of the increase and decrease with the syndrome， achieved good curative effect.

Keywords：

Amenorrhea;Liver and Kidney Deficiency;Phlegm Dampness and Stasis; Liu Huaizhen

劉懷珍教授為安徽省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)及科研工作30余年，師承于國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世，為第3批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，對(duì)內(nèi)科及婦科疾病有著獨(dú)到的見解和深刻的認(rèn)識(shí)。筆者有幸跟隨劉懷珍教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療閉經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 病機(jī)闡微

探及閉經(jīng)病因病機(jī)，古今醫(yī)家見解各有千秋。劉文瓊主張閉經(jīng)以腎虛為本，“腎主蟄守位，為臟腑陰陽(yáng)之本”腎氣充盛對(duì)月經(jīng)的發(fā)生起根本主導(dǎo)作用［1］；楊琴［2］主張女子以肝為先天，從肝論治，肝藏血而主疏泄，若精血虧乏于內(nèi)， 肝血貯藏不足， 不能濡養(yǎng)肝木， 疏泄異常， 胞宮血?？仗摱]；張寧君等［3］則認(rèn)為閉經(jīng)多為脾虛痰濕，治以健脾祛痰化濕?！捌楹筇鞖庋础保馐Ы?，運(yùn)化失調(diào)，水液凝聚為痰，阻于胞宮，月事不來；心主血脈，《素問·評(píng)熱病論》中認(rèn)為“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”，心氣充沛，搏動(dòng)有力，則血運(yùn)正常，月事規(guī)律而至［4］。

《醫(yī)宗必讀》中曰“善為醫(yī)者，必責(zé)根本”。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，劉懷珍教授直中病機(jī)，認(rèn)為本病辨證以肝腎虧虛為本，以痰濕瘀濁為標(biāo)，臨證多虛實(shí)夾雜。

2 治則探幽

2.1 “固本清源”源流 “固本清源”［5］源于古代哲學(xué)思想，“固本”即深根固本?！扒逶础敝笍脑搭^清理。早在《諫太宗十思疏》 中曰：“求木之長(zhǎng)者，必固其根本；欲流之遠(yuǎn)者，必浚其泉源”?！肮瘫厩逶础痹枪糯螄?guó)良策，其中心思想與中醫(yī)學(xué)的“扶正祛邪”理論不謀而合?，F(xiàn)代醫(yī)者林洪生主張以此法治療腫瘤［2］，療效甚佳；結(jié)合閉經(jīng)“多虛，多瘀，多痰濕”的病機(jī)特點(diǎn)，劉懷珍教授則認(rèn)為“固本清源”法也可用于閉經(jīng)的治療，“固本”即“培補(bǔ)肝腎”，是通過補(bǔ)益肝腎以從根本上解決問題?！扒逶础?即“祛痰化瘀”，是根據(jù)不同證型夾雜邪實(shí)分別治以活血化瘀、祛痰利濕之法，從源頭上祛除邪氣“痰、瘀”等病理因素。

2.2 “固本”貫穿始終，“清源”靈活運(yùn)用 劉懷珍教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，將閉經(jīng)分為肝腎虧虛、腎虛瘀阻及脾腎陽(yáng)虛，痰濕阻滯三種類型，療效頗豐。

2.2.1 肝腎虧虛 “肝腎同源”，肝藏血，肝中血液一則濡養(yǎng)肝木，二為經(jīng)血之源，肝中精血充盛，則太沖脈盛盈，月事來潮；腎藏精，主促進(jìn)生殖發(fā)育，腎臟是氣血生化的根本源頭。腎氣虧虛，天癸不至，太沖脈衰，血海枯竭，月事難下，肝腎乙癸同源，兩者相互資生，相互轉(zhuǎn)化，乙癸同虧則月事不來。主證：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，夜寐多夢(mèng)，白帶稀少，兩目干澀，手足心熱，舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)弱。治則：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰活血。劉懷珍教授臨床多用“固本”法，予當(dāng)歸地黃飲為主方配伍少量養(yǎng)陰柔肝活血之品，療效顯著。

2.2.2 腎虛瘀阻 腎藏精，為先天之本也。腎氣虧虛，天癸竭絕以致沖任失調(diào)而閉經(jīng)，氣虛日久無以推動(dòng)血行，累積成瘀［6］，瘀血不去，新血難生，患者多虛多瘀癥狀明顯。主證：腰膝酸軟，閉經(jīng)日久，手足發(fā)冷，畏寒，小腹刺痛，夜間加重。舌暗紅，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治則：補(bǔ)腎益精，活血化瘀，劉懷珍教授臨床多以“扶正祛邪”法聯(lián)合運(yùn)用，予以當(dāng)歸地黃飲與桃紅四物湯加減。

2.2.3 脾腎陽(yáng)虛，痰濕阻滯 《素問·上古天真論》篇提及“腎者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛乃能瀉”;《辨證錄》提及“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生……以消化飲食”;脾主運(yùn)化，依賴于腎陽(yáng)的溫煦［7］，腎陽(yáng)失溫，腎水不能上濟(jì)，聚為痰飲水濕凝于胞宮，脾運(yùn)失健、升降樞紐失司，痰濕聚生，阻于脾土，沖任脈阻隔，經(jīng)血停滯而閉經(jīng)。 患者主證：神疲倦怠、面色少華，形體肥胖，頭身困重，腰膝酸軟，平素乏力，遇寒涼食物易泄瀉，或五更瀉，肚腹冷痛，遇寒加重，小便多且色清，雙下肢易水腫，舌質(zhì)淡胖、苔白或膩，脈沉滑。治則：溫腎健脾，活血利水。劉懷珍教授臨床多以當(dāng)歸地黃飲［8］、桃紅四物湯［9］、參苓白術(shù)散加減。

3 方藥擷萃

劉懷珍教授嚴(yán)守病機(jī)，因人各異，靈活辨證論治。臨床多以當(dāng)歸地黃飲及桃紅四物湯巧妙化裁，馭繁于簡(jiǎn)，自擬調(diào)經(jīng)方治療閉經(jīng)。自擬方基本藥物組成有熟地、山茱萸、柴胡、山藥、菟絲子、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁、紅花 、甘草。本方以熟地、山茱萸為君藥，兩者同補(bǔ)肝腎、填精生血；又以杜仲、牛膝、山藥、菟絲子為臣藥，杜仲補(bǔ)腎陽(yáng)、牛膝補(bǔ)肝腎，活血通經(jīng)；菟絲子、山藥均平補(bǔ)肝脾腎三臟，佐以當(dāng)歸、川芎、柴胡、丹參、桃仁、紅花等藥物行氣活血化瘀，甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方共奏攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，重在補(bǔ)益肝腎，輔以行氣活血化瘀。

熟地黃味性微溫，經(jīng)特殊炮制后，藥性由寒轉(zhuǎn)溫，補(bǔ)益功效增強(qiáng)。山茱萸性同熟地，養(yǎng)陰柔肝，亦溫腎陽(yáng)、益腎精，乃平補(bǔ)陰陽(yáng)之品。熟地、山藥配伍既同補(bǔ)肝腎、益精血，又可防止精血瀉于脈外［8］。杜仲、牛膝同入肝、腎兩經(jīng)?！侗静萁?jīng)疏》曰：“肝藏血，腎藏精，峻補(bǔ)肝腎，則血足而精滿，諸證自瘳矣。血行則月水自通，血結(jié)自散。”菟絲子甘、溫，入腎、肝、脾經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即被稱贊為中上之品。甘味擅于滋補(bǔ)，易中和，滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)而不燥不滯不膩。山藥味性甘溫，善補(bǔ)虛羸?！侗静萁?jīng)讀》中談及：“山藥，能補(bǔ)腎填精，精足則陰強(qiáng)、目明?！眱烧吲湮檠a(bǔ)而不膩。柴胡歸肝經(jīng)，其性升散，行氣，與活血藥物配合，功效倍增。當(dāng)歸辛甘，性溫，辛能行散，溫可通絡(luò)，為婦科調(diào)經(jīng)常用藥，取其溫經(jīng)止痛、活血補(bǔ)血之功。川芎為辛溫之品，善于行散，可祛風(fēng)止痛、活血行氣，此品上行可達(dá)巔頂，下行可達(dá)血海，中開郁結(jié)，走而不守，故為“血中之氣藥”。丹參味苦，性寒，色赤入血，功善活血化瘀，作用較為和緩，活血不傷正氣，為治療瘀血阻滯，經(jīng)行不暢之要藥。《婦科明理論》中即贊曰“一味丹參散，功同四物湯”，可見丹參活血化瘀的功效較強(qiáng);桃仁紅花均歸心、肝兩經(jīng)，入血分，為血中之氣藥，可行血中瘀濁，祛瘀止痛，推陳出新之力強(qiáng)，兼能消癰，常用于治療婦科病中瘀血阻滯病證。

劉懷珍教授臨床在使用自擬調(diào)經(jīng)方時(shí)，不局限于病，四診合參，隨證治之。劉懷珍教授認(rèn)為閉經(jīng)病機(jī)不外本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜；病變多為肝腎虧虛，或夾濕邪，或夾血瘀等。治療過程中需堅(jiān)持“固本”原則補(bǔ)益肝腎，根據(jù)個(gè)體化癥狀四診合參，佐以“清源”之法治之。屬血瘀重者，予赤芍、雞血藤、三棱、莪術(shù)活血破血；小腹冷痛者，予艾葉、炮姜暖宮止痛；脾虛濕盛，形體肥胖者，予白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕；脾陽(yáng)虛泄瀉，喜熱飲者予葛根，肉桂、附片升陽(yáng)止瀉，引火歸元；屬肝郁氣滯者，予以香附、川楝子、梔子行氣解郁；肝腎虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，心神不寧致夜寐不安者，予酸棗仁、琥珀、遠(yuǎn)志、柏子仁寧心安神。病位不同，選擇用藥亦有不同。

4 病案舉隅

王某，女，17歲，2021年10月29日初診。主訴：閉經(jīng)4月余?，F(xiàn)病史：4月前患者因?qū)W習(xí)壓力大熬夜，飲食不規(guī)律，貪涼喜冷后月經(jīng)至今未至，無惡心及嘔吐，期間未予重視?；颊呓?周出現(xiàn)腰膝酸軟，持續(xù)性小腹痛，目前患者惡寒重，手足冷，腰膝酸軟，小腹陣發(fā)性刺痛，夜間加重，納差，大小便正常，夜間睡眠欠安，難以入睡，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。為求進(jìn)一步明確治療，遂即來我科門診尋求中醫(yī)藥治療。個(gè)人史：13歲初潮，月經(jīng)周期約30 d，每次行經(jīng)3～4 d，量少色淡，無血塊，無經(jīng)期腹痛，否認(rèn)性生活史。囑患者空腹查性激素六項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島素抽血檢驗(yàn)及婦產(chǎn)科彩超。性激素六項(xiàng)：雌二醇（E2）269.14 pmol/L，促卵泡生成激素（FSH） 5.01 IU/L，促黃體激素（LH） 12.38 IU/L，泌乳素（PRL） 197.08 μIU/mL，孕酮（PROG）1.46 nmol/L，睪酮（TESTO）1.04 μmol/L。甲狀腺功能：FT3 4.33 pmol/L ，F(xiàn)T4 12.22 pmol/L ，TSH 4.0585 mIU/L?？崭挂葝u素、餐后1 h、餐后2 h胰島素（胰島素釋放試驗(yàn)） 17.16 μIU/L、220.80 μIU/L、100.89 μIU/L?？崭寡恰⒉秃? h血糖（OGTT試驗(yàn)）分別為4.56 mol/L、6.9 mol/L。婦產(chǎn)科彩超回示：子宮大小形態(tài)正常，內(nèi)膜厚5 mm，其余未見明顯異常。中醫(yī)辨病為 “閉經(jīng)”，辨證為 “腎虛瘀阻證”。處方：熟地15g，山藥20g，山茱萸12g，杜仲15g，炒當(dāng)歸12g，柴胡根 12g，菟絲子15g，肉桂9g，丹參15g，川芎10g，三棱10g，莪術(shù)10g，焦山楂30g，甘草6g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。叮囑患者日常作息規(guī)律，注意保暖。

二診（2021年11月5日），患者訴前藥盡服后，月經(jīng)未至，小腹疼痛癥狀明顯緩解，手足溫，惡寒減輕，腰背部酸楚癥狀緩解。但仍有納呆，入睡困難，寐中易醒。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予原方去三棱、莪術(shù)、肉桂，加桃仁、紅花各9g，地龍6g，葛根15g，茯苓12g，茯神12g，太子參15 g，酸棗仁30g，黃芩15g。遵醫(yī)囑繼服14劑。

三診（2021年11月19日），病史同前，前藥妥服，月經(jīng)來潮，月經(jīng)量較前減少，少許血塊，色紅，無小腹疼痛，無腰膝酸軟，無惡寒，夜間睡眠較前改善，易入睡，飲食胃口好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。以二診方去山萸肉、地龍、茯神、酸棗仁，加赤芍12g，益母草15g。繼服14劑，并囑調(diào)飲食、暢情志、作息規(guī)律、勿食生冷、隨訪。后期隨訪，患者月經(jīng)周期、經(jīng)期規(guī)律，至今未在復(fù)發(fā)。

按：《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極?！被颊?7歲，此時(shí)腎氣未實(shí)，天癸始泌，沖任之氣尚未健全，加上后長(zhǎng)期熬夜作息不規(guī)律而耗傷精血，及其飲食不節(jié)致天癸至而不盛，胞宮充盈無律，月水不能按時(shí)滿溢，逐漸由月經(jīng)推后且量少發(fā)展為閉經(jīng)。追溯患者既往月經(jīng)史：經(jīng)期短暫，量少，色淡，及發(fā)病初期患者未予以重視，原先天之本腎氣虧虛，天癸不充，血海虧虛，則月經(jīng)量少，加之患者長(zhǎng)期熬夜暗耗精血，不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)腰膝酸軟；腎氣寓于陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互為根本，腎陰不足，則陽(yáng)亦不足，加之飲食貪涼，損傷脾陽(yáng)，素體陽(yáng)虛，不能溫養(yǎng)四末，則出現(xiàn)手足冷，惡寒重，治療以“固本”為主，予以熟地、山藥、山茱萸、杜仲、肉桂、菟絲子共用滋腎陰補(bǔ)腎陽(yáng)；腎氣虧不能推動(dòng)血液運(yùn)行，舊血不去，新血無處化生，脈道瘀阻于胞宮則小腹刺痛，夜間加重，虛實(shí)夾雜，配合“祛邪”理論加以當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、地龍、焦山楂行氣活血，破瘀通絡(luò)。初診瘀血積聚日久難通，加以三棱、莪術(shù)等破氣消積之品，活血化瘀功效倍增；精血暗耗，腎水虧虛不能上濟(jì)心火，水火不濟(jì)致夜間睡眠差，難以入睡或寐中易醒，隨證加以茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；患者飲食貪涼，損傷脾氣，脾氣失健，運(yùn)化失司則納差，隨證加以太子參、葛根、茯苓、焦山楂健脾益氣開胃。方中多溫陽(yáng)滋補(bǔ)之品，復(fù)診隨證加以黃芩、赤芍、益母草清熱活血調(diào)經(jīng)以防滋補(bǔ)太過，全方攻補(bǔ)兼施，化瘀而不傷正，補(bǔ)而不膩。

5 結(jié)語

劉懷珍教授認(rèn)為閉經(jīng)是一類頑固性疾病，病情易反復(fù)，治療過程漫長(zhǎng)。病機(jī)多虛實(shí)夾雜，以肝腎虧虛為本，涉及心脾，或夾瘀邪或夾痰邪，臨床辨證需揆度奇恒，司外揣內(nèi)，抓住主證，落實(shí)病位，標(biāo)本兼治。藥物治療同時(shí)囑患者保持心情愉悅，作息規(guī)律，飲食有度，以助其恢復(fù)健康。

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（收稿日期：2022-07-01 編輯：杜玲玉珊）