加速康復(fù)外科護理路徑聯(lián)合量化評估在腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者手術(shù)室護理中的效果

林娜嬌

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

膽囊炎是一類以疼痛、發(fā)熱畏寒、嘔吐惡心等為主癥的常見臨床病種。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床現(xiàn)階段常用的治療方法，且效果良好[1]。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)型手術(shù)，但亦具有侵入性操作特性，可觸發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)而具有一定安全風(fēng)險。特別是對于基礎(chǔ)病多、手術(shù)耐受力不佳的高齡患者來說，微創(chuàng)手術(shù)安全風(fēng)險、康復(fù)受阻問題不容小視[2]。故降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其快速康復(fù)值得深入探討。手術(shù)室護理路徑指為某類手術(shù)量身定制的路徑護理模式，護理從業(yè)者依路徑施護利于持續(xù)性、高質(zhì)量、護患協(xié)作良好地完成照護服務(wù)目標[3]。加速康復(fù)外科護理路徑（enhanced recovery after surgery，ERAS）指基于循證護理對圍手術(shù)期照護流程進行優(yōu)化、對照護舉措進行改良豐富，形成利于降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、推動康復(fù)進度的護理路徑方案[4]。量化評估手術(shù)室護理指于術(shù)前對各類與手術(shù)質(zhì)量、安全性相關(guān)的因素做出量化評估并對患者進行針對性、個性化施護的手術(shù)室護理模式，是提升手術(shù)室護理質(zhì)量、最大化滿足手術(shù)患者護理訴求的科學(xué)護理策略[5]。目前尚未見上述三者聯(lián)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者的研究報道，本研究嘗試將ERAS護理路徑與量化評估聯(lián)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者手術(shù)室護理中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年9 月于我院手術(shù)室行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的90 例高齡患者為觀察對象，根據(jù)護理方式不同將其劃歸為觀察組、對照組，各45 例。觀察組男24 例，女21 例；年齡平均（73.52±5.63）歲；合并1 種基礎(chǔ)病種20 例，合并2 種基礎(chǔ)病種15 例，合并3 種及以上基礎(chǔ)病種10 例。對照組男25 例，女20 例；年齡平均（73.47±5.74）歲；合并1 種基礎(chǔ)病種21 例，合并2 種基礎(chǔ)病種15 例，合并3 種及以上基礎(chǔ)病種9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡＞60 歲；確診膽囊炎；具有腹腔鏡手術(shù)指征；生命指征平穩(wěn)；意識、認知、溝通正常；知情同意本研究。排除標準：合并免疫病種；合并心、肝、腎功能不全。

1.2 方法

對照組采用手術(shù)室護理路徑施護，包括術(shù)前常規(guī)式訪視、術(shù)中及時護理配合及密切監(jiān)測、術(shù)后常規(guī)式訪視等。

觀察組于對照組基礎(chǔ)上增加ERAS 護理路徑與量化評估施護，具體如下。

1.2.1 ERAS 護理路徑護理

1.2.1.1 構(gòu)建團隊與制定策略

以手術(shù)室護士長為組長，手術(shù)室全員護士為組員，組長以講座方式面對組員進行關(guān)于ERAS、護理路徑概念、價值、方式的培訓(xùn)，組織培訓(xùn)后的組員利用培訓(xùn)所習(xí)得知識結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者手術(shù)特點，制定ERAS 護理路徑護理方案、設(shè)計路徑運行所需表單。

1.2.1.2 實施

（1）術(shù)前路徑：巡回護士于腹腔鏡膽囊切除術(shù)前1 d 對患者行訪視干預(yù)，就病情做出全面評估，就手術(shù)優(yōu)勢、安全效能、適用性做科普宣教，就患方疑慮做出解答，觀察分析患者心理狀態(tài)、負性心緒成因并給予針對性的精神情感支持與心理紓解疏導(dǎo)；術(shù)前訪視完畢后訪視護士與經(jīng)治醫(yī)師對接討論，鎖定關(guān)鍵性、特殊性術(shù)時護理配合要點，返回手術(shù)室后檢查維護儀器設(shè)備性能，術(shù)前6、2 h 分別以短信方式就禁食禁飲事宜做出提醒，督導(dǎo)完成葡萄糖溶液（規(guī)格：5%～10%，500 ml）補充任務(wù)。（2）術(shù)中路徑：就所需器械行常規(guī)式消毒，患者入室后確認手術(shù)室路徑表單、病歷等，指導(dǎo)、協(xié)助患者保持合理手術(shù)體位，開放靜脈通路、完善麻醉配合護理事宜、消毒鋪巾工序、氣腹壓力值調(diào)整事宜，器械護士在及時到位、穩(wěn)妥嫻熟提供用物傳遞的同時密切關(guān)注術(shù)野清晰度情況，有模糊問題時即刻行擦拭鏡頭，助力術(shù)者放出電灼煙霧，巡回護士以復(fù)合保溫法行術(shù)時低體溫預(yù)防干預(yù)，做好標本處置送檢事宜，術(shù)畢協(xié)助麻醉醫(yī)師護送患者至復(fù)蘇室，完善手術(shù)器械數(shù)量清點事宜。（3）術(shù)后路徑：復(fù)蘇后安全護送患者返回病區(qū)，完善手術(shù)室-病區(qū)護理交接事宜，指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛、活動、飲食、管路等自護事宜，術(shù)后1 d 行手術(shù)室回訪，查看康復(fù)進度并記錄回訪信息于路徑表單，術(shù)后1 周與病區(qū)護士行聯(lián)合健康管理宣教，如忌食高脂高膽固醇食材、遵醫(yī)囑完成利膽藥物服用、起居規(guī)律、勞逸結(jié)合、調(diào)理心境，有黃疸、腹痛及消化不良癥狀時及時返院就診。

1.2.2 量化評估

1.2.2.1 術(shù)前量化評估

以科室自制的專用量化評估表對高齡膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者施行評估。評估事項涉及年齡、個體狀況、壓力性損傷評分、疼痛評分、并存病種、麻醉方式、手術(shù)時長、情緒、認知等，各項評分按風(fēng)險高低分別賦3、2、1 分，依評估分值預(yù)測護理對象手術(shù)風(fēng)險等級，未達9 分為低風(fēng)險，9～12 分為中風(fēng)險，超12 分為高風(fēng)險，按風(fēng)險等級行護理配比，低、中、高風(fēng)險者配比分別為1∶1、1∶2、1∶3。

1.2.2.2 基于量化評估開展手術(shù)室護理

（1）心理護理：情緒風(fēng)險、認知風(fēng)險在2 分以上患者，術(shù)前訪視強化認知宣教，以扭轉(zhuǎn)認知誤區(qū)，減輕不安焦慮心緒，進入手術(shù)室后給其環(huán)境、人員適應(yīng)時間，通過撫觸、微笑、眼神激勵等消解其恐懼之感。（2）術(shù)前準備：注意行專項問詢、避開女性月經(jīng)期；完善術(shù)前準備事宜質(zhì)量標準的告知與檢查，確認指甲長度合宜、未攜帶金屬物品、術(shù)前禁食禁飲時間達標、葡萄糖液補充量達標；術(shù)前30 min 完善手術(shù)室室溫預(yù)管理事宜。（3）體位護理：依腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)時體位要求擺放體位后問詢患者舒適度感受，可適當(dāng)調(diào)節(jié)體位，盡可能滿足患者體位舒適訴求，依術(shù)前壓力風(fēng)險評估結(jié)果以軟墊墊于壓力性損傷高發(fā)部位。（4）術(shù)中配合：以快速、精準、及時適時準則行器械傳遞；以術(shù)前評估生命指征風(fēng)險項目為準開展系統(tǒng)化與重點突出式生命指征監(jiān)測，及早完成異狀捕捉、匯報、預(yù)見性處置。（5）復(fù)蘇期護理：以躁動、復(fù)蘇延遲風(fēng)險項目為準，重點關(guān)注、遵囑處置、做好保護。（6）轉(zhuǎn)運護理：依轉(zhuǎn)運風(fēng)險項目為準做好轉(zhuǎn)運期保溫、約束、管路、意外事件等護理。

1.3 觀察指標

對兩組的生理應(yīng)激指標、心理應(yīng)激指標、并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)進度測評指標進行比較。（1）生理應(yīng)激指標：于入護理前、后測量心率、舒張壓、收縮壓。（2）心理應(yīng)激指標：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS；＞50 分為焦慮，總分越高，焦慮的程度越強）、抑郁自評量表（selfrating depressive scale，SDS；＞53 分為抑郁，總分越高，抑郁的程度越強）作為測評工具，分值越高提示心理應(yīng)激越高。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括發(fā)熱、壓力性損傷、切口感染、皮下氣腫、膽漏、臟器電灼傷、阻塞性黃疸及內(nèi)臟損傷等。（4）康復(fù)進度測評指標：康復(fù)進度測評指標包括下床活動時間、排氣時間、正常飲食恢復(fù)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料用±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生理應(yīng)激指標

護理后，兩組心率、收縮壓、舒張壓均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的生理應(yīng)激指標比較（±s）

表1 兩組的生理應(yīng)激指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率（次/min）護理前 護理后觀察組 45 89.82±1.71 68.78±2.22a對照組 45 89.47±1.53 77.18±1.54a t 1.039 -20.818 P 0.302 ＜0.05組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg）護理前 護理后觀察組 45 145.89±1.72 122.60±1.68a對照組 45 145.71±1.80 139.44±2.87a t 0.478 -33.933 P 0.634 ＜0.05組別 例數(shù) 舒張壓（mmHg）護理前 護理后觀察組 45 96.67±1.22 76.93±1.47a對照組 45 96.62±1.23 88.58±2.97a t 0.172 -23.577 P 0.864 ＜0.05

2.2 心理應(yīng)激指標

護理后，兩組SAS、SDS 評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的SAS、SDS 評分比較（±s）

表2 兩組的SAS、SDS 評分比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05；SAS 為焦慮自評量表，SDS 為抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS 評分 SDS 評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 45 53.22±1.38 46.40±1.51a 53.07±1.30 46.13±1.56a對照組 45 53.16±1.46 52.44±1.16a 53.07±1.50 52.38±1.25a t 0.223 -21.269 0.000 -20.958 P 0.824 ＜0.05 1.000 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 康復(fù)進度測評指標

觀察組下床活動時間、排氣時間、正常飲食恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組的康復(fù)進度測評指標比較（±s）

表4 兩組的康復(fù)進度測評指標比較（±s）

住院時間（d）觀察組 45 35.53±1.65 32.24±1.40 3.28±0.53 4.29±0.59對照組 45 55.96±1.30 42.13±1.34 4.00±0.67 5.16±0.56 t-65.393 -34.203 -5.653 -7.142 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 下床時間（h）排氣時間（h）正常飲食恢復(fù)時間（d）

3 討論

膽囊炎為常見型膽道疾病，病情的惡化進展會帶給患者心身雙重壓力。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽囊類患者易接受的治療方式，但高齡患者仍易因機體固有原因而在治療中出現(xiàn)高度應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)進度較慢、并發(fā)癥風(fēng)險較高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組心率、血壓和SAS、SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS 護理路徑將ERAS 理念與手術(shù)室流程護理緊密融合，制定了適用于膽囊炎腹腔鏡手術(shù)高齡患者快速康復(fù)訴求的手術(shù)室護理路徑。護理人員依路徑全面、規(guī)范施護。術(shù)前，強化心理疏導(dǎo)與認知管理[6]，扭轉(zhuǎn)膽囊炎腹腔鏡手術(shù)高齡患者認知誤區(qū)，降低其擔(dān)憂、不安心理[7]，提醒督導(dǎo)完善術(shù)前快速康復(fù)護理事宜，為安全快速康復(fù)通道運行奠定堅實基礎(chǔ)；術(shù)時，嫻熟配合、安全監(jiān)測、前瞻處置，阻斷術(shù)時應(yīng)激風(fēng)險因素起效通道；術(shù)后，安全轉(zhuǎn)運、妥善交接、專業(yè)化囑托指導(dǎo)、聯(lián)合式強力回訪、延續(xù)宣教等護理活動，實現(xiàn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理的長尾效應(yīng)。量化評估實施中，于術(shù)前對膽囊炎腹腔鏡手術(shù)高齡患者施加系統(tǒng)、全面的量化評估，預(yù)測圍手術(shù)期風(fēng)險項目，按需足量配置護理資源，對各類可能引發(fā)、加劇膽囊炎腹腔鏡手術(shù)高齡患者心身應(yīng)激反應(yīng)的因素做出全程化、精準化管控[8-9]。故ERAS 護理路徑與量化評估的聯(lián)用干預(yù)模式，實現(xiàn)了較好的身心應(yīng)激反應(yīng)控制成效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，下床活動時間、排氣時間、正常飲食恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能在于，ERAS 護理路徑護理依ERAS 理念、膽囊炎腹腔鏡手術(shù)高齡患者康復(fù)特點等量身定制術(shù)前、術(shù)時、術(shù)后手術(shù)室護理，流程、護理內(nèi)容量身定制，確保圍手術(shù)期護理事宜全面落實，通過縮短禁食禁水時間降低術(shù)時脫水風(fēng)險，加快術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，以術(shù)前適量補充葡萄糖液補充術(shù)時能量消耗的同時，促進術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，術(shù)后早期安排進食、咀嚼口香糖等活動，可形成強效胃腸蠕動刺激作用，增進營養(yǎng)攝取吸收效能，提高并發(fā)癥防控所需的體能支持與營養(yǎng)支持，加速術(shù)后康復(fù)[10]。術(shù)前訪視護士與經(jīng)治醫(yī)師行對接討論，前瞻性防控膽漏、阻塞性黃疸并發(fā)癥，提高術(shù)時嫻熟、精準配合效能，確保術(shù)野清晰度，避免操作失誤、延遲所致電灼刀損傷事件引發(fā)的胃腸道功能擾亂效應(yīng)[11]。主動行復(fù)合保溫舉措可減少術(shù)中低體溫所致出血量增多、麻醉復(fù)蘇延遲等不良事件發(fā)生，利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)后及時回訪可穩(wěn)定患者心態(tài)，促進患者早期活動、安全飲食，增進術(shù)后體能，快速康復(fù)[12]。量化評估依術(shù)前專項量化評估結(jié)果按風(fēng)險等級的不同配比手術(shù)室護理人力，利于手術(shù)風(fēng)險的降低[13]。巡回護士、器械護士依評估結(jié)果鎖定各類各級風(fēng)險項目，前瞻化施控、各司其職且高效協(xié)作，將術(shù)時操作配合失誤、術(shù)后風(fēng)險管控失誤降至最低，起到較好的并發(fā)癥控制、加快術(shù)后康復(fù)的作用[14-15]。

綜上所述，將ERAS 護理路徑與量化評估聯(lián)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者手術(shù)室護理中，可降低身心應(yīng)激程度與并發(fā)癥發(fā)生率，促進康復(fù)。